护士在初级保健中代替医生

本综述的目的是什么

本Cochrane综述的目的是要找出当初级保健服务由护士而不是医生提供时会发生什么。我们收集并分析了所有能回答该问题的研究,然后在这篇综述中纳入了18项研究。

本综述的主要信息是什么?

由护士而不是医生提供初级保健服务可能会产生类似或更好的患者健康程度和更高的患者满意度。护士可能有更长的时间与患者进行咨询。使用护士代替医生对处方和测试的数量几乎没有任何影响。然而,对提供给患者的信息量、遵循指南的程度以及医疗成本的影响是不确定的。

本综述研究了哪些内容?

在大多数国家,人口老龄化程度加重,越来越多的人患有慢性病。这意味着初级卫生保健工作者需要提供的服务正在发生变化。与此同时,许多国家缺乏医生和其他医疗工作者,或者人们难以支付医疗服务费用。各国希望以通过增加护士的数量而不是医生的数量来使用更少的成本提供同样质量的医疗服务。

在本项综述中,我们检索了将护士与医生在提供初级护理服务方面进行比较的研究。我们观察这是否对患者的健康、满意度和服务使用有任何影响。我们还研究了这是否会对服务的交付方式和成本产生影响。

本综述主要的结果是什么?

我们在这次综述中共纳入了18项研究,主要来自高收入国家。在一些研究中,护士负责所有来诊所的患者或所有需要紧急咨询的患者。在一些研究中,护士负责特定的慢性病患者,或负责向特定群体的患者提供保健教育或预防服务。纳入的研究比较了这些护士和执行同样任务的医生。

我们的综述显示,与医生主导的护理相比,护士主导的初级护理可能会使得某些患者群体的死亡人数略有减少。然而,结果各不相同,护士主导的初级护理可能对死亡人数几乎或根本没有影响。此外,患者在健康状况方面可能有类似或更好的结果,如心脏病、糖尿病、风湿病和高血压。患者可能对他们的护理稍感满意,在护士的治疗下,他们的生活质量可能稍好一些。

这项研究还表明,与医生相比,护士的诊疗时间可能更长一些,他们的患者也更有可能保持随访。研究发现,在处方数量上几乎没有差别,在要求进行的检测和调查数量上也几乎没有差别,在患者使用其他服务方面也可能没有差别。由护士主导的初级护理对给患者的建议和信息的数量以及是否遵循指导方针的影响是不确定的,因为这些发现的质量非常低。

我们的研究表明,通过增加护士的数量而不是医生来提供初级护理对护理成本的影响是不确定的。我们认为这个发现的质量非常低。

本综述的时效性如何?

我们检索了截至2017年3月发表的研究。

结论: 

本综述表明,对于一些持续的和紧急的身体疾病和慢性疾病,训练有素的护士(例如执业护士、实践护士和注册护士),与初级保健医生相比,可能提供同等或甚至更好的护理质量,并且可能为患者实现平等或更好的健康结果。与初级保健医生相比,护士可能获得更高的患者满意度。此外,与医生相比,当护士提供护理时,会诊时间可能会更长,而护士复诊的频率可能会略高。其他的结果可能是相同的。护士主导的护理对护理过程和护理成本的影响是不确定的,而且当护士代替医生时,我们也无法确定什么样的护理教育水平会带来最好的结果。

阅读摘要全文
背景: 

目前和未来存在的问题,如老龄化、慢性疾病和多重病症患病率的增加、对健康生活方式和预防的强调增加、社区提供的护理取代医院的护理等,这些都鼓励世界各国发展初级护理的新模式。由于许多工作不一定需要医生的知识和技能,因此越来越多的人对使用护士来扩大初级保健工作人员的能力感兴趣。用护士代替医生是提高获得、效率和护理质量的一种策略。本综述是对2005年发表综述的首次更新。

目的: 

我们的目的是调查护士在初级护理中代替医生对以下方面产生的影响:

患者结果;

护理流程;

使用情况,包括数量和费用。

检索策略: 

我们检索了Cochrane临床对照试验注册库(CENTRAL)、部分的Cochrane图书馆(www.cochranelibrary.com)、和MEDLINE、Embase、Ovid,以及护理和联合卫生文献累积索引(CINAHL)和EbscoHost(检索日期2015年1月20日)。我们检索了灰色文献报告数据库(Grey Literature Report)和OpenGrey中的灰色文献(2017年2月21日),我们还检索了国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)和ClinicalTrials.gov试验注册库(2017年2月21日)。我们对相关研究引用的参考文献进行了检索(2015年1月27日),并且检查了所有纳入文献的参考文献列表。我们在2017年3月为CENTRAL、MEDLINE和CINAHL的检索重新修订了策略,出版年份限制在2015年到2017年之间。我们还在“待分类研究”中增加了一个试验。

纳入标准: 

我们纳入了评估护士代替医生产生的结果的随机试验。这项综述仅限于初级卫生保健服务,这些服务为所有类型的健康问题患者(不包括精神健康问题)提供初次接触和持续护理。评估护士补充初级保健医生工作的研究被排除在外。

资料的收集与分析: 

两位作者独立提取数据资料并对纳入研究进行偏倚风险评估。 在可行的情况下,我们合并研究结果并确定了效果的总体估计值。我们通过完成一个结构化的合并来评估其他结果。

主要结果: 

针对这次综述,我们纳入了18项评估护士代替医生产生的结果的随机试验。一项研究是在中等收入国家进行的,其他所有试验都是在高收入国家进行的。护理水平经常是不清楚的或在研究之间甚至在研究中发生了变化。这些研究关注的是第一次接触照护(包括紧急照护)、对身体不适的持续照护以及对特定慢性病(如糖尿病)患者的随访照护。在许多研究中,护士可以得到医生的额外支持或建议。关于护士代替医生在预防性服务和初级保健健康教育的研究较少。

研究结果表明,护士提供的护理与医生提供的护理相比,可能对广泛的患者状况产生类似或更好的健康结果(低或中等质量证据):

·与医生主导的护理相比,护士主导的初级护理可能会使得某些患者群体的死亡人数略有减少。然而,结果各不相同,护士主导的初级护理可能对死亡人数几乎或根本没有影响(低质量证据)。

·在护士主导的初级保健中,血压结果可能略有改善。其他临床或健康状况的结果可能类似(中等质量证据)。

·在护士主导的初级护理中,患者的满意度可能略高一些(中等质量证据)。生活质量可能略高(低质量证据)。

我们不确定护士主导的护理对护理过程的影响,因为这种证据的质量被评估为非常低。

护士主导的护理对护理利用的影响是混合的,取决于结果的类型。在护士主导的初级护理中,会诊时间可能更长(中等质量证据),而护士的回访次数略高于医生(高质量证据)。我们发现,护士和医生在处方数量和事故与急诊单位的出勤率上几乎没有差别(高质量证据)。在护士和医生之间的检测和调查、医院转诊和住院次数上可能几乎没有差别(低质量证据)。

我们不确定护士主导的护理对护理花费的影响,因为这种证据的质量被评估为非常低。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2018年12月20日

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