抗凝药物治疗急性缺血性卒中

全世界每年都有上百万人发生卒中。大部分是血栓栓塞脑血管所致。一旦缺乏血液供应,大脑可能迅速发生永久性损伤。卒中可导致肢体无力、言语困难或视觉障碍。虽然卒中有时足以致命,但更多的情况是造成患者残障或生活依赖。由于卒中常见且危害巨大,因此研究人员正在寻找卒中后尽快去除血栓的办法。其中方法之一是用稀释血液的药物,也叫做抗凝药物。一旦抗凝剂治疗有效,就能尽量避免卒中导致的不良结局。抗凝剂的主要问题是可能会引起出血,有时这种出血相当严重。本系统综述的目的是确定卒中患者早期给予抗凝治疗能否改善预后以及是否会发生出血。纳入的24个随机对照试验(n=23,748)表明,抗凝剂不但无法降低残障率,反而会增加出血风险。抗凝治疗能减少下肢或肺部血栓,但这些疗效却伴随着出血风险的增加。本文无足够证据证明血栓性卒中患者早期接受抗凝剂治疗利大于弊。尚需更多研究来甄别哪些患者既能从抗凝治疗获益,又不易发生出血并发症。

结论: 

本系统综述从上一次更新至今没有新的相关研究发表所以未提供额外信息而改变结论。对于急性缺血性卒中的患者,立即给予抗凝治疗,其近期或远期效果未必是利大于弊的。抗凝治疗可降低再次卒中、深静脉血栓及肺栓塞的发生率,但也会增加出血风险。数据不支持常规使用任何现有的抗凝药物来治疗急性缺血性卒中。

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背景: 

大部分缺血性卒中由脑动脉血栓栓塞引起。若患者的出血风险较低,则可采用抗凝剂来预防血栓形成以改善预后。1995年首次发表了该Cochrane系统综述,2004、2008年曾进行了两次更新,本文为第三次更新。

目的: 

评价疑似或确诊的急性缺血性卒中患者早期(中风发作后14日内)使用抗凝治疗的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中小组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register)(截至2014年6月)和Cochrane对照试验中心注册库(the Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL),Cochrane系统综述数据库(the Cochrane Database of Systematic Reviews,CDSR),DARE数据库(the Database of Reviews of Effects),Cochrane图书馆的卫生技术评估数据库(the Health Technology Assessment Database,HTA)(截至Cochrane Library2014年6期),MEDLINE(2008年至2014年6月)中的相关临床试验。另外,我们检索了正在进行的试验注册库以及相关论文的参考文献列表。之前版本的综述,我们检索了抗血栓治疗试验(ATT)协作组的注册库(the register of the Antithrombotic Trialists',ATT) Collaboration),咨询了MedStrategy (1995)并联系了相关药物公司。

纳入标准: 

纳入评价急性缺血性中风疑似或确诊患者早期(中风发作两周内)抗凝治疗的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两名评价者根据纳入标准独立筛选临床试验、评价文献质量并提取数据。

主要结果: 

共纳入24个临床试验(n=23,748)。各个试验的质量差异较大。受试的抗凝药物包括标准未分级肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝药及凝血酶抑制剂。超过90%的证据关于开始48小时内进行抗凝治疗的效果。其中11个临床试验(n=22,776)未发现证据支持早期抗凝治疗降低随访期末的全因死亡率(比值比(Odd ratio, OR)=1.05; 95%可信区间(95%CI)=0.98 - 1.12)。八项临床试验(n=22,125)也发现,无证据支持抗凝药物能减少死亡或生活依赖(OR=0.99; 95%CI=0.93 - 1.04)。虽然早期的抗凝治疗能减少缺血性卒中的复发(OR=0.76; 95%CI=0.65 - 0.88),但却相应的增加了显性颅内出血的发生率(OR=2.55;95%CI=1.95 - 3.33)。研究同样发现,早期的抗凝治疗能减少肺栓塞的发生率(OR=0.60; 95%CI=0.44 - 0.81),但同时增加了颅外出血的几率(OR=2.99; 95%CI=2.24 - 3.99)。

翻译备注: 

更新译者:胡瑞学,审校:梁宁、李静。北京中医药大学循证医学中心,2017年7月29日

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