ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

วิธีการเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์หลังการตายคลอด

เรามีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของวิธีการหรือรูปแบบการดูแลที่แตกต่างกันในการปรับปรุงผลลัพธ์การตั้งครรภ์สำหรับผู้ปกครองที่มีการตายคลอดที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป การดูแลสามารถเริ่มต้นได้ก่อนตั้งครรภ์ หรือระหว่างตั้งครรภ์ การคลอดบุตร หรือการคลอด

ประเด็นคืออะไร

ทุกปี อย่างน้อย 2.6 ล้านครอบครัวประสบโศกนาฏกรรมของการตายคลอด นี่เป็นเหตุการณ์ร้ายแรงที่อาจส่งผลระยะยาวและเปลี่ยนทัศนคติของผู้ปกครองต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต สาเหตุต่างๆ มากมายสามารถนำไปสู่การตายคลอด และบางครั้งมีสาเหตุหลายประการเกิดขึ้นพร้อมกัน สาเหตุเช่นปัญหาสุขภาพในระยะยาวในมารดายังคงมีอยู่ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ผู้ปกครองจึงอาจได้รับประโยชน์จากการดูแลเป็นพิเศษก่อนตั้งครรภ์อีกครั้ง การดูแลดังกล่าวอาจมีความหลากหลายสูง โดยระบุปัจจัยเสี่ยง เงื่อนไข และข้อควรพิจารณาอื่นๆ หลายประการ การดูแลนี้สามารถอยู่ในรูปแบบของการให้คำปรึกษาหรือโครงการสนับสนุนทางสังคมเพื่อช่วยในการจัดการกับความเศร้าโศก ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า การจัดการสุขภาพของมารดาให้ดีขึ้นก่อนการปฏิสนธิเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ และช่วยเหลือพฤติกรรมเสี่ยงสูงหรือปัจจัยเสี่ยง เช่น มีน้ำหนักเกิน สูบบุหรี่ หรือดื่มแอลกอฮอล์ เมื่อตั้งครรภ์แล้ว คุณแม่สามารถจับตาดูอย่างใกล้ชิด โดยอาจต้องฝากครรภ์เพิ่มเติมหรือไปคลินิกฝากครรภ์พิเศษ อาจพิจารณาการคลอดก่อนกำหนดตามแผน

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

พ่อแม่ที่คลอดลูกที่ตายคลอดแล้วมีแนวโน้มที่จะมีการตายคลอดอีกมากกว่าพ่อแม่ที่ไม่เคยมีลูกที่ตายคลอดมาก่อน ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ผู้ปกครองมักประสบกับความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า และกังวลอย่างต่อเนื่องว่าลูกจะรอดหรือไม่ สิ่งสำคัญคือต้องสามารถทราบได้จากการศึกษาทางคลินิกคุณภาพสูงถึงวิธีการที่จะเป็นประโยชน์ในการป้องกันการตายคลอดจากการคลอดบุตรอีกครั้ง และในการปรับปรุงสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของพ่อแม่และครอบครัวเหล่านี้

เราพบหลักฐานอะไร

เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เผยแพร่จนถึงเดือนมิถุนายน 2018 เรารวบรวม 10 การศึกษา ที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำถึงปานกลาง ทั้งหมดยกเว้นการศึกษาเดียวมาจากประเทศที่มีรายได้สูง ส่วนใหญ่อยู่ในพื้นที่ที่พัฒนาแล้วของยุโรป สตรีในการศึกษาวิจัยกำลังตั้งครรภ์หรือกำลังพยายามตั้งครรภ์หลังจากแท้งบุตร ทารกตายคลอด หรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน วิธีการรวมถึงยาสองประเภท (แอสไพรินขนาดต่ำและเฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ) ที่ลดการแข็งตัวของเลือดและอาจช่วยให้รกทำงานได้ (6 การทดลอง) การฉีดเซลล์เม็ดเลือดก่อนตั้งครรภ์ (third-party leukocyte immunisation) เพื่อช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดารับมือกับการตั้งครรภ์ (หนึ่งการทดลอง) แอนติบอดีชนิดพิเศษ (intravenous immunoglobulin) ที่ฉีดเข้าเส้นเลือดเพื่อปรับปรุงการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของหญิงตั้งครรภ์ (2 การทดลอง) และการฉีดยา (progestogen) ) ที่ทำหน้าที่เหมือนฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (หนึ่งการทดลอง) เราประเมินข้อมูลจากสตรี 222 คนที่เคยมีลูกตายคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป

เราไม่สามารถบอกได้ว่าวิธีการใด ๆ เหล่านี้ลดโอกาสการมีการตายคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหรือไม่ หรือวิธีการจะลดโอกาสที่ทารกจะตายหรือมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงในเดือนแรกของชีวิตหรือไม่ เพราะการศึกษาไม่มากพอที่เราจะเชื่อมั่นในผลการวิจัย ผู้วิจัยตัดสินว่าคุณภาพของหลักฐานในปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก 2 วิธีการ (low-dose aspirin and third-party leukocyte immunisation) ดูเหมือนจะเพิ่มน้ำหนักแรกเกิดของทารก แต่การค้นพบนี้ไม่น่าเชื่อถือเนื่องจากมีทารกจำนวนน้อย

การศึกษาที่รวบรวมมานี้ให้ข้อมูลเพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับผลลัพธ์ทางจิตวิทยาของผู้ปกครองหรือผลลัพธ์ระยะยาวของเด็กและครอบครัว

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

มีหลักฐานไม่เพียงพอจากการศึกษาที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ที่จะทราบว่าวิธีการใดเป็นประโยชน์ในการป้องกันการตายคลอดที่ตามมา และปรับปรุงสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของพ่อแม่และครอบครัวในการตั้งครรภ์หลังจากการคลอดบุตร จำเป็นต้องมีการศึกษาที่ตรงเป้าหมายมากขึ้น ซึ่งรวมถึงสตรี/ผู้ปกครองจำนวนมากที่เคยมีประสบการณ์การตายคลอด เราต้องการการศึกษาอย่างเร่งด่วนเพื่อทดสอบว่าการสนับสนุนทางจิตใจรูปแบบใดมีประโยชน์มากที่สุดในการลดความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าสำหรับผู้ปกครองเหล่านี้ การศึกษาใดๆ ที่ดำเนินการในอนาคตควรวัดต้นทุนทางการเงินของวิธีการ และผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระยะยาวของครอบครัวและเด็ก

บทนำ

การตายคลอดส่งผลกระทบอย่างน้อย 2.6 ล้านครอบครัวทั่วโลกทุกปี และมีผลต่อเนื่องสำหรับผู้ปกครองและการบริการด้านสุขภาพ ผู้ปกครองที่ตั้งครรภ์ภายหลังการตายคลอดต้องเผชิญกับความเสี่ยงของการตายคลอดซ้ำ ควบคู่ไปกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่นๆ และความท้าทายทางจิตสังคม ผู้ปกครองเหล่านี้อาจได้รับประโยชน์จากวิธีการที่หลากหลายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพด้านสุขภาพทางการแพทย์ในระยะสั้นและระยะยาวและความเป็นอยู่ที่ดีทางจิตสังคม

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของวิธีการหรือรูปแบบการดูแลที่แตกต่างกัน ก่อนและหลังการตั้งครรภ์ภายหลังการตายคลอดต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพของมารดา ทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และครอบครัว และการใช้บริการสุขภาพ

วิธีการสืบค้น

เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (6 มิถุนายน 2018) พร้อมกับ ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (18 มิถุนายน 2018)

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการทดลองที่มีกลุ่มควบคุมแบบสุ่ม (RCT) และการทดลองควบคุมแบบกึ่งสุ่ม (qRCTs) การทดลองที่ใช้การออกแบบแบบสุ่มของคลัสเตอร์มีสิทธิ์รวม แต่เราไม่พบรายงานดังกล่าว เรารวมการทดลองที่ตีพิมพ์เป็นบทคัดย่อเท่านั้น ถ้าให้ข้อมูลที่เพียงพอเพื่อให้ประเมินความเหมาะสมของการทดลองและความเสี่ยงของอคติ เราไม่รวมการทดลองแบบ cross-over

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินการทดลองอย่างอิสระสำหรับคุณสมบัติและดำเนินการคัดลอกข้อมูล และการประเมิน 'ความเสี่ยงของอคติ' เราคัดลอกข้อมูลจากรายงานที่ตีพิมพ์หรือแหล่งข้อมูลโดยตรงจากผู้ทดลอง เราตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องและแก้ไขความคลาดเคลื่อนโดยการสนทนาหรือการติดต่อกับผู้ทดลองหรือทั้งสองอย่าง เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของ GRADE

ผลการวิจัย

เรารวม 9 RCTs และ 1 qRCT และตัดสินว่ามีความเสี่ยงที่จะมีอคติต่ำถึงปานกลาง การทดลองดำเนินการระหว่างปี 1964 ถึง 2015 และส่วนใหญ่เกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้สูงในยุโรป การทดลองทั้งหมดประเมินวิธีการทางการแพทย์ ไม่มีการทดลองใดที่ประเมินวิธีการทางจิตสังคมหรือรวมการดูแลด้านจิตสังคม การทดลองประเมินการใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (แอสไพรินขนาดต่ำ (LDA) หรือ low-molecular-weight (LMWH) หรือทั้งสองอย่าง) third-party leukocyte immunisation, intravenous immunoglobulin และ progestogen. ผู้เข้าร่วมการทดลองคือสตรีที่ตั้งครรภ์หรือกำลังพยายามตั้งครรภ์หลังจากสูญเสียการตั้งครรภ์ ทารกในครรภ์เสียชีวิต หรือผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน

เราคัดลอกข้อมูลของสตรี 222 คนที่เคยมีการตายคลอดที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไปจากชุดข้อมูลการทดลองที่กว้างขึ้น และรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การประเมิน GRADE ของเราเกี่ยวกับคุณภาพของหลักฐานมีตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงต่ำ อันเนื่องมาจากการประมาณการผลที่ไม่แม่นยำอย่างร้ายแรงอันเป็นผลมาจากกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก จำนวนเหตุการณ์ต่ำ และช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง (CI) ที่ข้ามเส้นที่ไม่มีผล การวิเคราะห์ส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่ได้มีอำนาจเพียงพอในการตรวจหาความแตกต่างในผลลัพธ์ที่ประเมิน ผลลัพธ์ที่นำเสนอจึงมีความไม่เชื่อมั่นอย่างมาก

การเปรียบเทียบหลัก

LMWH เทียบกับไม่มีการรักษา/การดูแลตามมาตรฐาน (3 RCTs สตรี 123 คน ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์)

ไม่เชื่อมั่นว่า LMWH ลดความเสี่ยงของการตายคลอดหรือไม่ (risk ratio (RR) 2.58, 95% CI 0.40 ถึง 16.62; 3 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 122 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ), ผลการคลอดปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ (RR 0.81, 95% CI 0.20 ถึง 3.32) ; 2 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 77 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ), ผลทางจิตวิทยาของมารดาที่ไม่พึงประสงค์ (RR 1.00, 95% CI 0.07 ถึง 14.90; 1 การศึกษา; ผู้เข้าร่วม 40 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การตายปริกำเนิด (RR 2.58, 95% CI 0.40 ถึง 16.62; 3 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 122 คน หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือการคลอดก่อนกำหนดใดๆ (< 37 สัปดาห์) (RR 1.01, 0.58 ถึง 1.74; 3 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 114 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดในการทดลองที่ประเมินและไม่มีข้อมูลสำหรับความสัมพันธ์ระหว่างมารดากับทารก ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนของความแตกต่างระหว่างกลุ่มในผลลัพธ์รองที่เหลือ

LDA กับยาหลอก (1 RCT สตรี 24 คน)

ไม่เชื่อมั่นว่า LDA ลดความเสี่ยงของการตายคลอดหรือไม่ (RR 0.85, 95% CI 0.06 ถึง 12.01), การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 0.29, 95% CI 0.01 ถึง 6.38), ผลปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ (RR 0.28, 95% CI 0.03 ถึง 2.34) , การตายปริกำเนิด หรือการคลอดก่อนกำหนดใดๆ (< 37 สัปดาห์) (RR 0.42 ทั้งคู่, 95% CI 0.04 ถึง 4.06 หลักฐานคุณภาพต่ำทั้งหมด) ไม่มีข้อมูลสำหรับผลทางจิตวิทยาที่ไม่พึงประสงค์ของมารดาหรือความผูกพันระหว่างมารดากับทารก LDA ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มน้ำหนักแรกเกิด (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 790.00 ก., 95% CI 295.03 ถึง 1284.97 ก.) เมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ผลลัพธ์นี้ไม่เสถียรมากเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กมาก LDA มีผลต่อผลลัพธ์รองที่เหลือหรือไม่ก็ไม่เชื่อมั่นเช่นกัน

การเปรียบเทียบอื่นๆ

LDA ดูเหมือนจะเกี่ยวข้องกับการเพิ่มของน้ำหนักแรกเกิดเมื่อเทียบกับ LDA + LMWH (MD −650.00 g, 95% CI −1210.33 ถึง −89.67 g; 1 การทดลอง; ทารก 29 คน) เช่นเดียวกับ third-party leukocyte immunisation เมื่อเทียบกับยาหลอก (MD 1195.00 ก., 95% CI 273.35 ถึง 2116.65 ก.; 1 การทดลอง, ทารก 4 คน) แต่ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่เสถียรเช่นกันเนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กมาก ผลของการบำบัดต่อผลลัพธ์ที่เหลือก็ไม่เชื่อมั่นเช่นกัน

ข้อสรุปของผู้วิจัย

มีหลักฐานไม่เพียงพอในการทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อแจ้งการปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิผลของการบำบัด เพื่อปรับปรุงการดูแลก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ในครั้งต่อไปหลังจากการตายคลอด มีความต้องการที่ชัดเจนและเร่งด่วนสำหรับการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อตอบคำถามการวิจัยนี้ การประเมินวิธีการทางการแพทย์ เช่น LDA ในบริบทเฉพาะของการป้องกันการตายคลอด (และการป้องกันการตายคลอดซ้ำ) มีความจำเป็น อย่างไรก็ตาม วิธีการที่เหมาะสมในการประเมินการรักษาดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการพิจารณา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในที่ที่อาจขาดความพร้อมทางคลินิก การออกแบบการทดลองอย่างระมัดระวังและการทำงานร่วมกันแบบหลายศูนย์เป็นสิ่งจำเป็นในการดำเนินการทดลองซึ่งมีขนาดใหญ่พอที่จะตรวจหาความแตกต่างในผลลัพธ์ที่หายากทางสถิติ เช่น การตายคลอดและการตายของทารกแรกเกิด การประเมินการบำบัดทางจิตสังคมที่เกี่ยวข้องกับความผูกพันระหว่างมารดากับทารกในครรภ์และความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าของผู้ปกครองก็มีความสำคัญเร่งด่วนเช่นกัน ในบริบทของการทดลองแบบสุ่ม การทดลองดังกล่าวอาจจัดสรรผู้ปกครองให้ได้รับการสนับสนุนในรูปแบบต่างๆ เพื่อพิจารณาว่าแบบใดมีประโยชน์มากที่สุดโดยมีค่าใช้จ่ายทางการเงินน้อยที่สุด ที่สำคัญ ความสอดคล้องในการตั้งชื่อและการรวบรวมข้อมูลในการทดลองในอนาคตทั้งหมด (แบบสุ่มและไม่สุ่ม) อาจได้รับการอำนวยความสะดวกโดยการมีชุดข้อมูลผลลัพธ์หลักสำหรับการวิจัยการตายคลอด การทดลองในอนาคตทั้งหมดควรประเมินผลลัพธ์ทางจิตสังคมในระยะสั้นและระยะยาวสำหรับผู้ปกครองและครอบครัว ควบคู่ไปกับต้นทุนทางเศรษฐกิจของการบำบัด

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 16 ตุลาคม 2021

Citation
Wojcieszek AM, Shepherd E, Middleton P, Lassi ZS, Wilson T, Murphy MM, Heazell AEP, Ellwood DA, Silver RM, Flenady V. Care prior to and during subsequent pregnancies following stillbirth for improving outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 12. Art. No.: CD012203. DOI: 10.1002/14651858.CD012203.pub2.