ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

การรักษาผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือน

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคคืออะไรและทำไมระยะเวลาของการรักษาจึงมีความสำคัญ

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM) เป็นวัณโรคชนิดรุนแรงของเยื่อหุ้มสมองและสันหลัง มีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและความพิการสูง ในขณะที่การรักษาผู้ป่วยวัณโรคปอด มีคำแนะนำที่เป็นมาตรฐานในระดับนานาชาติให้ใช้ยารักษาวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือน แต่สำหรับการรักษาวัณโรคของเยื่อหุ้มสมองมีคำแนะนำและการปฎิบัติแตกต่างกันมากทั่วโลก ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้รักษานาน 9 เดือน 12 เดือน หรืออาจนานกว่านั้นเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การรักษาเป็นเวลานานมีข้อเสียคืออาจทำให้เกิดการกินยาไม่ต่อเนื่อง ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งส่งผลให้เกิดการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้นและเชื้อดื้อยา และทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งของผู้ป่วยและระบบสุขภาพสูงขึ้น

มีหลักฐานอะไรบ้างเกี่ยวกับเรื่องนี้

การทบทวนนี้ประเมินผลของการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือนเปรียบเทียบกับการรักษาที่ใช้เวลานานกว่านั้น โดยสืบค้นหลักฐานที่มีอยู่ถึง 31 มีนาคม 2016 และมีการศึกษา 18 ฉบับ ผู้ทบทวนไม่พบการศึกษาใด ๆ ที่เปรียบเทียบการรักษาเยื่อหุ้มสมองจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือนกับการร้กษาเป็นเวลานานกว่านั้น การศึกษา 2 เรื่องจากการศึกษาที่นำเข้าทั้งหมด วิเคราะห์ผู้เข้าร่วม 2 กลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นระยะเวลา 6 เดือน และ กลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน ดังนั้น ผู้ประพันธ์รวบรวมข้อมูลจากผู้เข้าร่วม 7 กลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (ผู้เข้าร่วม 458 คน) ผู้เข้าร่วม 12 กลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (ผู้เข้าร่วม 1423 คน) และ การศึกษาที่กำลังดำเนินการ 1 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 217 คน ซึ่งวิเคราะห์แยกตามประเภทวิธีการวิจัย แม้ว่ายาที่ใช้ในการศึกษาเหล่านี้มีความแตกต่างกันแต่ส่วนใหญ่ได้รับยารักษาวัณโรคสูตรมาตรฐานสูตรแรกและได้รับการติดตามการรักษานานกว่าหนึ่งปีหลังจากสิ้นสุดการรักษา การศึกษาเหล่านี้รวมทั้งผู้ใหญ่และเด็กที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค แต่ผู้ป่วยบางคนติดเชื้อ HIV ด้วย

การกลับเป็นซ้ำพบไม่บ่อยในทั้ง 2 กลุ่ม มีผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งเกิดจากการกลับเป็นซ้ำเพียงกลุ่มละ 1 ราย การเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกของการรักษาในทั้งสองกลุ่ม ซึ่งแสดงให้เห็นว่าระยะเวลาการรักษาไม่ได้มีผลกระทบโดยตรงต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตในการศึกษาเหล่านี้ มีอัตราการตายที่สูงขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือนและที่ผลเป็นเช่นนี้อาจเกิดจากความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมการศึกษาในการศึกษาทั้งสองกลุ่ม มีผู้เข้าร่วมการรักษาบางรายขาดการรักษาและระดับความสม่ำเสมอของการกินยาก็ไม่มีการบันทึกไว้ชัดเจน

ไม่พบหลักฐานว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคสูงในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเป็นเวลาหกเดือนและการกลับเป็นซ้ำก็พบไม่บ่อยในผู้ป่วยทุกคนโดยไม่เกี่ยวกับระยะเวลาของการรักษา อาจจะมีความแตกต่างระหว่างผู้เข้าร่วมศึกษาที่รักษาเป็นเวลา 6 เดือนและผู้ที่รักษานานกว่า 6 เดือนที่ทำให้เกิดอคติ (confounding factors) ดังนั้นการวิจัยต่อไปจะสามารถยืนยันได้ว่าการรักษาด้วยระยะเวลาที่สั้นกว่ามีความปลอดภัยหรือไม่ ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี ดังนั้นข้อสรุปเหล่านี้ไม่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีได้

บทนำ

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM) เป็นวัณโรคชนิดรุนแรงที่ระบบประสาทและสมอง ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตและความพิการสูง ส่วนใหญ่แนะนำการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคด้วยยาต้านวัณโรคเป็นระยะเวลานานกว่าการรักษาวัณโรคปอดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค การรักษาเป็นเวลานานมีข้อเสียคืออาจทำให้เกิดการกินยาไม่ต่อเนื่องไม่สม่ำเสมอ ซึ่งส่งผลให้เกิดการกลับเป็นซ้ำเพิ่มขึ้นและเชื้อดื้อยา และทำให้ค่าใช้จ่ายทั้งของผู้ป่วยและระบบสุขภาพสูงขึ้น

วัตถุประสงค์

เพื่อเปรียบเทียบผลของการรักษาระยะสั้น (6 เดือน) กับการรักษาเป็นเวลานานในผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค (TBM)

วิธีการสืบค้น

ผู้ทบทวนได้ค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ถึง 31 มีนาคม 2016: โรคติดเชื้อ Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ที่ตีพิมพ์ใน Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS; INDMED; และ the South Asian Database of Controlled Clinical Trials และได้สืบค้นจาก the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) และ ClinicalTrials.gov สำหรับการทดลองที่กำลังดำเนินการอีกด้วย เราได้ทบทวนเอกสารอ้างอิงของการวิจัยที่พบและได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญในด้านนี้

เกณฑ์การคัดเลือก

รวบรวมการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT) และการศึกษาแบบไปข้างหน้า (prospective cohort studies) ของเด็กและผู้ใหญ่ที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค และรักษาด้วยยารักษาวัณโรคที่มี rifampicin เป็นเวลา 6 เดือนหรือนานกว่า 6 เดือน ผลลัพธ์หลักคือการกลับเป็นซ้ำของโรคและการศึกษาที่คัดเลือกมาจำเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพื่อดูผลการรักษาอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวน 2 คน (SJ และ HR) ประเมินวรรณกรรมที่สืบค้นได้อย่างเป็นอิสระต่อกัน โดยพิจารณาว่าถูกต้องตามเกณฑ์นำเข้ามาทบทวนหรือไม่ เก็บผลการศึกษาที่ได้และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในแต่ละการศึกษา เและติดต่อผู้ที่ทำการศึกษาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมเมื่อมีความจำเป็น ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากการศึกษาในผู้ป่วยกลุ่มเดียวโดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบโดยตรง ดังนั้นจึงรวบรวมผลการศึกษาที่พบสำหรับแต่ละกลุ่ม และนำเสนอแยกจากกันโดยใช้การวิเคราะห์แบบ complete-case analysis หากการศึกษารายงานมากกว่าหนึ่ง cohort จะถูกนำมาวิเคราะห์แยก ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยการใช้ประสบการณ์ เนื่องจากการประเมินคุณภาพโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) เป็นวิธีที่ไม่เหมาะสมสำหรับการทบทวนนี้เพราะการศึกษาทั้งหมดไม่มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่างกลุ่มที่รักษาระยะสั้นและกลุ่มที่รักษาระยะยาว

ผลการวิจัย

มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) 4 เรื่อง และการศึกษาไปข้างหน้า (prospective cohort) 13 เรือง และการศึกษาหนึ่งฉบับที่อยู่ในขั้นตอนการทำเนินงาน ที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อนำมาทบทวน รวมมีผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคทั้งหมด 2098 คน ไม่มีการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียนเทียบโดยตรงระหว่างการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนกับการรักษาที่นานกว่านั้น ดังนั้นจึงวิเคราะห์ข้อมูลของแต่ละกลุ่มเพื่อดูอัตราการกลับเป็นซ้ำแยกกันในแต่ละกลุ่ม

เรานำเข้า 20 cohorts ที่มีการรายงานในการศึกษา 18 ฉบับ หนึ่งในนั้นถูกรายงานแยกทำให้เหลือ 19 cohorts ในการวิเคราะห์หลัก ผู้ป่วยใน 7 กลุ่มที่รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนมีจำนวนของผู้ป่วย 458 คน โดยการศึกษา 3 เรื่องทำในประเทศไทย 2 เรื่องในประเทศแอฟริกาใต้ ประเทศเอกวาดอร์และปาปัวนิวกินีประเทศละ 1 เรื่องระหว่างปี 1980 และ 2009 ส่วนอีก 12 กลุ่มเป็นผู้ที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (ตั้งแต่ 8 ถึง 16 เดือน) รวมมีจำนวนผู้ป่วย 1423 คน การศึกษา 4 เรื่องทำที่ประเทศอินเดีย 3 เรื่องในประเทศไทย ส่วนประเทศจีน, แอฟริกาใต้, โรมาเนีย, ตุรกีและเวียดนาม ประเทศละ 1 เรื่องระหว่างปี 1970 และ 2011 การศึกษาที่กำลังดำเนินการแต่ยังไม่มีการตีพิมพ์ได้ดำเนินการในประเทศอินเดีย มีผู้เข้าร่วม 217 คน

สัดส่วนของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เป็นโรคระยะที่ 3 (รุนแรง) สูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (33.2% เมื่อเทียบกับ 16.9%) แต่สัดส่วนของผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยสูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (0/458 เมื่อเทียบกับ 122/1423) แม้ว่าจะมีความแตกต่างกันของสูตรยาที่ใช้รักษา แต่ส่วนใหญ่ได้รับ isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ในช่วงแรกของการรักษาเหมือนกัน (intensive phase).

ผู้วิจัยสามารถติดตามผู้ป่วยได้นานเกิน 18 เดือนหลังจากเสร็จสิ้นการรักษา 3 ใน 7 เรื่องในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนและ 5 ใน 12 เรื่องที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาเป็นเวลา 8 เดือนถึง 16 เดือน การศึกษาทั้งหมดมีโอกาสมีอคติในการประมาณอัตราการกลับเป็นซ้ำและการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มอาจมีตัวกวน

การกลับเป็นซ้ำพบไม่บ่อยในทั้ง 2 กลุ่ม (3/369 (0.8%) ในกลุ่มที่รักษานาน 6 เดือนเทียบกับ 7/915 (0.8%) ในกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือน) มีผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งเกิดจากการกลับเป็นซ้ำเพียงกลุ่มละ 1 ราย

โดยรวมสัดส่วนของผู้เข้าร่วมการศึกษาที่เสียชีวิตสูงในกลุ่มที่ได้รับการรักษานานกว่า 6 เดือน (447/1423 (31.4%) เมื่อเทียบกับ 58/458 (12.7%)) อย่างไรก็ตามการเสียชีวิตส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรกในทั้ง 2 กลุ่ม ซึ่งชี้ให้เห็นว่าความแตกต่างในอัตราการตายไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรงกับระยะเวลาของการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค แต่เกิดจากการมีตัวกวนในการวิเคราะห์ผล การรักษาหายทางคลินิกสูงขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน (408/458 (89.1%) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษานานกว่า 6 เดือน (984/1336 (73.7%)) สอดคล้องกับข้อมูลการเสียชีวิต

ผู้ที่ได้รับการรักษา 6 เดือนมีการผิดนัด (4/370 (1.1%)) เมื่อเทียบกับผู้ที่รักษานานกว่า (8/355 (2.3%)) และการกินยาได้สม่ำเสมอก็ไม่ได้รายงานไว้ชัดเจน

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การเสียชีวิตในทั้งทุกกลุ่มส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือนแรก; และการกลับเป็นซ้ำของโรคเกิดขึ้นไม่บ่อยในผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดโดยไม่เกี่ยวกับระยะเวลาของการรักษา การสรุปต่อมากกว่านี้อาจไม่เหมาะสมเพราะทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลจากการศึกษาแบบสังเกต (observational data) และมีแนวโน้มที่จะมีตัวกวน ข้อมูลเหล่านี้มาจากผู้เข้าร่วมศึกษาที่เกือบทั้งหมดไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี ทำให้ไม่สามารถนำไปใช้สรุปประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาเป็นเวลา 6 เดือนในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วยได้ การทำการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมโดยออกแบบเป็นอย่างดี หรือการศึกษาแบบสังเกตไปข้างหน้าในผู้ป่วยจำนวนมากพอเพื่อเปรียบเทียบการรักษานาน 6 เดือนกับการรักษานานกว่านั้น ร่วมกับการติดตามผู้ป่วยระยะยาวเมื่อเริ่มให้การรักษา เป็นสิ่งจำเป็นในการสรุปความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเป็นเวลา 6 เดือน

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 พ.ย 2016 ปรับปรุงการแปลวันที่ 28 พฤษภาคม 2019

Citation
Jullien S, Ryan H, Modi M, Bhatia R. Six months therapy for tuberculous meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art. No.: CD012091. DOI: 10.1002/14651858.CD012091.pub2.