ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

การประเมินปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

เรากำหนดเพื่อประเมินประสิทธิผลของการรู้ความยาวปากมดลูก, วัดด้วยอัลตราซาวนด์, สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเมื่อเทียบกับไม่ทราบความยาวปากมดลูก

เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร

ปากมดลูกเป็นส่วนล่างของมดลูกที่เชื่อมต่อกับช่องคลอด เมื่อสตรีไม่ได้ตั้งครรภ์ ปกตปากมดลูกจะยาวอย่างน้อย 3 ซม. ในระหว่างตั้งครรภ์ความยาวของปากมดลูกสั้นจะเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด ความยาวของปากมดลูกยิ่งสั้นความเสี่ยงยิ่งมากขึ้น ดังนั้นการวัดความยาวปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์สามารถช่วยในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ความยาวของปากมดลูกจะวัดโดยการสแกนด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอด หน้าท้อง หรือ ฝีเย็บ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการคลอดก่อนกำหนดคือการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการเจ็บครรภ์ มีการรักษาหลายอย่างที่ใช้เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดที่นำมาใช้เมื่อมีอาการแล้ว

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การคลอดก่อน 37 สัปดาห์เป็นสาเหตุหลักของทารกแรกเกิดที่ป่วยและพิการหรือตาย ปากมดลูกเป็นทางเปิดหรือช่องทางที่ทารกต้องผ่านก่อนที่จะคลอดผ่านช่องคลอด อัลตราซาวนด์สามารถตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในช่วงต้นของปากมดลูก เช่น การสั้นของความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนด เมื่อสามารถระบุความยาวของปากมดลูกว่าสั้น สามารถใช้การรักษาพยาบาลเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด การรักษาเหล่านี้รวมถึงการให้ฮอร์โมน progesterone แก่มารดาที่มีครรภ์เพื่อผ่อนคลายมดลูกหรือใช้ไหมเย็บที่เรียกว่า cerclage เพื่อกระชับการเปิดของปากมดลูก

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

การทบทวนนี้ประเมินว่าการรู้ความยาวปากมดลูกสามารถป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้หรือไม่ เรารวมการศึกษาประเภท randomised controlled studies 7 เรื่อง ที่มีสตรี 923 คน ที่ตั้งครรภ์ 14 ถึง 32 สัปดาห์ การศึกษา 1 ฉบับ รวบรวมมารดาที่มีครรภ์แฝดโดยไม่มีอาการของการคลอดหรือการคลอดก่อนกำหนด และดูจำนวนทารกที่เกิดก่อนครบ 36 สัปดาห์ การศึกษา 4 ฉบับ รวมสตรีตั้งครรภ์ทารกคนเดียวที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแบบคุกคาม และมี 1 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสตรีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการเจ็บครรภ์เพื่อดูความปลอดภัยของการตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด การทดลองฉบับหนึ่งรวบรวมมารดาที่ตั้งครรภเดี่ยว ที่ไม่มีอาการของการคลอดก่อนกำหนด หรือเจ็บครรภ์คลอดเพื่อดูประสิทธิภาพของการคัดกรองความยาวของปากมดลูกโดยการตรวจอัลตราซาวนด์ การศึกษาทั้งหมดใช้อัลตราซาวนด์ในช่องคลอดเพื่อประเมินความยาวปากมดลูก

สำหรับสตรีที่มีการตั้งครรภ์แฝด่และไม่ได้แสดงอาการของการคลอดบุตร เราไม่แน่ใจในผลกระทบของการรู้ความยาวปากมดลูก ว่าทารกจะเกิดก่อน 34 สัปดาห์ตั้งครรภ์ หรืออายุครรภ์ที่คลอด (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 125 คน) เพราะเราประเมิน คุณภาพของหลักฐานว่าต่ำมาก สำหรับสตรีครรภ์เดี่ยวและมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแบบคุกคาม ความรู้ของความยาวปากมดลูกของพวกเขาอาจจะทำให้นำไปสู่การตั้งครรภ์นานขึ้นประมาณ 4 วัน (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 410 คน) แต่หลักฐานเกี่ยวกับจำนวนของทารกที่เกิดก่อน 37 สัปดาห์ไม่ชัดเจน (การศึกษา 2 เรื่อง , สตรี 242 คน) สำหรับสตรีที่มีถุงนคร่ำแตก ยังไม่มีความชัดเจนว่า ความรู้ของผู้ให้บริการสุขภาพทำให้มีความแตกต่างใด ๆที่ว่าสตรีจะมีการคลอดก่อนครบกำหนด หรือในเรื่องจำนวนของการติดเชื้อ เพราะเราตัดสินคุณภาพของหลักฐานว่าต่ำมาก สำหรับสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและไม่ได้แสดงอาการของการคลอดก่อนกำหนด ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้อัลตราซาวนด์ในการวัดความยาวปากมดลูกทำให้เกิดความแตกต่างของการคลอดของทารกก่อน 37 สัปดาห์ (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 296 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร

เราพบการศึกษาจำนวนจำกัด รวมทั้งสตรีมีจำนวนน้อย การศึกษาแตกต่างกันในการออกแบบ และมีผลลัพธ์ที่กระจายกว้างขวาง สตรีไม่ได้ถูกปิดบังว่าพวกเขาจะมีการตรวจโดยอัลตราซาวนด์หรือไม่ ปัจจุบันไม่มีงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงมากเพียงพอที่จะแสดงให้เห็นว่าความรู้ของความยาวปากมดลูกในสตรีที่มีการตั้งครรภ์แฝดหรือครรภ์เดี่ยวมีผลกระทบใด ๆ การศึกษาในอนาคตควรรวมถึงวิธีการจัดการสตรีอันเป็นผลมาจากผลความยาวของปากมดลูก และจะมีประโยชน์ที่จะพิจารณาประชากรที่เฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก เช่นทารกเดี่ยวกับครรภ์แฝดและสตรีที่มีและไม่มีอาการของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้ยังควรรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญทั้งหมดของมารดาและทารกปริกำเนิดและรวมถึงการวิเคราะห์ cost-effectiveness

บทนำ

การวัดความยาวปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์คือการคาดการณ์การคลอดก่อนกำหนด (PTB) มีการทำ อัลตราซาวนด์การประเมินปากมดลูก 3 วิธี: ทางช่องคลอด (transvaginal) (TVU), ทางหน้าท้อง (transabdominai) (TAU) และ transperineal (TPU, บางทีเรียกว่า translabial) ความยาวของปากมดลูกวัดโดย TVU เป็นการตรวจคัดกรองที่ค่อนข้างใหม่และได้รับการเชื่อมโยงกับการคาดการณ์ที่ดีกว่าของ PTB มากกว่าการทดสอบที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่า ความยาวปากมดลูกวัดโดยอัลตราซาวนด์มีประสิทธิผลสำหรับการป้องกัน PTB การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้เป็นการปรับปรุงงานที่ถูกเผยแพร่ในปี ค.ศ. 2013

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิผลของการดูแลระหว่างตั้งครรภ์ โดยใช้การคัดกรองของความยาวปากมดลูกโดยการตรวจทางช่องคลอด ทางหน้าท้อง และทางฝีเย็บ สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

วิธีการสืบค้น

สำหรับการปรับปรุงให้ทันสมัยครั้งนี้ เราได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register,ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ถึง 30 สิงหาคม 2018) และรายชื่อเอกสารอ้างอิงจากรายชื่อวารสารด้วยการพยายามติดต่อกับผู้ประพันธ์

เกณฑ์การคัดเลือก

เราได้รวม randomised controlled trials (RCT) ที่ได้รับการตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์ รวมสตรีตั้งครรภ์ระหว่างอายุครรภ์ 14 ถึง 32 สัปดาห์, ที่ความยาวปากมดลูกได้รับการคัดกรองสำหรับประเมินความเสี่ยงของ PTB โดย TVU, TAU, หรือ TPU การทบทวนนี้ มุ่งเน้นไปที่การศึกษาที่เปรียบเทียบการรู้ผลความยาวปากมดลูกกับการไม่รู้, หรือมีอัลตราซาวนด์เทียบกับไม่มีอัลตราซาวนด์สำหรับความยาวปากมดลูก เราคัดการศึกษาที่ให้การรักษาพยาบาล (เช่น progesterone, cerclage) สำหรับความยาวปากมดลูกสั้น

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

เราทำตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane

ผลการวิจัย

เรารวม RCTs 7 ฉบับ (N = 923): การศึกษาหนึ่งฉบับ ตรวจสอบสตรีครรภ์แฝดที่ไม่มีอาการ; การศึกษา 4 ฉบับ รวบรวมสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและมีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (PTL) การศึกษา 1 ฉบับ รวบรวมสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและมีอาการของการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเจ็บครรภ์ก่อนครบกำหนด (PPROM); และการศึกษา 1 ฉบับรวบรวมครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ การทดลองทั้งหมดใช้ TVU เพื่อคัดกรอง

เราประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาที่รวมเป็นแบบผสม และคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักเป็นต่ำมากสำหรับประชากรทั้งหมด

สำหรับสตรีครรภ์แฝดที่ไม่มีอาการ มีความไม่แน่นอนว่าการรู้ผลของการวัดความยาวปากมดลูกโดย TVU เมื่อเทียบกับการไม่รู้ช่วยลด PTB ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์หรือไม่์ (risk ratio (RR) 0.62, 95% CI 0.30 ถึง 1.25; 1 การศึกษาผู้เข้าร่วม 125 คน) เพราะคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก ผลลัพธ์ยังไม่สามารถสรุปได้สำหรับการคลอดก่อนกำหนดที่ 36, 32 หรือ 30 สัปดาห์; อายุครรภ์เมื่อคลอด, และผลของมารดาและทารกปริกำเนิดอื่นๆ

มีการทดลอง 4 ฉบับ ที่ประเมินการรู้ความยาวของปากมดลูกที่วัดโดย TVU ในสตรีครรภ์เดี่ยวที่มีอาการของ PTL เทียบกับการไม่รู้ เราไม่แนใจในผลกระทบ เนื่องจากสรุปผลไม่ได้และหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากสำหรับ: การคลอดก่อนกำหนดที่อายุน้อยกว่า 37 สัปดาห์ (RR เฉลี่ย 0.59, 95% CI 0.26 ถึง 1.32; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 242 คน; I ² = 66%; Tau² = 0.23) การคลอดเกิดขึ้นประมาณสี่วันต่อมาในกลุ่มที่รู้ผล (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 0.64 สัปดาห์, 95% CI 0.03 ถึง 1.25; 3 การทดลอง, สตรี 290 คน) ไม่สามารถสรุปผลได้สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆที่มีข้อมูลอยู่ PTB ที่น้อยกว่า 34 หรือ 28 สัปดาห์; น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม; การตายทารกปริกำเนิด; การอยู่โรงพยาบาลของมารดา การยับยั้งการคลอด; และการให้สเตียรอยด์สำหรับเพิ่มความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์

การทดลองของการตั้งครรภ์เดี่ยว (singletons) ที่มี PPROM (N = 92) ได้ประเมินความปลอดภัยของการใช้ TVU ในการวัดความยาวปากมดลูกในประชากรนี้เป็นผลหลัก ไม่ได้ประเมินผลกระทบของการจัดรักษาพยาบาล ผลที่ได้ไม่สามารถสรุปได้สำหรับอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของมารดาและทารกแรกเกิดระหว่าง TVU และกลุ่มที่ไม่ได้ทำอัลตราซาวนด์

ในการทดลองของสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ (N = 296) ซึ่งสตรีไม่ว่าจะได้รับ TVU หรือไม่, ผลที่ได้ไม่สามารถสรุปได้สำหรับการคลอดก่อนกำหนดที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ (RR 1.27, 95% CI 0.61 ถึง 2.61; I² = 0%), อายุครรภ์ที่เกิด, และผลลัพธ์อื่น ๆของมารดา

เราปรับลดหลักฐานเนื่องจากการมีข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการทดลองและ imprecision เนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กและช่วงความเชื่อมั่นกว้างคาบเส้นไม่มีผล

ไม่มีการทดลองเปรียบเทียบผลของการรู้ CL กับไมรู้ CL ในประชากรอื่นๆ เช่นสตรีครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ หรือสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มีอาการ

ข้อสรุปของผู้วิจัย

มีข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับผลของการรู้ความยาวปากมดลูกที่วัดโดยอัลตราซาวนด์สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ที่ทำให้เราไม่สามารถมีข้อสรุปใด ๆสำหรับสตรีตั้งครรภ์แฝดทีไม่มีอาการหรือการตั้งครรภ์เดี่ยว การตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะ PPROM หรือประชากรอื่นๆและสถานการณ์ทางคลินิกอื่น ๆ

หลักฐานที่จำกัดแสดงให้เห็นว่าการรู้ค่าความยาวปากมดลูกที่วัดโดยอัลตร้าซาวน์ทางช่องคลอด เพื่อใช้ในการดูแลสตรีที่มีการตั้งครรภเดี่ยวและมีการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด สามารถยืดอายุครรภ์ได้โดยประมาณสี่วันมากกว่าสตรีที่ไม่รู้ความยาวปากมดลูก

การศึกษาในอนาคตควรดูประชากรที่เฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก (เช่น ครรภ์เดี่ยวกับครรภ์แฝด มีอาการกับไม่มีอาการของ PTL) รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ตามมาทั้งหมดของมารดาและทารกปริกำเนิด การวิเคราะห์ cost efectiveness ที่สำคัญที่สุดคือการศึกษาในอนาคตควรมีโปรโตคอลที่ชัดเจนสำหรับการจัดการสตรีขึ้นอยู่กับผลของความยาวปากมดลูกที่วัดโดย TVU

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Citation
Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 9. Art. No.: CD007235. DOI: 10.1002/14651858.CD007235.pub4.