ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ยาแก้ซึมเศร้าที่ใช้ในการรักษาอาการปวดเรื้อรังมีประสิทธิผลเพียงใดและก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์หรือไม่

ใจความสำคัญ

• เรามั่นใจในประสิทธิผลของยาต้านอาการซึมเศร้าเพียงชนิดเดียวเท่านั้น: duloxetine เราพบว่าขนาดมาตรฐาน (60 มก.) มีประสิทธิผล และการใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้นไม่มีประโยชน์

• เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์สำหรับยาแก้ซึมเศร้าใดๆ เนื่องจากข้อมูลสำหรับเรื่องนี้ไม่ดีนัก การวิจัยในอนาคตควรแก้ไขปัญหานี้

• ในการปฏิบัติทางคลินิกสำหรับอาการปวดเรื้อรัง อาจพิจารณาใช้ยา duloxetine ในขนาดมาตรฐานก่อนที่จะใช้ยาแก้ซึมเศร้าชนิดอื่น

• การนำแนวทางที่ยึดบุคคลเป็นศูนย์กลางมาใช้เป็นสิ่งสำคัญ ความเจ็บปวดเป็นประสบการณ์เฉพาะบุคคล และยาบางชนิดอาจใช้ได้ผลกับผู้คน แม้ว่าหลักฐานการวิจัยจะยังไม่มีข้อสรุปหรือไม่มีเลยก็ตาม การศึกษาในอนาคตควรใช้เวลานานกว่านี้และมุ่งเน้นไปที่ผลไม่พึงประสงค์ของยาแก้ซึมเศร้า

อาการปวดเรื้อรังคืออะไร

อาการปวดเรื้อรังคือความเจ็บปวดใดๆ ก็ตามที่กินเวลานานกว่า 3 เดือน ผู้คนมากกว่าหนึ่งในสามทั่วโลกประสบกับอาการปวดเรื้อรัง สิ่งนี้มักส่งผลต่ออารมณ์และความเป็นอยู่ที่ดีของผู้คน และความสามารถในการทำงานและการดำเนินงานประจำวันของพวกเขา

ยาแก้ซึมเศร้ารักษาอาการปวดเรื้อรังได้อย่างไร

ยาแก้ซึมเศร้าเป็นยาที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อรักษาอาการซึมเศร้า ยาแก้ซึมเศร้าประเภทต่างๆ ออกฤทธิ์ต่างกัน ยาแก้ซึมเศร้าที่ทำงานในลักษณะเดียวกันจะถูกจัดเป็นกลุ่ม ประเภทที่พบบ่อยที่สุดคือ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), tricyclic antidepressants (TCAs) และ serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors (SNRIs) การวิจัยชี้ให้เห็นว่ายาแก้ซึมเศร้าอาจมีประสิทธิผลในการรักษาอาการปวดเนื่องจากสารเคมีชนิดเดียวกันที่ส่งผลต่ออารมณ์ก็อาจส่งผลต่อความเจ็บปวดได้เช่นกัน

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการทราบว่ายาแก้ซึมเศร้ามีประสิทธิผลในการจัดการกับอาการปวดเรื้อรังหรือไม่ และทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่

เราทำอะไร

เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้าใดๆกับการรักษาอื่นๆ สำหรับอาการปวดเรื้อรังทุกประเภท (ยกเว้นอาการปวดหัว) เราเปรียบเทียบการรักษาทั้งหมดโดยใช้วิธีทางสถิติที่เรียกว่าการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย วิธีนี้ช่วยให้เราสามารถจัดอันดับประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้าชนิดต่างๆ จากดีที่สุดไปหาแย่ที่สุด

เราพบอะไร

เราพบการศึกษา 176 ฉบับ รวมผู้ที่มีอาการปวดเรื้อรัง 28,664 คน การศึกษาเหล่านี้ศึกษาการรักษา 89 ประเภทหรือการผสมผสานกัน การศึกษาส่วนใหญ่ตรวจสอบผลของยาแก้ซึมเศร้าต่อความเจ็บปวดสามประเภท: fibromyalgia (การศึกษา 59 ฉบับ) อาการปวดเส้นประสาท (การศึกษา 49 ฉบับ) และอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก (เช่น โรคข้อเข่าเสื่อมหรืออาการปวดหลังส่วนล่าง; การศึกษา 40 ฉบับ) ประเภทของยาต้านอาการซึมเศร้าที่พบบ่อยที่สุดที่ตรวจสอบคือ SNRIs (การศึกษา 74 ฉบับ), TCA (การศึกษา 72 ฉบับ) และ SSRIs (การศึกษา 34 ฉบับ) ยาแก้ซึมเศร้าที่พบบ่อยที่สุดที่ตรวจสอบ ได้แก่: amitriptyline (TCA; การศึกษา 43 ฉบับ); duloxetine (SNRI; การศึกษา 43 ฉบับ) และ milnacipran (SNRI; การศึกษา 18 ฉบับ) จากการศึกษา 146 ฉบับที่รายงานว่าเงินทุนของพวกเขามาจากไหน บริษัทยาให้ทุนสนับสนุนการศึกษา 72 ฉบับ การศึกษาโดยเฉลี่ยใช้เวลา 10 สัปดาห์

การศึกษาส่วนใหญ่เปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาหลอก (ซึ่งดูเหมือนยาจริงแต่ไม่มียาใดๆ อยู่ในนั้น) แต่การศึกษาบางชิ้นเปรียบเทียบยาแก้ซึมเศร้ากับยาประเภทอื่น ยาแก้ซึมเศร้าชนิดอื่น การรักษาประเภทอื่น (เช่น กายภาพบำบัด) หรือยาแก้ซึมเศร้าชนิดเดียวกันในขนาดต่างกัน

การศึกษาส่วนใหญ่ในการทบทวนนี้รายงานข้อมูลเกี่ยวกับการบรรเทาอาการปวดและผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ มีการศึกษาน้อยที่รายงานเกี่ยวกับคุณภาพชีวิต การนอนหลับ และการทำงานของร่างกาย

ผลลัพธ์หลัก

• Duloxetine อาจมีผลปานกลางต่อการลดความเจ็บปวดและปรับปรุงการทำงานของร่างกาย เป็นยาแก้ซึมเศร้าที่เรามั่นใจมากที่สุด ขนาดยา duloxetine ที่สูงกว่าอาจไม่ให้ประโยชน์อะไรมากไปกว่าขนาดมาตรฐาน สำหรับทุกๆ 1000 คนที่รับประทานดูล็อกซีทีนในขนาดมาตรฐาน 435 รายจะได้รับการบรรเทาอาการปวด 50% เทียบกับ 287 รายที่จะได้รับการบรรเทาอาการปวด 50% เมื่อได้รับยาหลอก

• มิลนาซิปรานอาจลดอาการปวดได้ แต่เราไม่มั่นใจในผลลัพธ์นี้เท่ากับยาดูล็อกซีทีน เนื่องจากมีการศึกษาน้อยกว่าและมีผู้ที่เกี่ยวข้องน้อยกว่า

• การศึกษาส่วนใหญ่ไม่รวมผู้ที่มีภาวะสุขภาพจิต ซึ่งหมายความว่าผู้เข้าร่วมมีความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าอยู่ในช่วง 'ปกติ' ในช่วงเริ่มต้นการศึกษา สิ่งนี้จำกัดการวิเคราะห์ผลทางด้านอารมณ์ mirtazapine และ duloxetine อาจช่วยให้อารมณ์ดีขึ้น แต่เราไม่แน่ใจอย่างมากเกี่ยวกับผลลัพธ์

• เราไม่ทราบเกี่ยวกับผลไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับอาการปวดเรื้อรัง มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะแน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์

ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร

ยังมีคำถามอีกหลายข้อที่เราไม่สามารถตอบได้:

• นอกเหนือจาก duloxetine และ milnacipran แล้ว เราไม่มั่นใจในผลลัพธ์จากยาต้านอาการซึมเศร้าอื่นๆ ที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้ เนื่องจากมีการศึกษาไม่เพียงพอ

• เราไม่ทราบว่ายาแก้ซึมเศร้ามีประสิทธิผลในการรักษาอาการปวดในระยะยาวหรือไม่ ระยะเวลาการศึกษาโดยเฉลี่ยคือ 10 สัปดาห์

• ไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับความปลอดภัยในการใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าสำหรับอาการปวดเรื้อรัง ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

• เราไม่ทราบว่ายาแก้ซึมเศร้ามีประสิทธิผลสำหรับผู้ที่มีทั้งอาการปวดเรื้อรังและภาวะซึมเศร้าอย่างไร เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่ไม่รวมผู้เข้าร่วมที่มีภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวล

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

รีวิวนี้เป็นข้อมูลล่าสุดถึงเดือนมกราคม 2022

บทนำ

อาการปวดเรื้อรังเป็นเรื่องที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ และมักส่งผลเสียต่อความสามารถทางกายภาพ ความเป็นอยู่ และคุณภาพชีวิต การทบทวนก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่ายาต้านอาการซึมเศร้าบางชนิดอาจมีประสิทธิผลในการลดความเจ็บปวดโดยมีประโยชน์บางประการในการปรับปรุงความพอใจโดยรวมของผู้ป่วยต่อภาวะปวดเรื้อรังบางอย่าง อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการวิเคราะห์อภิมานเครือข่าย (NMA) ที่ตรวจสอบยาแก้ซึมเศร้าทั้งหมดสำหรับอาการปวดเรื้อรังทั้งหมด

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิภาพเปรียบเทียบและความปลอดภัยของยาแก้ซึมเศร้าสำหรับผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดเรื้อรัง (ยกเว้นอาการปวดหัว)

วิธีการสืบค้น

เราค้นหาฐานข้อมูล CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED และ PsycINFO และทะเบียนการทดลองทางคลินิก เพื่อค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ของยาแก้ซึมเศร้าสำหรับอาการปวดเรื้อรังในเดือนมกราคม 2022

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวม RCTs ที่ตรวจสอบยาแก้ซึมเศร้าสำหรับอาการปวดเรื้อรังเทียบกับยาเปรียบเทียบใดๆ หากตัวเปรียบเทียบคือยาหลอก ยาอื่น ยาแก้ซึมเศร้าอื่น หรือยาแก้ซึมเศร้าชนิดเดียวกันในขนาดที่แตกต่างกัน เรากำหนดให้การศึกษาเป็นแบบปกปิดสองทาง เรารวม RCTs ที่มีเครื่องมือเปรียบเทียบที่ไม่สามารถปกปิดทั้งสองด้านได้ (เช่น จิตบำบัด) แต่จัดการศึกษานั้นว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ เราไม่รวม RCTs ที่การติดตามผลน้อยกว่า 2 สัปดาห์และมีผู้เข้าร่วมน้อยกว่า 10 คนในแต่ละกลุ่ม

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัย 2 คนคัดกรองแยกกันคัดเลือก ดึงข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการเกิดอคติ เราสังเคราะห์ข้อมูลโดยใช้ Bayesian NMA และการวิเคราะห์ pairwise meta-analyses สำหรับแต่ละผลลัพธ์ และจัดอันดับยาแก้ซึมเศร้าในแง่ของประสิทธิผลโดยใช้พื้นผิวใต้กราฟอันดับสะสม (SUCRA) เราใช้ Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) และ Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ CINeMA และ ROB-MEN ได้เนื่องจากความซับซ้อนของเครือข่าย เราใช้ GRADE เพื่อประเมินความแน่นอนของหลักฐาน

ผลลัพธ์หลักของเราคือการบรรเทาอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญ (50%) ความรุนแรงของความเจ็บปวด อารมณ์ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ผลลัพธ์รองของเราคือการบรรเทาอาการปวดปานกลาง (30%) การทำงานของร่างกาย การนอนหลับ คุณภาพชีวิต ความประทับใจในการเปลี่ยนแปลงทั่วโลกของผู้ป่วย (PGIC) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และการถอนตัว

ผลการวิจัย

การทบทวนนี้และ NMA รวมการศึกษา 176 ฉบับ มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 28,664 คน การศึกษาส่วนใหญ่ควบคุมด้วยยาหลอก (83) และการศึกษาแบบคู่ขนาน (141) อาการปวดที่พบบ่อยที่สุดที่ตรวจสอบคือ fibromyalgia (การศึกษา 59 ฉบับ); อาการปวดระบบประสาท (การศึกษา 49 ฉบับ) และอาการปวดกล้ามเนื้อและกระดูก (การศึกษา 40 ฉบับ) ระยะเวลาเฉลี่ยของ RCT คือ 10 สัปดาห์ การศึกษา 7 ฉบับไม่ได้ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์และถูกตัดออกจาก NMA การศึกษาส่วนใหญ่วัดผลลัพธ์ในระยะสั้นเท่านั้น และไม่รวมผู้ที่มีอารมณ์หดหู่และสภาวะสุขภาพจิตอื่นๆ

จากผลลัพธ์ด้านประสิทธิผล duloxetine ถือเป็นยาแก้ซึมเศร้าที่มีอันดับสูงสุดอย่างต่อเนื่องโดยมีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางถึงสูง ในการศึกษา duloxetine ขนาดยามาตรฐานมีประสิทธิภาพพอๆ กับขนาดยาสูงสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ milnacipran มักถูกจัดอันดับให้เป็นยาแก้ซึมเศร้าที่มีประสิทธิผลมากที่สุดรองลงมา แม้ว่าความเชื่อมั่นของหลักฐานจะต่ำกว่า duloxetine ก็ตาม มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปผลที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดอื่นสำหรับอาการปวดเรื้อรัง

ผลลัพธ์ประสิทธิผลเบื้องต้น

ขนาดยามาตรฐานของ Duloxetine (60 มก.) แสดงผลเล็กน้อยถึงปานกลางสำหรับการบรรเทาอาการปวดอย่างมีนัยสำคัญ (odds ratio (OR) 1.91, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 1.69 ถึง 2.17; การศึกษา 16 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4490 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และความรุนแรงของความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่อง (ผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMD) −0.31, 95% CI −0.39 ถึง −0.24; การศึกษา 18 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 4959 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับความรุนแรงของอาการปวด ขนาดมาตรฐานของ milnacipran (100 มก.) แสดงผลเล็กน้อยเช่นกัน (SMD −0.22, 95% CI −0.39 ถึง 0.06; การศึกษา 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1866 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) mirtazapine (30 มก.) มีผลกระทบปานกลางต่ออารมณ์ (SMD −0.5, 95% CI −0.78 ถึง −0.22; การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 406 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในขณะที่ duloxetine แสดงผลเล็กน้อย (SMD −0.16, 95% CI −0.22 ถึง −0.1; การศึกษา 26 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 7952 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่ควรทราบคือ การศึกษาส่วนใหญ่ไม่รวมผู้เข้าร่วมที่มีภาวะสุขภาพจิต ดังนั้นคะแนนความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้าโดยเฉลี่ยจึงมีแนวโน้มที่จะอยู่ในช่วง 'ปกติ' หรือ 'ไม่แสดงอาการ' ที่การตรวจวัดพื้นฐานอยู่แล้ว

ผลลัพธ์ประสิทธิผลรอง

จากผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพรองทั้งหมด (การบรรเทาอาการปวดปานกลาง การทำงานทางกายภาพ การนอนหลับ คุณภาพชีวิต และ PGIC) duloxetine และ milnacipran เป็นยาแก้ซึมเศร้าที่มีอันดับสูงสุดโดยมีหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง แม้ว่าผลกระทบจะมีน้อยก็ตาม สำหรับทั้ง duloxetine และ milnacipran ขนาดมาตรฐานมีประสิทธิภาพเท่ากับขนาดสูง

ความปลอดภัย

มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากสำหรับผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยทั้งหมด (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง และการออกจากการศึกษา) ในกลุ่มยาแก้ซึมเศร้าทั้งหมด เราไม่สามารถได้ข้อสรุปที่เชื่อถือได้จาก NMA สำหรับผลลัพธ์เหล่านี้

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การทบทวนและ NMA ของเราแสดงให้เห็นว่าแม้จะมีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับยาแก้ซึมเศร้า 25 ชนิด แต่ยาแก้ซึมเศร้าชนิดเดียวที่เรามั่นใจในการรักษาอาการปวดเรื้อรังคือ duloxetine duloxetine มีประสิทธิภาพปานกลางในทุกผลลัพธ์ในขนาดมาตรฐาน นอกจากนี้ยังมีหลักฐานที่น่าเชื่อถือสำหรับ milnacipran แม้ว่าจะจำเป็นต้องมีการวิจัยคุณภาพสูงเพิ่มเติมเพื่อให้มั่นใจในข้อสรุปเหล่านี้ หลักฐานของยาแก้ซึมเศร้าอื่นๆ ทั้งหมดมีความเชื่อมั่นต่ำ เนื่องจาก RCTs ไม่รวมผู้ที่มีอารมณ์หดหู่ เราไม่สามารถระบุผลของยาแก้ซึมเศร้าสำหรับผู้ที่มีอาการปวดเรื้อรังและภาวะซึมเศร้าได้ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้สำหรับประสิทธิภาพในระยะยาวของยาแก้ซึมเศร้าใดๆ และไม่มีหลักฐานที่เชื่อถือได้เกี่ยวกับความปลอดภัยของยาแก้ซึมเศร้าสำหรับอาการปวดเรื้อรัง ณ เวลาใดๆ

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 30 พฤศจิกายน 2023

Citation
Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepressants for pain management in adults with chronic pain: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 5. Art. No.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2.