ประเด็นคืออะไร
ในการตั้งครรภ์ประมาณ 0.4% ทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตที่ไม่ดีเนื่องจากรกไม่สามารถให้สารอาหารที่เพียงพอได้ ทารกเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตในครรภ์เนื่องจากได้รับสารอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอ ด้วยเหตุนี้แพทย์จึงมักทำคลอดทารกเหล่านี้ก่อนครบกำหนดเพื่อให้อาหารแก่พวกเขานอกครรภ์ แต่การคลอดก่อนกำหนดเช่นนี้หมายความว่าทารกจะคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดต่ำมาก ด้วยเหตุนี้ ทารกเหล่านี้จึงมีความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพที่รุนแรงในช่วงเดือนแรกของชีวิตและในระยะยาว จุดมุ่งหมายของ Cochrane Review นี้คือเพื่อหาว่ายาที่ส่งผลต่อวิถีไนตริกออกไซด์ (เช่น sildenafil, tadalafil, L-arginine และ nitroglycerin) อาจปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับทารกเหล่านี้หรือไม่ เราศึกษาเฉพาะทารกที่มีการจำกัดการเจริญเติบโตเนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับรก เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย
เหตุใดสิ่งนี้จึงสำคัญ
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพซึ่งจะช่วยปรับปรุงการทำงานของรก ดังนั้นการคลอดก่อนกำหนดจึงเป็นทางเลือกเดียว มีความสนใจอย่างมากในยาที่อาจช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดจากแม่ไปยังรก จุดมุ่งหมายของการรักษานี้คือเพื่อปรับปรุงวิธีการทำงานของรกเพื่อให้การเจริญเติบโตของทารกก่อนคลอดดีขึ้น ซึ่งจะทำให้แพทย์สามารถชะลอการคลอดได้ ซึ่งท้ายที่สุดแล้วจะเพิ่มโอกาสในการรอดชีวิตอย่างมีสุขภาพดี
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาการศึกษาที่เผยแพร่เมื่อวันที่ 16 กรกฎาคม 2022 และ 8 การศึกษา ที่ตอบคำถามการวิจัยของเรา มีการตรวจสอบยาที่เกี่ยวข้องสี่ชนิด (sildenafil, tadalafil, L-arginine และ nitroglycerin) ยาทั้งสี่ชนิดไม่ทำให้ทารกรอดชีวิตได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม สำหรับการรักษา 3 ใน 4 วิธี (tadalafil, L-arginine และ nitroglycerin) การรักษาได้รับการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเล็กๆ เท่านั้น ดังนั้นจึงเป็นการยากที่จะสรุปผลที่แน่ชัด
Sildenafil citrate เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (5 การศึกษา สตรี 516 คน)
รวม 5 การศึกษา (แคนาดา ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ เนเธอร์แลนด์ สหราชอาณาจักร และบราซิล) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 516 คนที่มี FGR
Sildenafil เทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รักษาเลยอาจไม่มีความแตกต่างกันต่ออุบัติการณ์ของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ อัตราการตายของทารกในครรภ์ และการตายของทารกแรกเกิด
Tadalafil เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 87 คน)
1 การศึกษา (ญี่ปุ่น) ที่ทำการศึกษาหญิงตั้งครรภ์ 87 รายที่มี FGR
Tadalafil อาจไม่มีความแตกต่างกับอุบัติการณ์ของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ อัตราการตายของทารกในครรภ์ และการตายของทารกแรกเกิด
L-Arginine เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 43 คน)
1 การศึกษา (ฝรั่งเศส) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 43 คนที่มี FGR การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินผลลัพธ์หลักของเรา
Nitroglycerin เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 23 คน)
1 การศึกษา (บราซิล) ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 43 คนที่มี FGR
ผลต่อผลลัพธ์หลักนั้นไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากไม่มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดในสตรีที่เข้าร่วมในกลุ่มการรักษาทั้งสอง
Sildenafil citrate เทียบกับ nitroglycerin (1 การศึกษา สตรี 23 คน)
1 การศึกษา (บราซิล) ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 23 คนที่มี FGR
ผลต่อผลลัพธ์หลักนั้นไม่สามารถประเมินได้เนื่องจากไม่มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดในสตรีที่เข้าร่วมในกลุ่มการรักษาทั้งสอง
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
สำหรับยาที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว sildenafil อาจไม่เพิ่มโอกาสรอดชีวิตในระยะสั้น (สุขภาพแข็งแรง) ของทารกที่มีปัญหาการเจริญเติบโตจำกัดในระหว่างตั้งครรภ์ สำหรับ tadalafil, L-arginine และ nitroglycerin มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะใช้ในการตัดสินได้ สำหรับ sildenafil เราค่อนข้างเชื่อมั่นว่าเป็นกรณีนี้ แต่สำหรับการรักษาอื่นๆ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อให้ข้อมูลที่เพียงพอในการตอบคำถามนี้ นอกจากนี้ยังไม่มีการศึกษาใดที่รายงานเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของยาเหล่านี้ ซึ่งเป็นข้อมูลสำคัญที่ต้องทราบ
Read the full abstract
การเจริญเติบโตที่จำกัดของทารกในครรภ์ (FGR) คือภาวะการเจริญเติบโตที่ไม่ดีของทารกในครรภ์ สาเหตุหนึ่งของ FGR คือความไม่เพียงพอของรก FGR ที่เริ่มมีอาการรุนแรงตั้งแต่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์เกิดขึ้นในประมาณ 0.4% ของการตั้งครรภ์ รูปแบบที่รุนแรงนี้สัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด และการเจ็บป่วยของทารกแรกเกิด ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาสาเหตุ และการจัดการมุ่งเน้นไปที่การคลอดก่อนกำหนดเพื่อป้องกันการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ มีความสนใจเพิ่มขึ้นในการรักษาที่มีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงการทำงานของรกโดยการบริหารสารทางเภสัชวิทยาที่มีผลต่อวิถีของไนตริกออกไซด์ซึ่งทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด
วัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและ aggregate data meta-analysis คือเพื่อประเมินผลที่เป็นประโยชน์และเป็นอันตรายของวิธีการที่ส่งผลต่อวิถีไนตริกออกไซด์เมื่อเทียบกับยาหลอก ไม่มีการรักษา หรือยาต่างๆ ที่ส่งผลต่อวิถีนี้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี early-onset FGR ที่รุนแรง
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาใน Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov , the WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (16 กรกฎาคม 2022) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ค้นมาได้
เกณฑ์การคัดเลือก
เราพิจารณาการเปรียบเทียบแบบสุ่มควบคุมทั้งหมดของการรักษาที่ส่งผลต่อวิถีไนตริกออกไซด์เมื่อเทียบกับยาหลอก ไม่มีการรักษา หรือยาอื่นที่มีผลต่อวิถีนี้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี early-onset FGR of placental origin เพื่อรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth methods สำหรับการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผลการวิจัย
เรารวมการศึกษาทั้งหมด 8 การศึกษา (สตรี 679 คน) ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ซึ่งทั้งหมดนี้ให้ข้อมูลและการวิเคราะห์ การศึกษาที่พบรายงานการเปรียบเทียบที่แตกต่างกัน 5 แบบ: sildenafil เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา, tadalafil เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา, L-arginine เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา, nitroglycerin เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา และ sildenafil เทียบกับ nitroglycerin
ความเสี่ยงของการมีอคติของการศึกษาที่รวบรวมนั้นถูกตัดสินว่าต่ำหรือไม่ชัดเจน ใน 2 การศึกษา ไม่ได้มีการปกปิดการรักษา ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักของเราได้รับการตัดสินว่าอยู่ในระดับปานกลางสำหรับยา sildenafil และความเชื่อมั่นระดับต่ำสำหรับการรักษาด้วย tadalafil และ nitroglycerine (เนื่องจากจำนวนผู้เข้าร่วมน้อยและจำนวนเหตุการณ์น้อย) สำหรับการรักษาด้วย L-arginine ผลลัพธ์หลักของเราไม่มีการรายงาน
Sildenafil citrate เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (5 การศึกษา สตรี 516 คน)
รวม 5 การศึกษา (แคนาดา ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ เนเธอร์แลนด์ สหราชอาณาจักร และบราซิล) ที่ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 516 คนที่มี FGR เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานในระดับปานกลาง
เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา sildenafil อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการตายจากทุกสาเหตุ (risk ratio (RR) 1.01, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.80 ถึง 1.27, 5 การศึกษา สตรี 516 คน); อาจลดการตายของทารกในครรภ์ (RR 0.82, 95% CI 0.60 ถึง 1.12, 5 การศึกษา สตรี 516 คน) และเพิ่มการตายของทารกแรกเกิด (RR 1.45, 95% CI 0.90 ถึง 2.33, 5 การศึกษา สตรี 397 คน) แม้ว่าผลลัพธ์จะไม่เชื่อมั่นสำหรับ การตายของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดเนื่องจากช่วงความเชื่อมั่น 95% นั้นคร่อมเส้นที่ไม่มีผล
Tadalafil เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 87 คน)
รวม 1 การศึกษา (ญี่ปุ่น) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 87 คนที่มี FGR เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำ
เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา tadalafil อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (risk ratio 0.20, 95% CI 0.02 ถึง 1.60, 1 การศึกษา สตรี 87 คน); อัตราการตายของทารกในครรภ์ (RR 0.11, 95% CI 0.01 ถึง 1.96, 1 การศึกษา สตรี 87 คน); และการตายของทารกแรกเกิด (RR 0.89, 95% CI 0.06 ถึง 13.70, 1 การศึกษา สตรี 83 คน)
L-Arginine เปรียบเทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 43 คน)
รวม 1 การศึกษา (ฝรั่งเศส) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 43 คนที่มี FGR การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินผลลัพธ์หลักของเรา
Nitroglycerin เทียบกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษา (1 การศึกษา สตรี 23 คน)
รวม 1 การศึกษา (บราซิล) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 23 คนที่มี FGR เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำ ไม่สามารถประเมินผลต่อผลลัพธ์หลักได้เนื่องจากไม่มีเหตุการณ์ในสตรีที่เข้าร่วมทั้งสองกลุ่ม
Sildenafil citrate เทียบกับ nitroglycerin (1 การศึกษา สตรี 23 คน)
รวม 1 การศึกษา (บราซิล) ที่เกี่ยวข้องกับหญิงตั้งครรภ์ 23 คนที่มี FGR เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานว่าอยู่ในระดับต่ำ
ไม่สามารถประเมินผลต่อผลลัพธ์หลักได้เนื่องจากไม่มีเหตุการณ์ในสตรีที่เข้าร่วมทั้งสองกลุ่ม
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การรักษาที่ส่งผลต่อวิถีไนตริกออกไซด์อาจไม่ส่งผลต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (ของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีทารกที่มี FGR แม้ว่าจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติม ความเชื่อมั่นของหลักฐานนี้อยู่ในระดับปานกลางสำหรับ sildenafil และต่ำสำหรับ tadalafil และ nitroglycerin
สำหรับ sildenafil มีข้อมูลจำนวนพอสมควรจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม แต่มีผู้เข้าร่วมจำนวนน้อย ดังนั้นความเชื่อมั่นของหลักฐานจึงอยู่ในระดับปานกลาง สำหรับวิธีการอื่นๆ ที่ตรวจสอบในการทบทวนวรรณกรรมนี้ มีข้อมูลไม่เพียงพอ หมายความว่าเราไม่ทราบว่าการรักษาเหล่านี้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของมารดาและทารกในครรภ์ที่มี FGR หรือไม่
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 3 สิงหาคม 2023
