คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
เราต้องการทราบว่าปัจจัยใดที่อาจเพิ่มหรือลดโอกาสที่ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะเกิดภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาระยะลุกลามและภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาระยะลุกลามที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งทั้งคู่นี้เป็นภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็นของโรคเบาหวาน
ความเป็นมา
ในโรคเบาหวาน เมื่อเวลาผ่านไป ระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มสูงขึ้นจะทำลายหลอดเลือดขนาดเล็กในเรตินา ซึ่งเป็นชั้นที่อยู่ด้านหลังดวงตาที่ทำให้คนมองเห็นได้ สิ่งนี้เรียกว่า 'เบาหวานขึ้นตา' ในบางคนที่เป็นเบาหวานและเบาหวานขึ้นตา หลอดเลือดที่ผิดปกติและเปราะบางจะเติบโตในเรตินา ซึ่งเรียกว่า 'หลอดเลือดใหม่' เมื่อมีหลอดเลือดใหม่ เราบอกว่ามี 'ภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาที่ลุกลาม' หรือที่เรียกว่า 'PDR' หลอดเลือดใหม่เหล่านี้อ่อนแอและสามารถมีเลือดออกภายในดวงตา ทำให้เกิดสิ่งที่เรียกว่า 'เลือดออกในน้ำวุ้นตา' เลือดที่อยู่ภายในตาจะทำให้การมองเห็นเสียไป แม้ว่ามันจะหายไปเอง (ซึ่งบางครั้งก็เกิดขึ้น) หรือด้วยการผ่าตัด การมองเห็นมักจะกลับมาเป็นปกติ เนื้อเยื่อแผลเป็นสามารถเติบโตเหนือเส้นเลือดใหม่ได้ แผลเป็นสามารถดึงรั้งเรตินาและทำให้เกิดสิ่งที่เรียกว่าจอประสาทตาฉีกขาด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็นที่รุนแรงที่สุดของเบาหวานขึ้นตา จอประสาทตาถูกดึงรั้งจนฉีกขาดอาจทำให้ตาบอดได้หากไม่ได้รับการผ่าตัดอย่างทันท่วงที
ในขณะที่คนส่วนใหญ่ที่เป็นเบาหวานเกิดภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา แต่มีเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเหล่านี้ ไม่ชัดเจนว่าทำไมจึงเป็นเช่นนี้ การสูญเสียการมองเห็นมักจะป้องกันได้หากรักษาเร็ว ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทราบว่าใครมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรค PDR เพื่อจะได้ติดตามอย่างใกล้ชิดและรักษาได้ทันท่วงที เราทำการตรวจสอบนี้เพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงซึ่งอาจเป็นดสาเหตุที่บางคนพัฒนาไปเป็น PDR
ลักษณะการศึกษา
เรารวมการศึกษาที่ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่เคยได้รับการรักษาเบาหวานขึ้นตา ได้รับการติดตามเมื่อเวลาผ่านไปเพื่อระบุว่าใครเป็นโรค PDR และผู้ที่เข้าสู่ระยะรุนแรงของ PDR (เรียกว่า 'ลักษณะของ PDR ที่มีความเสี่ยงสูง' (HRC-PDR)) เพื่อรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมของเรา การศึกษาเหล่านี้ต้องตรวจสอบปัจจัยเสี่ยงสำหรับ PDR และ HRC-PDR: ตัวอย่างเช่น น้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต คอเลสเตอรอล โรคไต และอื่นๆ เรารวมการศึกษาในผู้ใหญ่ (อายุ 18 ปีขึ้นไป) ทุกเพศ ชาติพันธุ์ รสนิยมทางเพศ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม และประเทศใดๆ ที่เขียนในภาษาใดก็ได้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
จากบทความทั้งหมด 6391 บทความที่เราพบ มีการศึกษา 59 ฉบับ (87 บทความ) ที่เข้าเกณฑ์ และเราได้รวมไว้ในการทบทวนของเรา เราพบว่าน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น (ซึ่งหมายถึงการควบคุมเบาหวานที่แย่ลง) และเบาหวานขึ้นตาขั้นสูง (การเปลี่ยนแปลงที่มากขึ้นจากเบาหวานในจอประสาทตา) ทำให้ผู้คนมีความเสี่ยงสูงที่จะมี PDR ผู้ที่เป็นโรคไตก็ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็น PDR นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ว่าผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่อายุยังน้อย และผู้ที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูง (ไตรกลีเซอไรด์เป็นไขมันชนิดหนึ่งในเลือด เช่นเดียวกับ คอเลสเตอรอล) หรือผู้ที่มีเส้นเลือดดำเรตินาที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า ความเสี่ยงมากของการเกิด PDR ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ศึกษา เช่น ระยะเวลาของโรคเบาหวาน ความดันโลหิต และคอเลสเตอรอล ดูเหมือนจะไม่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ PDR ข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมมาไม่เพียงพอสำหรับเราในการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงของ HRC-PDR
ข้อสรุปของผู้เขียน
ผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 ที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดต่ำมีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิด PDR หลักฐานบ่งชี้ว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดดีขึ้น แม้ในผู้ที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในระยะเริ่มต้นแล้ว อาจช่วยป้องกันไม่ให้ภาวะเบาหวานขึ้นจอตาพัฒนาไปสู่ PDR ผู้ที่เป็นโรคไตอาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะเป็น PDR นอกจากนี้ ผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่อายุยังน้อย หรือมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงหรือมีเส้นเลือดดำจอประสาทตาขนาดใหญ่ อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิด PDR ได้มากกว่า
หลักฐานนี้ทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานมีถึงวันที่ 27 พฤษภาคม 2022
HbA1c ที่เพิ่มขึ้นมีแนวโน้มที่จะเกี่ยวข้องกับความก้าวหน้าของ PDR; ดังนั้น การควบคุมระดับน้ำตาลให้เพียงพอตลอดชีวิต โดยไม่คำนึงถึงระยะความรุนแรงของ DR อาจช่วยป้องกันการลุกลามไปสู่ PDR และความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามต่อการมองเห็น ความผิดปกติของไตในผู้ที่มี T1D หรือ T2D รวมถึงอายุที่น้อยขณะได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน (DM) ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่เพิ่มขึ้น และเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดดำจอประสาทตาที่เพิ่มขึ้นในผู้ที่มี T1D อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความก้าวหน้าของ PDR เนื่องจากความรุนแรงของ DR ที่รุนแรงมากขึ้นนั้นสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการลุกลามไปสู่ PDR ถ้ามีการพบภาวะนี้ได้เร็วและมีการควบคุมปัจจัยเสี่ยงตามระบบข้างต้น โอกาสที่จะลดความเสี่ยงของ PDR และรักษาสายตาก็จะยิ่งมีมากขึ้น
Diabetic retinopathy (DR) มีลักษณะเฉพาะคือความเสื่อมของหลอดเลือดและเส้นประสาทอันเป็นผลมาจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง Proliferative diabetic retinopathy (PDR) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของ DR และอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นทั้งหมด (ส่วนกลางและส่วนปลาย) PDR มีลักษณะเฉพาะคือมีหลอดเลือดใหม่ที่ผิดปกติ ซึ่งเรียกว่า "หลอดเลือดใหม่" ที่ออปติกดิสก์ (NVD) หรือที่อื่นๆ ในเรตินา (NVE) PDR สามารถพัฒนาไปสู่ลักษณะที่มีความเสี่ยงสูง (HRC) PDR (HRC-PDR) ซึ่งกำหนดโดยการมี NVD มากกว่า 1 ใน 4 ถึง 1 ใน 3 ของพื้นที่ดิสก์ บวกกับเลือดออกในน้ำวุ้นตาหรือเลือดออกหน้าจอประสาทตา เลือดออกในน้ำวุ้นตาหรือเลือดออกหน้าจอประสาทตาที่บดบังพื้นที่ดิสก์มากกว่า 1 แห่ง ในกรณีที่รุนแรง เยื่อพังผืดของหลอดเลือดจะเติบโตเหนือผิวจอประสาทตาและจอประสาทตาถูกดึงรั้งจนลอกออกพร้อมกับการสูญเสียการมองเห็นสามารถเกิดขึ้นได้ แม้ว่าจะได้รับการรักษาก็ตาม แม้ว่าผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ หากไม่ใช่ทั้งหมดจะเกิด DR หากพวกเขามีอายุยืนพอ แต่มีเพียงบางส่วนเท่านั้นที่ก้าวหน้าไปสู่ระยะ PDR ที่คุกคามการมองเห็น
เพื่อศึกษาปัจจัยเสี่ยงของการเกิด PDR และ HRC-PDR ในผู้ป่วยเบาหวานและ มี DR
เราค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; ซึ่งมี Cochrane Eyes and Vision Trials Register; 2022, Issue 5), Ovid MEDLINE และ Ovid Embase วันที่ค้นหาคือ 27 พฤษภาคม 2022 นอกจากนี้ การค้นหายังเสริมด้วยการคัดกรองรายการอ้างอิงของบทความที่มีสิทธิ์ ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษาหรือปีที่เผยแพร่
เรารวมการศึกษาแบบไปข้างหน้าหรือย้อนหลังและการศึกษาระยะยาวแบบ case-control ที่ประเมินปัจจัยการพยากรณ์โรคสำหรับการเกิดและการเป็นมากขึ้นของ PDR ในผู้ที่ไม่เคยได้รับการรักษา DR มาก่อน ประชากรเป้าหมายประกอบด้วยผู้ใหญ่ (อายุ ≥18 ปี) ทุกเพศ รสนิยมทางเพศ เชื้อชาติ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม และที่ตั้งทางภูมิศาสตร์ ที่มีภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตาชนิดไม่ลุกลาม (NPDR) หรือ PDR มีค่าน้อยกว่า HRC‐PDR ซึ่งได้รับการวินิจฉัยตามการปฏิบัติทางคลินิกมาตรฐาน ผู้วิจัย 2 คนคัดกรองชื่อเรื่องและบทคัดย่อและบทความฉบับเต็มโดยอิสระเพื่อพิจารณาคุณสมบัติ ความแตกต่างได้รับการแก้ไขผ่านการอภิปราย เราพิจารณาปัจจัยการพยากรณ์โรคที่วัดที่การตรวจวัดพื้นฐานและจุดเวลาอื่น ๆ ในระหว่างการศึกษาและในสถานพยาบาลใด ๆ ผลลัพธ์ได้รับการประเมินที่ 3 และ 8 ปี (± 2 ปี) หรือตลอดชีวิต
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนแยกข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมอย่างอิสระโดยใช้แบบฟอร์มการดึงข้อมูลที่เราพัฒนาและนำร่องก่อนขั้นตอนการรวบรวมข้อมูล เราแก้ปัญหาความเห็นไม่ตรงกันโดยการอภิปราย เราใช้เครื่องมือ Quality in Prognosis Studies (QUIPS) เพื่อประเมินความเสี่ยงของอคติ เราทำการวิเคราะห์อภิมานในกลุ่มที่เกี่ยวข้องทางคลินิกโดยใช้วิธี random-effects approach เรารายงานอัตราส่วนอันตราย (HR) อัตราต่อรอง (OR) และอัตราส่วนความเสี่ยง (RR) แยกกันสำหรับแต่ละปัจจัยการพยากรณ์โรคและผลลัพธ์ โดยแบ่งตามช่วงเวลาที่แตกต่างกัน หากเป็นไปได้ เราวิเคราะห์แบบเมตาปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ปรับปรุงแล้ว เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานด้วยเฟรมเวิร์ก GRADE เวอร์ชันที่ปรับให้เหมาะสม
เราคัดกรอง 6391 รายการ จากสิ่งเหล่านี้ เราพบว่าการศึกษา 59 ฉบับ (บทความ 87 บทความ) เข้าเกณฑ์ได้รับการคัดเลือก การศึกษา 35 ฉบับ เป็นการศึกษาแบ prospective cohor 22 ฉบับเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง 18 ฉบับเป็นการศึกษาแบบกลุ่ม และ 6 ฉบับใช้ข้อมูลจากทะเบียนอิเล็กทรอนิกส์ และอีก 2 ฉบับเป็น retrospective case-control การศึกษา 23 ฉบับประเมินผู้เข้าร่วมที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (T1D) 19 ฉบับเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 (T2D) และ 17 ฉบับรวมประชากรผสม (T1D และ T2D) การศึกษาเกี่ยวกับ T1D รวมผู้เข้าร่วมระหว่าง 39 ถึง 3250 คนในช่วงเริ่มต้น ติดตามผลเป็นเวลา 1 ถึง 45 ปี การศึกษาเกี่ยวกับ T2D รวมผู้เข้าร่วมระหว่าง 100 ถึง 71,817 คนในช่วงเริ่มต้น ติดตามผลเป็นเวลา 1 ถึง 20 ปี การศึกษาเกี่ยวกับประชากรผสมของ T1D และ T2D มีผู้เข้าร่วมตั้งแต่ 76 ถึง 32,553 คนในช่วงเริ่มต้น ติดตามผลเป็นเวลา 4 ถึง 25 ปี
เราพบหลักฐานบ่งชี้ว่าระดับ glycated hemoglobin (haemoglobin A1c (HbA1c)) ที่สูงขึ้น (adjusted OR อยู่ในช่วงตั้งแต่ 1.11 (ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.93 ถึง 1.32) ถึง 2.10 (95% CI 1.64 ถึง 2.69) และระยะขั้นสูงของภาวะจอประสาทตาเสื่อม (adjusted OR อยู่ในช่วงตั้งแต่ 1.38 (95% CI 1.29 ถึง 1.48) ถึง 12.40 (95% CI 5.31 ถึง 28.98) เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับการพัฒนา PDR ในผู้ที่มี T1D และ T2D เราจัดอันดับหลักฐานสำหรับปัจจัยเหล่านี้ในระดับความเชื่อมั่นปานกลาง เนื่องจากมีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงของอคติในการศึกษา
นอกจากนี้ยังมีหลักฐานบางอย่างที่บ่งบอกถึงตัวชี้วัดหลายอย่างสำหรับโรคไต (เช่น โรคไต (adjusted OR อยู่ในช่วงตั้งแต่ 1.58 (95% CI ไม่ได้รายงาน) ถึง 2.68 (2.09 ถึง 3.42) และครีเอตินิน (adjusted meta-analysis HR 1.61 (95% CI 0.77 ถึง 3.36)) และในผู้ที่มี T1D อายุที่วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน (อายุน้อยกว่า 12 ปี) (ค่าประมาณการถดถอยมาตรฐาน 1.62, 95% CI 1.06 ถึง 2.48) ระดับไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้น (RR ที่ปรับแล้ว 1.55, 95% CI 1.06 ถึง 1.95) และเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดดำจอประสาทตาที่ใหญ่ขึ้น (RR 4.28, 95% CI 1.50 ถึง 12.19) อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการลุกลามเป็น PDR อย่างไรก็ตาม ความเชื่อมั่นของหลักฐานสำหรับปัจจัยเหล่านี้อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมาก เนื่องจากความเสี่ยงของอคติในการศึกษาที่รวบรวม ความไม่สอดคล้องกัน (การขาดการศึกษาที่ป้องกันการให้คะแนนความสอดคล้องหรือผลลัพธ์ที่ผันแปร) และความไม่แม่นยำ (CIs กว้าง) ไม่มีหลักฐานจำนวนมากและสอดคล้องกันเพื่อสนับสนุนระยะเวลาของโรคเบาหวาน ความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวหรือขณะหัวใจคลายตัว คอเลสเตอรอลรวม ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ (LDL) และสูง (HDL) เพศ เชื้อชาติ ดัชนีมวลกาย (BMI) สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม หรือการบริโภคยาสูบและแอลกอฮอล์ว่าเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ของ PDR มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะประเมินปัจจัยการพยากรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการลุกลามของ PDR ไปเป็น HRC-PDR
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี Edit โดย ผกากรอง 3 มิถุนายน 2023