ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

การตรวจคัดกรอง (screening tests) วัณโรคปอด (active pulmonary tuberculosis) ในเด็ก

ทำไมการปรับปรุงการตรวจคัดกรองวัณโรคปอดในเด็กจึงมีความสำคัญ

วัณโรคเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตทั่วโลก เด็กส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตจากวัณโรคไม่เคยได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาโรค การตรวจคัดกรอง (screening) อาจเป็นประโยชน์ในการระบุตัวเด็กที่อาจจะป่วยเป็นวัณโรค เพื่อส่งต่อและทำการทดสอบเพิ่มเติมต่อไป นอกจากนี้การตรวจคัดกรองยังสามารถใช้เพื่อระบุตัวเด็กที่ไม่ป่วยเป็นวัณโรค เพื่อพิจารณาให้การรักษาเพื่อป้องกันโรค การคัดกรองที่มีผลบวกลวง (false-positive) จะทำให้เด็กอาจได้รับการทดสอบและการรักษาโดยไม่จำเป็น พร้อมกับอาจไม่ได้รับการรักษาเพื่อป้องกันโรคที่เหมาะสม การคัดกรองที่มีผลลบลวง (false-negative) จะทำให้เด็กที่ป่วยเป็นวัณโรค แต่ไม่ได้รับการทดสอบเพิ่มเติม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค

อะไรคือวัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้

เพื่อตรวจสอบความถูกต้องแม่นยำของการตรวจคัดกรองวัณโรคปอดในเด็กกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เด็กที่มีเชื้อ HIV (children with HIV) และเด็กที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค

อะไรคือการศึกษาที่รวบรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้

การตรวจคัดกรอง (screening tests) โดยใช้: อาการของโรควัณโรค 1 อาการหรือมากกว่า; อาการ 4 อาการในการคัดกรองวัณโรคขององค์การอนามัยโลก (WHO) (ไอ ไข้ น้ำหนักไม่ขึ้นหรือการสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค อย่างใดอย่างหนึ่ง) ในเด็กที่มีเชื้อ HIV ที่เข้ามารับการบริการที่สถานพยาบาล; ภาพรังสีทรวงอก (CXR: chest radiography); และ Xpert MTB/RIF

อะไรคือผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้

การศึกษา 19 การศึกษา ได้ประเมินการคัดกรองด้วยวิธีต่อไปนี้: อาการ 1 อาการ (15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 10,097 คน); อาการมากกว่า 1 อาการรวมกัน (12 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 29,889 คน); CXR (10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7146 คน); และ Xpert MTB/RIF (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 787 คน)

คัดกรองด้วยอาการ (symptom screening)

ในทุกๆเด็ก 1000 คนที่ได้รับการตรวจคัดกรอง ถ้ามีเด็ก 50 คนป่วยเป็นวัณโรคตามมาตรฐานอ้างอิง (reference standard):

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักไม่เพิ่ม เมื่อสัมผัสวัณโรค (มาตรฐานอ้างอิงแบบผสม (CRS: composite reference standard) (4 การศึกษา)

– ผลการคัดกรองเป็นบวก 339 ราย โดยที่ 294 ราย (87%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)

– ผลการคัดกรองเป็นลบ 661 ราย โดยที่ 5 ราย (1%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือความไม่เล่นซน ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ในผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน (CRS) (3 การศึกษา)

– ผลการคัดกรองเป็นบวก 251 ถึง 636 ราย โดยที่ 219 ถึง 598 ราย (87% ถึง 94%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)

– ผลการคัดกรองเป็นลบ 364 ถึง 749 ราย โดยที่ 12 ถึง 18 ราย (2% ถึง 3%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ มีไข้ น้ำหนักไม่เพิ่ม หรือมีการสัมผัสใกล้ชิดกับวัณโรค (การตรวจคัดกรอง 4 อาการของ WHO) ในเด็กที่มีเชื้อ HIV, ผู้ป่วยนอก (CRS) (2 การศึกษา)

– ผลการคัดกรองเป็นบวก 88 ราย โดยที่ 57 ราย (65%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)

– ผลการคัดกรองเป็นลบ 912 ราย โดยที่ 19 ราย (2%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)

CXR ผิดปกติในผู้สัมผัสวัณโรค (CRS) (8 การศึกษา)

– ผลการคัดกรองเป็นบวก 63 ราย โดยที่ 19 ราย (30%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)

– ผลการคัดกรองเป็นลบ 937 ราย โดยที่ 6 ราย (1%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)

Xpert MTB/RIF ในเด็ก มาตรฐานอ้างอิงทางจุลชีววิทยาสำหรับผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (MRS) (2 การศึกษา)

– ผล Xpert MTB/RIF เป็นบวก 31 ถึง 69 ราย โดยที่ 9 ถึง 19 ราย (28% ถึง 29%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)

– ผล Xpert MTB/RIF เป็นลบ 931 ถึง 969 ราย โดยที่ 0 ถึง 28 ราย (0% ถึง 3%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)

ผลของการศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีความน่าเชื่อถือเป็นอย่างไร

การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กเป็นเรื่องยาก ซึ่งอาจส่งผลให้การตรวจคัดกรองมีความแม่นยำมากกว่าหรือน้อยกว่าความเป็นจริง สำหรับ Xpert MTB/RIF มีจำนวนการศึกษาน้อยและจำนวนเด็กได้รับการทดสอบน้อย ซึ่งมีผลต่อความมั่นใจในผลลัพธ์

ผลการทบทวนวรรณกรรมนี้สามารถนำไปใช้กับใคร

เด็กที่มีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็นวัณโรคปอด ผลลัพธ์ไม่สมควรนำไปใช้กับเด็กทั่วไปที่ไม่มีความเสี่ยง การศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาในประเทศที่มีอัตราการป่วยเป็นวัณโรคสูง

อะไรคือข้อสรุปจากการทบทวนวรรณกรรมนี้

ในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคหรือเด็กที่มีเชื้อ HIV การตรวจคัดกรองโดยใช้อาการหรือ CXR อาจมีประโยชน์ แต่อย่างไรก็ตาม อาการและ CXR เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานอ้างอิง ซึ่งอาจทำให้ดูเหมือนว่าการคัดกรองมีความแม่นย่ำสูงกว่าที่ควรจะเป็น เรามีความต้องการเร่งด่วนที่จะมีการตรวจคัดกรองวัณโรคในเด็กที่ดีขึ้น เพื่อให้สามารถระบุเด็กที่ควรได้รับการพิจารณาให้รับการรักษาเพื่อป้องกันโรคได้ดีขึ้น และให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคได้อย่างทันท่วงที

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้เป็นอย่างไร

ถึง 14 กุมภาพันธ์ 2020

บทนำ

ทั่วโลกมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี คิดเป็น 12% ของผู้ป่วยใหม่ทั้งหมด แต่ในจำนวนผู้เสียชีวิตจากวัณโรคประมาณ 1.4 ล้านคน พบว่าเป็นผู้ป่วยเด็กสูงถึง 16% สัดส่วนการเสียชีวิตที่สูงนี้ ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นเร่งด่วนในการพัฒนาปรับปรุงกลวิธี แผนการตรวจค้นหาผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มอายุนี้ พร้อมคัดแยกเด็กที่ยังไม่ป่วย เพื่อดำเนินให้การรักษาเพื่อป้องกันโรคโดยด่วน หนึ่งในมาตรการดังกล่าวคือ การคัดกรองวัณโรคอย่างเป็นระบบ (systematic screening) ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมิน sensitivity (ความไว) และ specificity (ความจำเพาะ) ของ: การที่มีอาการของวัณโรคอย่างน้อยหนึ่งอาการหรือการมีอาการรวมกัน (one or more tuberculosis symptoms); ภาพรังสีทรวงอก (CXR: chest radiography); Xpert MTB/RIF; Xpert Ultra; และการรวมกันของวิธีตรวจคัดกรอง (screening tests) เหล่านี้ เพื่อเป็นการตรวจค้นหาเด็กที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด ในกลุ่มต่อไปนี้

– ผู้สัมผัสวัณโรค (Tuberculosis contacts) อยู่ใกล้ชิดกับบุคคลที่ป่วยเป็นวัณโรค รวมถึงผู้ใกล้ชิดในครัวเรือน ผู้ใกล้ชิดในโรงเรียน และผู้ใกล้ชิดอื่น ๆ

- เด็กที่มีเชื้อ HIV

- เด็กที่ป่วยเป็นปอดบวม (pneumonia)

– กลุ่มเสี่ยงอื่นๆ (เช่น เด็กที่เคยมีประวัติเป็นวัณโรค, เด็กขาดสารอาหาร)

– เด็กที่อยู่ในกลุ่มประชากรที่มีปัญหาการติดเชื้อวัณโรคจำนวนมาก

วิธีการสืบค้น

เราค้นหาข้อมูลจาก 6 ฐานข้อมูล รวมทั้ง Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE และ Embase เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2020 โดยไม่จำกัดภาษา และได้ติดต่อนักวิจัยในสาขาด้วย

เกณฑ์การคัดเลือก

Cross-sectional และ cohort studies ซึ่งมีผู้ร่วมวิจัยอย่างน้อย 75% เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี การศึกษาที่จะรวบรวมเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ต้องดำเนินการเพื่อคัดกรองโรค (screening) ไม่ใช่เพื่อการวินิจฉัยโรค (diagnosing) มาตรฐานอ้างอิง (reference standards) คือมาตรฐานอ้างอิงทางจุลชีววิทยา (MRS: microbiological reference standard) และมาตรฐานประกอบอ้างอิง (CRS: composite reference standard) ซึ่งอาจรวมอาการ (symptoms) และ CXR

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกัน ในการรวบรวมข้อมูลและประเมินคุณภาพของการศึกษาด้วย QUADAS-2 เราจัดกลุ่มอาการในการคัดกรองจากการศึกษาที่รวบรวมไว้เป็นกลุ่ม โดยใช้อาการที่คล้ายคลึงกันดังต่อไปนี้: อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักตัวไม่เพิ่ม อย่างใดอย่างหนึ่ง และอาการไอ ไข้ หรือไม่เล่นซน อย่างใดอย่างหนึ่ง สำหรับการรวมกันของอาการ การคัดกรองจะเป็นผลบวกเมื่อมีอาการมากกว่าหนึ่งอาการ

เราใช้ bivariate model เพื่อประเมิน pooled sensitivity และ specificity พร้อม 95% confidence intervals (CIs) และทำการวิเคราะห์แยกกันตามมาตรฐานอ้างอิง เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน (certainty of evidence) ด้วย GRADE

ผลการวิจัย

การศึกษา 19 การศึกษา ได้ประเมินการคัดกรองด้วยวิธีต่อไปนี้: อาการ 1 อาการ (15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 10,097 คน); อาการต่างๆ ร่วมกัน (12 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 29,889 คน); CXR (10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7146 คน); และ Xpert MTB/RIF (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 787 คน) หลายการศึกษาประเมินการคัดกรองด้วยวิธีมากกว่าหนึ่งวิธี ไม่มีการศึกษาที่ประเมินด้วย Xpert Ultra มี 16 การศึกษา (84%) ที่มีความเสี่ยงต่อการมีอคติ (risk of bias) เนื่องจาก reference standard domain ไม่ชัดเจน จนอาจทำให้เกิด incorporation bias (อคติจากการมีส่วนร่วมกัน) สำหรับคุณภาพด้านอื่นๆ มีความเสี่ยงต่อการมีอคติต่ำ

การคัดกรองด้วยอาการ (ตรวจสอบโดย CRS)

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักไม่เพิ่ม เมื่อสัมผัสวัณโรค (4 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค, tuberculosis prevalence, 2% ถึง 13%): pooled sensitivity 89% (95% CI 52% ถึง 98%; ผู้เข้าร่วม 113 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ) และ pooled specificity 69% (95% CI 51% ถึง 83%; ผู้เข้าร่วม 2582 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ตรวจพบว่ามีผลบวกจากการคัดกรองจำนวน 339 คน โดยที่ 294 คน (87%) จะไม่ได้ป่วยจริง (false positives: ผลบวกลวง) และ 661 มีผลลบจากการคัดกรอง โดยในจำนวนนี้มี 5 คน (1%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด (false negatives: ผลลบลวง)

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือไม่เล่นซน ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี กลุ่มผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (3 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 3% ถึง 13%): sensitivity อยู่ระหว่าง 64% ถึง 76% (ผู้เข้าร่วม 106 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ specificity ตั้งแต่ 37% ถึง 77% (ผู้เข้าร่วม 2339 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ประมาณ 251 ถึง 636 คน จะมีผลคัดกรองเป็นบวก ในจำนวนนี้พบว่า 219 ถึง 598 คน (87% ถึง 94%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอด; 364 ถึง 749 คน จะมีผลคัดกรองเป็นลบ ในจำนวนนี้พบว่า 12 ถึง 18 (2% to 3%) ป่วยเป็นวัณโรคปอด

อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ น้ำหนักไม่เพิ่ม หรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค (4 อาการคัดกรองขององค์การอนามัยโลก) ในผู้ป่วยนอกที่มีเชื้อ HIV (2 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 3% และ 8%): pooled sensitivity เป็น 61% (95% CI 58% ถึง 64%; 1219 screens; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ pooled specificity คือ 94% (95% CI 86% ถึง 98%; 201,916 screens; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) จากการคัดกรองตามอาการ 1000 ราย โดยมีผู้ป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 ราย พบ 88 รายที่ผลคัดกรองเป็นบวก โดยที่ 57 ราย (65%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอดจริง และอีก 912 รายที่ผลการคัดกรองเป็นลบ มี 19 ราย (2%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด

CXR (ตรวจสอบโดย CRS)

CXR ผิดปกติ ในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วย (8 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 2% ถึง 25%): pooled sensitivity 87% (95% CI 75% ถึง 93%; ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ pooled specificity 99% (95% CI 68% ถึง 100%; ผู้เข้าร่วม 3281 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน พบ 63 รายที่ผลคัดกรองเป็นบวก โดยที่ 19 ราย (30%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอดจริง และอีก 937 รายที่ผลการคัดกรองเป็นลบ มี 6 ราย (1%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด

Xpert MTB/RIF (ตรวจสอบโดย MRS)

Xpert MTB/RIF, ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (2 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 1% และ 4%): sensitivity 43% และ 100% (ผู้เข้าร่วม 16 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ specificity 99% และ 100% (ผู้เข้าร่วม 771 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ประมาณ 31 ถึง 69 คน มีผล Xpert MTB/RIF-positive ในจำนวนนี้พบว่า 9 ถึง 19 คน (28% ถึง 29%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอด; และ 931 ถึง 969 คน มีผล Xpert MTB/RIF-negative ในจำนวนนี้พบว่า 0 ถึง 28 คน (0% to 3%) ป่วยเป็นวัณโรคปอด

การศึกษามักจะประเมิน อาการหลายอาการมากกว่าที่รวมอยู่ใน index test และคำจำกัดความของอาการมีความแตกต่างกัน ความแตกต่างเหล่านี้ ทำให้มีความซับซ้อนในการรวบรวมข้อมูล และอาจส่งผลต่อการประมาณความถูกต้อง ทั้งอาการต่างๆและ CXR เป็นส่วนหนึ่งของ CRS (incorporation bias) ซึ่งอาจนำไปสู่การประเมิน sensitivity และ specificity ที่สูงเกินจริง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

เราพบว่าในเด็กที่สัมผัสวัณโรคหรือมีเชื้อ HIV การตรวจคัดกรองโดยใช้อาการหรือ CXR อาจมีประโยชน์ แต่การทบทวนวรรณกรรมของเราถูกจำกัดด้วยปัญหาการออกแบบการวิจัย ที่มีทั้งใน index test และ incorporation bias อยู่มาตรฐานอ้างอิง

สำหรับความแม่นยำของ Xpert MTB/RIF เราพบหลักฐานไม่เพียงพอเมื่อใช้เป็นการตรวจคัดกรอง

การวางแผนล่วงหน้าที่จะประเมิน การศึกษาชนิด screening tests สำหรับวัณโรคในเด็ก จะช่วยให้เกิดความชัดเจนในประโยชน์ของการคัดกรอง ในระหว่างนี้ กลยุทธ์ในการคัดกรองจำเป็นต้องสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง เพื่อแก้ช่องว่างในการป้องกันและตรวจค้นหาผู้ป่วยในสถานะการณ์ที่มีทรัพยากรจำกัด

บันทึกการแปล

แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai; Oct 5, 2021

Citation
Vonasek B, Ness T, Takwoingi Y, Kay AW, van Wyk SS, Ouellette L, Marais BJ, Steingart KR, Mandalakas AM. Screening tests for active pulmonary tuberculosis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6. Art. No.: CD013693. DOI: 10.1002/14651858.CD013693.pub2.