ทำไมการปรับปรุงการตรวจคัดกรองวัณโรคปอดในเด็กจึงมีความสำคัญ
วัณโรคเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตทั่วโลก เด็กส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตจากวัณโรคไม่เคยได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาโรค การตรวจคัดกรอง (screening) อาจเป็นประโยชน์ในการระบุตัวเด็กที่อาจจะป่วยเป็นวัณโรค เพื่อส่งต่อและทำการทดสอบเพิ่มเติมต่อไป นอกจากนี้การตรวจคัดกรองยังสามารถใช้เพื่อระบุตัวเด็กที่ไม่ป่วยเป็นวัณโรค เพื่อพิจารณาให้การรักษาเพื่อป้องกันโรค การคัดกรองที่มีผลบวกลวง (false-positive) จะทำให้เด็กอาจได้รับการทดสอบและการรักษาโดยไม่จำเป็น พร้อมกับอาจไม่ได้รับการรักษาเพื่อป้องกันโรคที่เหมาะสม การคัดกรองที่มีผลลบลวง (false-negative) จะทำให้เด็กที่ป่วยเป็นวัณโรค แต่ไม่ได้รับการทดสอบเพิ่มเติม เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
อะไรคือวัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้
เพื่อตรวจสอบความถูกต้องแม่นยำของการตรวจคัดกรองวัณโรคปอดในเด็กกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เด็กที่มีเชื้อ HIV (children with HIV) และเด็กที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค
อะไรคือการศึกษาที่รวบรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การตรวจคัดกรอง (screening tests) โดยใช้: อาการของโรควัณโรค 1 อาการหรือมากกว่า; อาการ 4 อาการในการคัดกรองวัณโรคขององค์การอนามัยโลก (WHO) (ไอ ไข้ น้ำหนักไม่ขึ้นหรือการสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค อย่างใดอย่างหนึ่ง) ในเด็กที่มีเชื้อ HIV ที่เข้ามารับการบริการที่สถานพยาบาล; ภาพรังสีทรวงอก (CXR: chest radiography); และ Xpert MTB/RIF
อะไรคือผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้
การศึกษา 19 การศึกษา ได้ประเมินการคัดกรองด้วยวิธีต่อไปนี้: อาการ 1 อาการ (15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 10,097 คน); อาการมากกว่า 1 อาการรวมกัน (12 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 29,889 คน); CXR (10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7146 คน); และ Xpert MTB/RIF (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 787 คน)
คัดกรองด้วยอาการ (symptom screening)
ในทุกๆเด็ก 1000 คนที่ได้รับการตรวจคัดกรอง ถ้ามีเด็ก 50 คนป่วยเป็นวัณโรคตามมาตรฐานอ้างอิง (reference standard):
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักไม่เพิ่ม เมื่อสัมผัสวัณโรค (มาตรฐานอ้างอิงแบบผสม (CRS: composite reference standard) (4 การศึกษา)
– ผลการคัดกรองเป็นบวก 339 ราย โดยที่ 294 ราย (87%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)
– ผลการคัดกรองเป็นลบ 661 ราย โดยที่ 5 ราย (1%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือความไม่เล่นซน ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ในผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน (CRS) (3 การศึกษา)
– ผลการคัดกรองเป็นบวก 251 ถึง 636 ราย โดยที่ 219 ถึง 598 ราย (87% ถึง 94%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)
– ผลการคัดกรองเป็นลบ 364 ถึง 749 ราย โดยที่ 12 ถึง 18 ราย (2% ถึง 3%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ มีไข้ น้ำหนักไม่เพิ่ม หรือมีการสัมผัสใกล้ชิดกับวัณโรค (การตรวจคัดกรอง 4 อาการของ WHO) ในเด็กที่มีเชื้อ HIV, ผู้ป่วยนอก (CRS) (2 การศึกษา)
– ผลการคัดกรองเป็นบวก 88 ราย โดยที่ 57 ราย (65%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)
– ผลการคัดกรองเป็นลบ 912 ราย โดยที่ 19 ราย (2%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)
CXR ผิดปกติในผู้สัมผัสวัณโรค (CRS) (8 การศึกษา)
– ผลการคัดกรองเป็นบวก 63 ราย โดยที่ 19 ราย (30%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)
– ผลการคัดกรองเป็นลบ 937 ราย โดยที่ 6 ราย (1%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)
Xpert MTB/RIF ในเด็ก มาตรฐานอ้างอิงทางจุลชีววิทยาสำหรับผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (MRS) (2 การศึกษา)
– ผล Xpert MTB/RIF เป็นบวก 31 ถึง 69 ราย โดยที่ 9 ถึง 19 ราย (28% ถึง 29%) จะไม่เป็นวัณโรค (ผลบวกลวง)
– ผล Xpert MTB/RIF เป็นลบ 931 ถึง 969 ราย โดยที่ 0 ถึง 28 ราย (0% ถึง 3%) จะป่วยเป็นวัณโรค (ผลลบลวง)
ผลของการศึกษาในการทบทวนวรรณกรรมนี้มีความน่าเชื่อถือเป็นอย่างไร
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กเป็นเรื่องยาก ซึ่งอาจส่งผลให้การตรวจคัดกรองมีความแม่นยำมากกว่าหรือน้อยกว่าความเป็นจริง สำหรับ Xpert MTB/RIF มีจำนวนการศึกษาน้อยและจำนวนเด็กได้รับการทดสอบน้อย ซึ่งมีผลต่อความมั่นใจในผลลัพธ์
ผลการทบทวนวรรณกรรมนี้สามารถนำไปใช้กับใคร
เด็กที่มีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็นวัณโรคปอด ผลลัพธ์ไม่สมควรนำไปใช้กับเด็กทั่วไปที่ไม่มีความเสี่ยง การศึกษาส่วนใหญ่ศึกษาในประเทศที่มีอัตราการป่วยเป็นวัณโรคสูง
อะไรคือข้อสรุปจากการทบทวนวรรณกรรมนี้
ในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคหรือเด็กที่มีเชื้อ HIV การตรวจคัดกรองโดยใช้อาการหรือ CXR อาจมีประโยชน์ แต่อย่างไรก็ตาม อาการและ CXR เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานอ้างอิง ซึ่งอาจทำให้ดูเหมือนว่าการคัดกรองมีความแม่นย่ำสูงกว่าที่ควรจะเป็น เรามีความต้องการเร่งด่วนที่จะมีการตรวจคัดกรองวัณโรคในเด็กที่ดีขึ้น เพื่อให้สามารถระบุเด็กที่ควรได้รับการพิจารณาให้รับการรักษาเพื่อป้องกันโรคได้ดีขึ้น และให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคได้อย่างทันท่วงที
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้เป็นอย่างไร
ถึง 14 กุมภาพันธ์ 2020
เราพบว่าในเด็กที่สัมผัสวัณโรคหรือมีเชื้อ HIV การตรวจคัดกรองโดยใช้อาการหรือ CXR อาจมีประโยชน์ แต่การทบทวนวรรณกรรมของเราถูกจำกัดด้วยปัญหาการออกแบบการวิจัย ที่มีทั้งใน index test และ incorporation bias อยู่มาตรฐานอ้างอิง
สำหรับความแม่นยำของ Xpert MTB/RIF เราพบหลักฐานไม่เพียงพอเมื่อใช้เป็นการตรวจคัดกรอง
การวางแผนล่วงหน้าที่จะประเมิน การศึกษาชนิด screening tests สำหรับวัณโรคในเด็ก จะช่วยให้เกิดความชัดเจนในประโยชน์ของการคัดกรอง ในระหว่างนี้ กลยุทธ์ในการคัดกรองจำเป็นต้องสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง เพื่อแก้ช่องว่างในการป้องกันและตรวจค้นหาผู้ป่วยในสถานะการณ์ที่มีทรัพยากรจำกัด
ทั่วโลกมีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ที่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี คิดเป็น 12% ของผู้ป่วยใหม่ทั้งหมด แต่ในจำนวนผู้เสียชีวิตจากวัณโรคประมาณ 1.4 ล้านคน พบว่าเป็นผู้ป่วยเด็กสูงถึง 16% สัดส่วนการเสียชีวิตที่สูงนี้ ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นเร่งด่วนในการพัฒนาปรับปรุงกลวิธี แผนการตรวจค้นหาผู้ป่วยวัณโรคในกลุ่มอายุนี้ พร้อมคัดแยกเด็กที่ยังไม่ป่วย เพื่อดำเนินให้การรักษาเพื่อป้องกันโรคโดยด่วน หนึ่งในมาตรการดังกล่าวคือ การคัดกรองวัณโรคอย่างเป็นระบบ (systematic screening) ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
เพื่อประเมิน sensitivity (ความไว) และ specificity (ความจำเพาะ) ของ: การที่มีอาการของวัณโรคอย่างน้อยหนึ่งอาการหรือการมีอาการรวมกัน (one or more tuberculosis symptoms); ภาพรังสีทรวงอก (CXR: chest radiography); Xpert MTB/RIF; Xpert Ultra; และการรวมกันของวิธีตรวจคัดกรอง (screening tests) เหล่านี้ เพื่อเป็นการตรวจค้นหาเด็กที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด ในกลุ่มต่อไปนี้
– ผู้สัมผัสวัณโรค (Tuberculosis contacts) อยู่ใกล้ชิดกับบุคคลที่ป่วยเป็นวัณโรค รวมถึงผู้ใกล้ชิดในครัวเรือน ผู้ใกล้ชิดในโรงเรียน และผู้ใกล้ชิดอื่น ๆ
- เด็กที่มีเชื้อ HIV
- เด็กที่ป่วยเป็นปอดบวม (pneumonia)
– กลุ่มเสี่ยงอื่นๆ (เช่น เด็กที่เคยมีประวัติเป็นวัณโรค, เด็กขาดสารอาหาร)
– เด็กที่อยู่ในกลุ่มประชากรที่มีปัญหาการติดเชื้อวัณโรคจำนวนมาก
เราค้นหาข้อมูลจาก 6 ฐานข้อมูล รวมทั้ง Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE และ Embase เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2020 โดยไม่จำกัดภาษา และได้ติดต่อนักวิจัยในสาขาด้วย
Cross-sectional และ cohort studies ซึ่งมีผู้ร่วมวิจัยอย่างน้อย 75% เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี การศึกษาที่จะรวบรวมเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ ต้องดำเนินการเพื่อคัดกรองโรค (screening) ไม่ใช่เพื่อการวินิจฉัยโรค (diagnosing) มาตรฐานอ้างอิง (reference standards) คือมาตรฐานอ้างอิงทางจุลชีววิทยา (MRS: microbiological reference standard) และมาตรฐานประกอบอ้างอิง (CRS: composite reference standard) ซึ่งอาจรวมอาการ (symptoms) และ CXR
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกัน ในการรวบรวมข้อมูลและประเมินคุณภาพของการศึกษาด้วย QUADAS-2 เราจัดกลุ่มอาการในการคัดกรองจากการศึกษาที่รวบรวมไว้เป็นกลุ่ม โดยใช้อาการที่คล้ายคลึงกันดังต่อไปนี้: อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักตัวไม่เพิ่ม อย่างใดอย่างหนึ่ง และอาการไอ ไข้ หรือไม่เล่นซน อย่างใดอย่างหนึ่ง สำหรับการรวมกันของอาการ การคัดกรองจะเป็นผลบวกเมื่อมีอาการมากกว่าหนึ่งอาการ
เราใช้ bivariate model เพื่อประเมิน pooled sensitivity และ specificity พร้อม 95% confidence intervals (CIs) และทำการวิเคราะห์แยกกันตามมาตรฐานอ้างอิง เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน (certainty of evidence) ด้วย GRADE
การศึกษา 19 การศึกษา ได้ประเมินการคัดกรองด้วยวิธีต่อไปนี้: อาการ 1 อาการ (15 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 10,097 คน); อาการต่างๆ ร่วมกัน (12 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 29,889 คน); CXR (10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 7146 คน); และ Xpert MTB/RIF (2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 787 คน) หลายการศึกษาประเมินการคัดกรองด้วยวิธีมากกว่าหนึ่งวิธี ไม่มีการศึกษาที่ประเมินด้วย Xpert Ultra มี 16 การศึกษา (84%) ที่มีความเสี่ยงต่อการมีอคติ (risk of bias) เนื่องจาก reference standard domain ไม่ชัดเจน จนอาจทำให้เกิด incorporation bias (อคติจากการมีส่วนร่วมกัน) สำหรับคุณภาพด้านอื่นๆ มีความเสี่ยงต่อการมีอคติต่ำ
การคัดกรองด้วยอาการ (ตรวจสอบโดย CRS)
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือน้ำหนักไม่เพิ่ม เมื่อสัมผัสวัณโรค (4 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค, tuberculosis prevalence, 2% ถึง 13%): pooled sensitivity 89% (95% CI 52% ถึง 98%; ผู้เข้าร่วม 113 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ ) และ pooled specificity 69% (95% CI 51% ถึง 83%; ผู้เข้าร่วม 2582 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ตรวจพบว่ามีผลบวกจากการคัดกรองจำนวน 339 คน โดยที่ 294 คน (87%) จะไม่ได้ป่วยจริง (false positives: ผลบวกลวง) และ 661 มีผลลบจากการคัดกรอง โดยในจำนวนนี้มี 5 คน (1%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด (false negatives: ผลลบลวง)
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ หรือไม่เล่นซน ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี กลุ่มผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (3 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 3% ถึง 13%): sensitivity อยู่ระหว่าง 64% ถึง 76% (ผู้เข้าร่วม 106 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ specificity ตั้งแต่ 37% ถึง 77% (ผู้เข้าร่วม 2339 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ประมาณ 251 ถึง 636 คน จะมีผลคัดกรองเป็นบวก ในจำนวนนี้พบว่า 219 ถึง 598 คน (87% ถึง 94%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอด; 364 ถึง 749 คน จะมีผลคัดกรองเป็นลบ ในจำนวนนี้พบว่า 12 ถึง 18 (2% to 3%) ป่วยเป็นวัณโรคปอด
อาการ 1 อาการหรือมากกว่าของ อาการไอ ไข้ น้ำหนักไม่เพิ่ม หรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค (4 อาการคัดกรองขององค์การอนามัยโลก) ในผู้ป่วยนอกที่มีเชื้อ HIV (2 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 3% และ 8%): pooled sensitivity เป็น 61% (95% CI 58% ถึง 64%; 1219 screens; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และ pooled specificity คือ 94% (95% CI 86% ถึง 98%; 201,916 screens; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ) จากการคัดกรองตามอาการ 1000 ราย โดยมีผู้ป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 ราย พบ 88 รายที่ผลคัดกรองเป็นบวก โดยที่ 57 ราย (65%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอดจริง และอีก 912 รายที่ผลการคัดกรองเป็นลบ มี 19 ราย (2%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด
CXR (ตรวจสอบโดย CRS)
CXR ผิดปกติ ในเด็กที่สัมผัสผู้ป่วย (8 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 2% ถึง 25%): pooled sensitivity 87% (95% CI 75% ถึง 93%; ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) และ pooled specificity 99% (95% CI 68% ถึง 100%; ผู้เข้าร่วม 3281 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน พบ 63 รายที่ผลคัดกรองเป็นบวก โดยที่ 19 ราย (30%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอดจริง และอีก 937 รายที่ผลการคัดกรองเป็นลบ มี 6 ราย (1%) ที่ป่วยเป็นวัณโรคปอด
Xpert MTB/RIF (ตรวจสอบโดย MRS)
Xpert MTB/RIF, ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก (2 การศึกษา, ความชุกของวัณโรค 1% และ 4%): sensitivity 43% และ 100% (ผู้เข้าร่วม 16 คน; หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ specificity 99% และ 100% (ผู้เข้าร่วม 771 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในกลุ่มเด็ก 1000 คน ที่มีคนป่วยเป็นวัณโรคปอด 50 คน ประมาณ 31 ถึง 69 คน มีผล Xpert MTB/RIF-positive ในจำนวนนี้พบว่า 9 ถึง 19 คน (28% ถึง 29%) ไม่ป่วยเป็นวัณโรคปอด; และ 931 ถึง 969 คน มีผล Xpert MTB/RIF-negative ในจำนวนนี้พบว่า 0 ถึง 28 คน (0% to 3%) ป่วยเป็นวัณโรคปอด
การศึกษามักจะประเมิน อาการหลายอาการมากกว่าที่รวมอยู่ใน index test และคำจำกัดความของอาการมีความแตกต่างกัน ความแตกต่างเหล่านี้ ทำให้มีความซับซ้อนในการรวบรวมข้อมูล และอาจส่งผลต่อการประมาณความถูกต้อง ทั้งอาการต่างๆและ CXR เป็นส่วนหนึ่งของ CRS (incorporation bias) ซึ่งอาจนำไปสู่การประเมิน sensitivity และ specificity ที่สูงเกินจริง
แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai; Oct 5, 2021