วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
เป้าหมายของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เพื่อค้นหาว่าการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ในการรักษามะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ และปลอดภัยสำหรับผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก คณะผู้ทบทวนวรรณกรรมเก็บรวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ โดยพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด 15 เรื่อง
ใจความสำคัญ
การเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่เพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิต (ทำให้ผู้หญิงมีอายุยืนยาวขึ้น) และลดโอกาสของการกลับมาเป็นซ้ำในสตรีที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก แต่การยับยั้งการทำงานของรังไขจะเพิ่มความเสี่ยงของอาการร้อนวูบวาบและอาจจะมีผลต่อกระดูก การตัดสินใจใช้การยับยั้งการทำงานของรังไข่จะต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลหลังจากพิจารณาความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่จะได้รับ
ในการทบทวนนี้สิ่งที่ศึกษาคืออะไร
ประมาณแปดในสิบของผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่มีตัวรับฮอร์โมนซึ่งเรียกว่า 'hormone receptor-positive' เพื่อชะลอการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งหลังจากการผ่าตัด การรักษาด้วยฮอร์โมนสามารถใช้เพื่อลดการทำงานของฮอร์โมนตามธรรมชาติกับเซลล์มะเร็ง สิ่งนี้สามารถทำได้โดยการปิดกั้นตัวรับเอสโตรเจนในเซลล์ด้วยยาเช่น tamoxifen โดยการยับยั้งการผลิตเอสโตรเจน โดยยาที่เรียกว่าลูทิไนซิงฮอร์โมน (LHRH) หรือโดยการผ่าตัดเอารังไข่ออก หรือทำให้ความสามารถในการผลิตฮอร์โมนของรังไข่ลดลงโดยการใช้รังสีรักษา
การทบทวนวรรณกรรมนี้เพื่อตรวจสอบบทบาทของการยับยั้งการทำงานของรังไข่ (เช่น LHRH agonists, การกำจัดรังไข่, หรือการกดการทำงานของรังไขโดยรังสี) ในผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก การเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่นอกเหนือจากการให้การรักษาอื่น ๆ เป็นที่สนใจในช่วงห้าปีที่ผ่านมา เนื่องจากมีข้อมูลใหม่จากการทดลองทางคลินิกว่าได้ประโยน์ การทบทวนวรรณกรรมนี้จำเป็นต้องมีการทบทวนข้อมูลเพื่อค้นหาประโยชน์ของการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ในการรักษา เพื่อระบุผลข้างเคียงจากการยับยั้งการทำงานของรังไข่และเพื่อค้นหาว่าการรักษามีผลต่อความเป็นอยู่โดยรวมของผู้หญิงอย่างไร (คุณภาพชีวิต)
แหล่งเงินทุนสำหรับการดำเนินการศึกษาเหล่านี้คือรัฐบาล (สี่การศึกษา), รัฐบาลและบริษัทยาให้ทุนร่วมกัน (สามการศึกษา), รัฐบาลและองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรให้ทุนร่วมกัน (สองการศึกษา), องค์กรที่ไม่แสวงหาผลกำไรและบริษัทยา (สองการศึกษา) และ บริษัทยา (หนึ่งการศึกษา); สามการศึกษาไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน
ผลลัพธ์หลักของการทบทวนวรรณกรรมนี้คืออะไร
ผู้ทบทวนวรรณกรรม พบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 15 เรื่อง รวมผู้เข้าร่วมโครงการ 11,538 คน เพื่อให้การยับยั้งการทำงานของรังไข่มีประสิทธิภาพ มีการศึกษาเก้าการศึกษาที่ใช้ LHRH agonists (ใช้มากที่สุดคือ goserelin) การศึกษาสองการศึกษายับยั้งการทำงานของรังไข่โดยการผ่าตัด และการศึกษาอีกสี่การศึกษาใช้วิธีอื่น (LHRH agonists, การผ่าตัด, หรือการใช้รังสีรักษา) LHRH agonists ได้ให้กับผู้หญิงอย่างน้อยเป็นเวลาหนึ่งปี
สุขภาพของผู้หญิงได้รับการติดตามอย่างน้อยสองปีนับตั้งแต่เริ่มต้นการศึกษา บางการศึกษาติดตามผู้หญิงนานกว่า 12 ปี
ผู้ทบทวนวรรณกรรมพบว่าการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ในการรักษา:
ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและลดความเสี่ยงของโรคกลับมาเป็นซ้ำ เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่
ดูเหมือนว่าจะเพิ่มโอกาสของอาการร้อนวูบวาบรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่
อาจลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมครั้งที่สองในเต้านมอีกหนึ่งข้าง เมื่อเทียบกับการรักษาที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่
อาจมีหรือไม่มีผลต่ออารมณ์ (เช่น ความวิตกกังวล ซึมเศร้า) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่
อาจเพิ่มความเสี่ยงของโรคกระดูกพรุนเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาโดยไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ (อย่างไรก็ตามการค้นพบนี้มหลักฐานมาจากการศึกษาเพียงการศึกษาเดียว) และ
อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในคุณภาพชีวิตของผู้หญิงเมื่อเทียบกับการรักษาโดยไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ 5 การศึกษาจาก 15 การศึกษา ให้ข้อมูลบางอย่างเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้หญิง
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้
คณะผู้ทบทวนวรรณกรรม สืบค้นการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์จนถึงเดือนตุลาคม 2019
การทบทวนวรรณกรรมนี้พบหลักฐานที่สนับสนุนการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ สำหรับผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่มีมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่มีตัวรับฮอร์โมน ประโยชน์ของการยับยั้งการทำงานของรังไข่ยังคงมีอยู่เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่สังเกตอาการและเมื่อเพิ่มการรักษากับการรักษาทางต่อมไร้ท่อ (ทาม็อกซีเฟน) หรือเคมีบำบัดและการบำบัดรักษาทางต่อมไร้ท่อ (ทาม็อกซีเฟน) การตัดสินใจใช้การยับยั้งการทำงานของรังไข่ อาจขึ้นอยู่กับการประเมินความเสี่ยงโดยรวมตามลักษณะของเนื้องอกและลักษณะผู้ป่วยและอาจพิจารณาถึงผลข้างเคียงทั้งหมดที่เกิดขึ้นจากการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่
ประมาณร้อยละ 80 ของมะเร็งเต้านมที่พบในผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนเป็นชนิดที่มีตัวรับฮอร์โมน (hormone receptor-positive) การรักษาเพิ่มเติมโดยการบำบัดแบบต่อมไร้ท่อเป็นส่วนประกอบสำคัญของการดูแลมะเร็งเต้านมที่มีตัวรับฮอร์โมนและในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนรวมถึงการปิดกั้นตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนด้วยฮอร์โมนทาม็อกซิเฟน การยับยั้งชั่วคราวของการสังเคราะห์ฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก LHRH agonists และการยับยั้งการผลิตฮอร์โมนเอสโตรเนจากรังไข่ โดยการตัดรังไข่ออก หรือใช้รังสีรักษา คำแถลงล่าสุดจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแนะนำว่าให้ใช้ยาทาม็อกซิเฟน หรือ ตัวยับยั้งอะโรมาเทส (aromatase inhibitors) ในการยับยั้งการทำงานของรังไข่ (OFS) สำหรับการรักษาทางต่อมไร้ท่อแบบเสริมสำหรับผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน การทบทวนนี้ตรวจสอบบทบาทของการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่เข้าไปในการรักษาอื่น (เช่น เคมีบำบัด การบำบัดทางต่อมไร้ท่อหรือทั้งสองอย่าง) หรือเปรียบเทียบการยับยั้งการทำงานของรังไข่ กับ การไม่มีการรักษาเสริมเพิ่มเติม
เพื่อประเมินผลการยับยั้งการทำงานของรังไข่ในการรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่มีตัวรับฮอร์โมน
สำหรับการรีวิวนี้ เราค้นหาหลักฐานจากการลงทะเบียน Specialised Register of the Cochrane Breast Cancer Group, MEDLINE, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2019, Issue 8), องค์การอนามัยโลก (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) และ ClinicalTrials.gov ในวันที่ 26 กันยายน 2019 เรากลั่นกรองรายการอ้างอิงของบทความที่เกี่ยวข้อง ติดต่อกับผู้เขียน และไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา
เรารวมการทดลองแบบสุ่มทั้งหมดที่ประเมินวิธีการของการยับยั้งการทำงานของรังไข่ นั่นคือ การตัดรังไข่ทั้งสองข้าง การทำลายรังไข่ที่เกิดจากรังสี หรือ การให้ LHRH agonists เป็นการรักษาแบบเสริมสำหรับผู้หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก เรารวมการศึกษาที่เปรียบเทียบ (1) การยับยั้งการทำงานของรังไข่ เทียบกับการสังเกตติดตาม (2) การยับยั้งการทำงานของรังไข่ ร่วมกับ การให้ยาเคมีบำบัด เทียบกับการให้ยาเคมีบำบัด (3) การยับยั้งการทำงานของรังไข่ร่วมกับการให้ยาทาม็อกซีเฟน เทียบกับ ยาทาม็อกซีเฟน และ (4) การยับยั้งการทำงานของรังไข่ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดและการให้ยาทาม็อกซีเฟน เทียบกับการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับยาทาม็อกซีเฟน
ผู้ทบทวนจำนวน 2 คน ทำการทบทวนและประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยอิสระต่อกัน โดยใช้วิธีการ GRADE Hazard ratios (HRs) ได้มาจากตัวแปรผลลัพธ์เป็นเวลาที่ติดตามจนเกิดเหตุการณ์และการวิเคราะห์อภิมานดำเนินการโดยใช้แบบจำลองผลคงที่ (fixed-effect model) ผลลัพธ์หลัก คือ ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยรวม (overall survival: OS) และระยะเวลารอดชีวิตโดยปลอดโรค (disease-free survival: DFS) ความเป็นพิษ, มะเร็งเต้านมในด้านตรงข้าม และมะเร็งที่เกิดขึ้นจากการรักษา ถูกนำเสนอด้วยค่าอัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratios: RRs) และข้อมูลคุณภาพชีวิตจะถูกสกัดข้อมูลเมื่อมีการรายงานค่าข้อมูล
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมการศึกษาทั้งหมด 15 เรื่อง ที่ทำการศึกษาในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่มีตัวรับฮอร์โมน จำนวน 11,538 คน การศึกษาเหล่านี้ดำเนินการตั้งแต่ปี 1978 ถึงปี 2014 การรักษาเหล่านี้บางส่วนไม่ใช่มาตรฐานการดูแลรักษาในปัจจุบันและการศึกษาก่อนหน้านี้ไม่ได้ประเมินสถานะของตัวรับของฮอร์โมนที่ชื่อ HER2 การศึกษาที่ทดสอบการยับยั้งการทำงานของรังไข่เปรียบเทียบกับการสังเกต (หนึ่งการศึกษา), การยับยั้งการทำงานของรังไข่ร่วมกับเคมีบำบัด เทียบกับ เคมีบำบัด (หกการศึกษา), การยับยั้งการทำงานของรังไข่ร่วมกับยาทาม็อกซีเฟน เทียบกับ ยาทาม็อกซีเฟน (หกการศึกษา) และ การยับยั้งการทำงานของรังไข่ร่วมกับเคมีบำบัดและทาม็อกซีเฟน เทียบกับเคมีบำบัดและยาทาม็อกซีเฟน (สองการศึกษา) จากการศึกษาเหล่านั้นที่รายงานการรักษาด้วยเคมีบำบัด พบว่าผู้หญิงประมาณร้อยละ 72 ได้รับยา anthracycline ผลลัพธ์ที่อธิบายด้านล่างนี้เกี่ยวข้องกับการเปรียบเทียบการยับยั้งการทำงานของรังไข่เทียบกับไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่
หลักฐานความน่าเชื่อถือสูงแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ในการรักษา ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตลดลง (ค่าอัตราส่วนการอยู่รอด (HR) 0.86, 95% confidence interval (CI) 0.78 ถึง 0.94; 11 การศึกษา; ผู้หญิง 10,374 คน; เกิดเหตุการณ์จำนวน 1933 เหตุการณ์) ผลการรักษานี้เห็นได้จากการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่เข้าไปในการสังเกต, การให้ทาม็อกซีเฟน หรือเคมีบำบัดและทาม็อกซีเฟน ไม่พบผลต่อการเสียชีวิตเมื่อเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ ในการรักษาด้วยเคมีบำบัดโดยไม่ใช้ยาทาม็อกซีเฟน (HR 0.95, 95% CI 0.82 ถึง 1.09; 5 การศึกษา; ผู้หญิง 3087 คน; ค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ติดตาม: อยู่ในช่วง 7.7 ถึง 12.1 ปี) การเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ ส่งผลให้ระยะเวลารอดชีวิตโดยปลอดโรคมากขึ้น (HR 0.83, 95% CI 0.77 ถึง 0.90; 10 การศึกษา, ผู้หญิง 8899 คน; เกิดเหตุการณ์จำนวน 2757 เหตุการณ์, หลักฐานความน่าเชื่อถือสูง) ผลการรักษาที่มีต่อระยะเวลารอดชีวิตโดยปลอดโรคที่เพิ่มขึ้นนี้จะเกิดขึ้นเมื่อ เพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่เข้าไปในการสังเกต, การให้ทาม็อกซีเฟน หรือเคมีบำบัดและทาม็อกซีเฟน ผลกระทบต่อระยะเวลารอดชีวิตโดยปลอดโรคลดลงเมื่อ การยับยั้งการทำงานของรังไขถูกเพิ่มเข้าสู่การรักษาด้วยเคมีบำบัดโดยไม่ใช้ยาทาม็อกซีเฟน (HR 0.90, 95% CI 0.79 ถึง 1.01; 5 การศึกษา; ผู้หญิง 2450 คน) ความแตกต่างของแต่ละการศึกษาอยู่ในระดับต่ำถึงปานกลางในผลลัพธ์ระยะเวลารอดชีวิตโดยปลอดโรค และ ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยรวม (ตามลำดับ)
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าการเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่จะเพิ่มอุบัติการณ์ของอาการร้อนวูบวาบเล็กน้อย (เกรด 3/4 หรือเกรดใด ๆ; อัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio: RR) 1.60, 95% CI 1.41 ถึง 1.82; 6 การศึกษา; ผู้หญิง 5581 คน, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ เนื่องจากอาจมีการรายงานต่ำกว่าความเป็นจริงในการศึกษาเหล่านี้) การศึกษาอื่น ๆ จำนวน 2 การศึกษา ที่ไม่สามารถรวมอยู่ในการวิเคราะห์อภิมาน รายงานจำนวนของคนที่มีอาการร้อนวูบวาบในกลุ่มที่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่มากกว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับการยับยั้งการทำงานของรังไข่ 7 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิง 5354 คน รวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ อย่างไรก็ตามข้อมูลนี้ถูกรายงานว่าเป็นระดับ 3 หรือ 4 ของภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวลหรืออาการทางจิตเวช การศึกษา 2 การศึกษา รายงานการเพิ่มขึ้นของภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวลและอาการทางจิตเวชและระบบประสาทในกลุ่มที่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ และ 5 การศึกษา ระบุว่ามีการเพิ่มขึ้นของความวิตกกังวลในทั้งสองกลุ่มการรักษา (แต่ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม) และไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องอาการทั่วไปเมื่อเวลาผ่านไประหว่างกลุ่มการรักษา มี 1 การศึกษา รายงานเกี่ยวกับสุขภาพของกระดูก เป็นโรคกระดูกพรุน (นิยามจากค่า T score < -2.5); ด้วยหลักฐานที่ จำกัด นี้แสดงให้เห็นว่าการยับยั้งการทำงานของรังไข่เพิ่มความเสี่ยงของโรคกระดูกพรุนเมื่อเทียบกับการไม่ยั้งการทำงานของรังไข่ ที่ค่ามัธยฐานการติดตาม 5.6 ปี (RR 1.16, 95% CI 1.10 ถึง 28.82; ผู้หญิง 2011 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ)
การเพิ่มการยับยั้งการทำงานของรังไข่ ในการรักษาอาจช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมด้านตรงข้าม (HR 0.75, 95% CI 0.57 ถึง 0.97; 9 การศึกษา; ผู้หญิง 9138 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือปานกลาง)
มีการประเมินคุณภาพชีวิตใน 5 การศึกษา; 4 การศึกษาใช้เครื่องมือที่ผ่านการตรวจสอบมาตรฐานและ 5 การศึกษาไม่ได้ให้ข้อมูลว่าเก็บข้อมูลมาได้อย่างไร 2 การศึกษา รายงานว่าตัวบ่งชี้คุณภาพชีวิตที่แย่ลง (เช่น ความแห้งกร้านในช่องคลอด, เหงื่อออกทั้งกลางวันและกลางคืน) สำหรับผู้หญิงที่ได้รับการยับยั้งการทำงานของรังไข่ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ อีก 2 การศึกษาแสดงให้เห็นว่าอาการแย่ลง (เช่น อาการทาง vasomotor, นรีเวชวิทยา, ช่องคลอดแห้ง, การลดลงของความสนใจทางเพศ, กระดูกและอาการปวดข้อ, น้ำหนักเพิ่ม); อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงเหล่านี้ถูกรายงานทั้งในกลุ่มที่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ และกลุ่มที่ไม่มีการยับยั้งการทำงานของรังไข่ การศึกษานี้ไม่ได้ใช้เครื่องมือตรวจสอบคุณภาพชีวิตที่ผ่านการตรวจสอบแล้วและไม่ได้มีความแตกต่างที่สำคัญระหว่างกลุ่ม
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว