ใจความสำคัญ
• การจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation; AF) อาจทำให้มีอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลงอย่างมาก และช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจได้ แต่การจัดบริการเหล่านี้อาจไม่ก่อให้เกิดความแตกต่างหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ และอาจไม่สามารถลดการเสียชีวิตจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจได้เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (การดูแลที่จัดให้เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติตามปกติ)
• การจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF อาจไม่สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว รวมถึงภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมองได้ เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
• จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยที่ใหญ่ขึ้นและได้รับการออกแบบมาอย่างดีเพื่อให้สามารถประมาณการประโยชน์และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF ได้ดีขึ้น
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะคืออะไร
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (AF) คือการเต้นของหัวใจที่ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งเกิดขึ้นได้เมื่อสัญญาณไฟฟ้าในหัวใจทำงานอย่างรวดเร็วในเวลาเดียวกัน ส่งผลให้หัวใจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการที่น่ากังวลและภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่ร้ายแรงได้ รวมไปถึงการเกิดลิ่มเลือดซึ่งอาจนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงสมองถูกปิดกั้น)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะรักษาได้อย่างไร
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะรักษาได้ด้วยการเปลี่ยนแปลงวิถีการใช้ชีวิต การใช้ยา และหัตถการ รวมทั้งการผ่าตัด เพื่อช่วยป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ควบคุมการเต้นของหัวใจ หรือฟื้นฟูจังหวะปกติของการเต้นหัวใจ
เราต้องการค้นหาอะไร
การจัดบริการการดูแลสำหรับ AF เกี่ยวข้องกับ: (i) การให้การดูแลที่มุ่งเน้นไปที่ประสบการณ์การดูแลของผู้ป่วยดีขึ้น ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และคุณภาพชีวิต (ii) การให้การดูแลจากทีมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจากหลากหลายสาขาวิชา ที่ทำงานร่วมกัน และ (iii) การดูแลที่ใช้เทคโนโลยีเพื่อสนับสนุนแนวทางแบบบูรณาการ การดูแลตามปกติคือการดูแลที่ให้เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติตามปกติ
เราต้องการทราบว่าถ้าการจัดบริการดูแลผู้ป่วย AF นั้นดีกว่าการดูแลแบบทั่วไป (ที่ทำเป็นประจำ) ในการลดการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดหรือไม่
นอกจากนี้ เรายังอยากทราบว่าการจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF นั้นดีกว่าการดูแลที่ทำเป็นประจำหรือไม่ในการลดการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ, การเข้าห้องฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องกับภาวะ AF, ภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว, ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและเล็กน้อยที่มีอาการเกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมอง, คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับภาวะ AF, อาการของภาวะ AF, ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับบริการ
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการจัดบริการดูแลสำหรับ AF เทียบกับการดูแลตามปกติในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยภาวะ AF จำนวน 8205 ราย โดยมีอายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 60 ถึง 73 ปี การศึกษาที่นำเข้ามาดำเนินการในประเทศจีน เนเธอร์แลนด์ และออสเตรเลีย การศึกษาทั้ง 8 ฉบับ รายงานว่าได้รับเงินช่วยเหลือจากรายบุคคลหรือทั้งเงินทุนภาครัฐและเงินทุนจากภาคอุตสาหกรรมรวมกัน
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ พบว่าการจัดบริการดูแล AF :
- ป้องกันการเสียชีวิต 1 รายจากสาเหตุทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยทุก 37 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี
- ป้องกัน 1 ราย จากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยทุก 101 ราย ที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 2 ปี
- ป้องกันการเสียชีวิตจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ 1 รายต่อผู้ป่วยทุก 86 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี; และ
- ป้องกันการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อาการเกี่ยวข้องกับหัวใจ 1 รายต่อทุกผู้ป่วย 28 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี แต่
- อาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว (ป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ 1 ราย สำหรับผู้ป่วยทุก 588 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามผลเป็นเวลา 6 ปี) และภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมอง (ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกในสมองได้ 1 รายสำหรับผู้ป่วยทุก 556 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามผลเป็นเวลา 6 ปี)
ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่มีอาการเกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมองเล็กน้อย
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
ความเชื่อมั่นของเราที่มีต่อหลักฐานสหรับการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดนั้นอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางรายจะทราบว่าตนกำลังได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้
เรามีความเชื่อมั่นเล็กน้อยในหลักฐานของการเสียชีวิตที่อาการเกี่ยวข้องกับหัวใจ เนื่องจากวิธีการรักษานั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา และมีความเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางคนจะทราบว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ เรามั่นใจว่าการจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF จะช่วยลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ
เรามีความเชื่อมั่นเล็กน้อยในหลักฐานของภาวะแทรกซ้อนและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเลือดออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากวิธีการรักษานั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา และมีความเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางรายจะทราบว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ นอกจากนี้ จำนวนการศึกษาที่มีน้อยทำให้เราไม่สามารถแน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ได้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2022
หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางแสดงให้เห็นว่าการจัดบริการทางคลินิกสำหรับโรค AF น่าจะส่งผลให้มีการลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลงอย่างมาก แต่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ การจัดบริการทางคลินิก AF อาจไม่สามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ แต่สามารถช่วยลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม การจัดบริการทางคลินิก AF ที่จัดขึ้นอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันและภาวะทางหลอดเลือดสมองที่รุนแรง ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะทางหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง เนื่องจากจำนวนการศึกษามีจำกัด จึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเปรียบเทียบรูปแบบการจัดการการดูแลที่แตกต่างกัน รวมถึงการใช้ mHealth ด้วย จำเป็นต้องมีการทดลองที่ดีอย่างเหมาะสมเพื่อยืนยันข้อค้นพบเหล่านี้ และตรวจสอบผลกระทบต่อผลลัพธ์ที่ไม่ชัดเจนอย่างเข้มงวด ผลการทบทวนวรรณกรรมในครั้งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการประสานงานการดูแลที่ได้รับการสนับสนุนจากการที่สหสาขาวิชาชีพร่วมมือกันและเสริมด้วยการดูแลแบบเสมือนจริง
ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation; AF) เป็นภาวะจังหวะการเต้นของหัวใจที่พบได้บ่อยขึ้นในผู้ใหญ่ ถือเป็นภาวะทางหัวใจและหลอดเลือดที่พบบ่อยและมีการจัดการทางคลินิกที่ซับซ้อน ความชุกและความซับซ้อนที่เพิ่มมากขึ้นในการบริหารจัดการเป็นพื้นฐานที่จำเป็นในการปรับตัวและสร้างสรรค์นวัตกรรมในการให้บริการดูแลผู้ที่ป่วยเป็น AF มีความจำเป็นต้องตรวจสอบวิธีการที่เหมาะสมอย่างเป็นระบบในการจัดบริการทางคลินิกเพื่อให้การดูแลบนพื้นฐานของหลักฐานสำหรับผู้ป่วย AF แนวทางที่แนะนำ ได้แก่ การดูแลแบบร่วมมือ การจัดการจากหลายสาขาวิชาอย่างเป็นระบบ และรูปแบบเสมือนจริง (หรือ eHealth/mHealth) สำหรับการดูแล
เพื่อประเมินผลกระทบของการจัดบริการทางคลินิกสำหรับโรค AF เทียบกับการดูแลปกติสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะของโรค AF ทุกประเภท
เราค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase และ CINAHL จนถึง เดือนตุลาคม 2022 เราสืบค้นใน ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึง เดือนเมษายน 2023 อีกด้วย เราไม่มีข้อจำกัดใด ๆ เกี่ยวกับวันที่ สถานะการตีพิมพ์ หรือภาษา
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ที่ตีพิมพ์เผยแพร่เป็นเนื้อหาฉบับเต็มและที่มีเฉพาะบทคัดย่อ โดยเป็นผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ที่มีการวินิจฉัยว่ามีภาวะ AF ทุกประเภท เราได้รวบรวม RCT ที่เปรียบเทียบระบบการจัดการการบริการทางคลินิก วิธีการจัดการการรักษาเฉพาะโรค (รวมถึงแบบจำลอง e-health สำหรับการดูแลทางสุขภาพ) สำหรับผู้ที่ป่วยด้วยภาวะ AF ที่มีลักษณะแบบหลายองค์ประกอบและเป็นสหสาขาวิชาชีพ เทียบกับการดูแลตามปกติ
ผู้เขียน 3 คนเป็นอิสระต่อกันในการเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของอคติ และการดึงข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมมา เราคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio; RR) สำหรับข้อมูลแบบสองทางเลือกและค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (mean difference; MD) หรือค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (standardised mean difference; SMD) สำหรับข้อมูลต่อเนื่องพร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence interval; CIs) โดยใช้ random-effects analyses จากนั้นเราจึงคำนวณจำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) โดยใช้ RR เราได้ดำเนินการวิเคราะห์ความไวโดยรวบรวมเฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในการเลือก (selection bias) และอคติในการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias) เท่านั้น เราประเมินความหลากหลายโดยใช้สถิติ I² และความเชื่อมั่นของหลักฐานด้วย GRADE
ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, การรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด, การเข้าห้องฉุกเฉินด้วยภาวะที่เกี่ยวข้องกับโรค AF, ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน, ภาวะเลือดออกเล็กน้อยในหลอดเลือดสมอง, ภาวะเลือดออกรุนแรงในหลอดเลือดสมอง, ภาวะเลือดออกทั้งหมด, คุณภาพชีวิตที่เชื่อมโยงกับภาวะ AF, ภาระจากอาการของโรค AF, ค่าใช้จ่ายในการรักษา, และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
เรารวบรวมการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 8205 คน) ที่มีความร่วมมือกันในการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ หรือการดูแลเสมือนจริงสำหรับผู้ที่มีภาวะ AF อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 60 ถึง 73 ปี การศึกษาดังกล่าวได้ดำเนินการในประเทศจีน เนเธอร์แลนด์ และออสเตรเลีย การศึกษาที่รวบรวมอยู่เกี่ยวข้องทั้งแนวทางสหสาขาวิชาชีพที่นำโดยพยาบาล (n = 4) หรือการจัดการโดยใช้ mHealth (n = 2) เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ จากการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับที่นำเข้ามา มีการศึกษาเพียง 6 ฉบับเท่านั้นที่สามารถรวมอยู่ในการวิเคราะห์เมตาได้ (สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ, การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, การเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน, และเลือดออกรุนแรง) เนื่องจากคุณภาพชีวิตไม่ได้รับการประเมินโดยใช้มาตรวัดผลลัพธ์ที่ผ่านการตรวจสอบความถูกต้องแล้วที่เฉพาะสำหรับภาวะ AF เราประเมินความเสี่ยงของอคติโดยรวมว่าสูง เนื่องจากการศึกษาทั้งหมดมีอย่างน้อย 1 โดเมนที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีความไม่ชัดเจนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการประเมินอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bia) (blinding หรือการปกปิด)
การจัดบริการทางคลินิก AF อาจส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลงอย่างมาก (RR 0.64, 95% CI 0.46 ถึง 0.89; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4664 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; NNTB เป็น 37 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม การจัดบริการทางคลินิก AF อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ (RR 0.94, 95% CI 0.88 ถึง 1.02; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1340 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; NNTB เป็น 101 ใน 2 ปี) และอาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (RR 0.64, 95% CI 0.35 ถึง 1.19; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4564 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 86 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ การจัดบริการทางคลินิก AF ช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือด (RR 0.83, 95% CI 0.71 ถึง 0.96; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 3641 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง; NNTB เป็น 28 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
การจัดบริการทางคลินิก AF อาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (RR 1.14, 95% CI 0.74 ถึง 1.77; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4653 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 588 ใน 6 ปี) และภาวะเลือดออกในหลอดเลือดสมองที่รุนแรง (RR 1.25, 95% CI 0.79 ถึง 1.97; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2964 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 556 ใน 6 ปี) ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะทางหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง
แปลโดย นายฎลกร จำปาหวาย วันที่ 30 กันยายน 2024