ใจความสำคัญ
• การจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation; AF) อาจทำให้มีอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลดลงอย่างมาก และช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจได้ แต่การจัดบริการเหล่านี้อาจไม่ก่อให้เกิดความแตกต่างหรือแทบไม่มีความแตกต่างเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ และอาจไม่สามารถลดการเสียชีวิตจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจได้เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (การดูแลที่จัดให้เป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติตามปกติ)
• การจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF อาจไม่สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว รวมถึงภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมองได้ เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
• จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยที่ใหญ่ขึ้นและได้รับการออกแบบมาอย่างดีเพื่อให้สามารถประมาณการประโยชน์และอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF ได้ดีขึ้น
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะคืออะไร
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (AF) คือการเต้นของหัวใจที่ไม่สม่ำเสมอ ซึ่งเกิดขึ้นได้เมื่อสัญญาณไฟฟ้าในหัวใจทำงานอย่างรวดเร็วในเวลาเดียวกัน ส่งผลให้หัวใจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการที่น่ากังวลและภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่ร้ายแรงได้ รวมไปถึงการเกิดลิ่มเลือดซึ่งอาจนำไปสู่โรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงสมองถูกปิดกั้น)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะรักษาได้อย่างไร
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะรักษาได้ด้วยการเปลี่ยนแปลงวิถีการใช้ชีวิต การใช้ยา และหัตถการ รวมทั้งการผ่าตัด เพื่อช่วยป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน ควบคุมการเต้นของหัวใจ หรือฟื้นฟูจังหวะปกติของการเต้นหัวใจ
เราต้องการค้นหาอะไร
การจัดบริการการดูแลสำหรับ AF เกี่ยวข้องกับ: (i) การให้การดูแลที่มุ่งเน้นไปที่ประสบการณ์การดูแลของผู้ป่วยดีขึ้น ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และคุณภาพชีวิต (ii) การให้การดูแลจากทีมผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจากหลากหลายสาขาวิชา ที่ทำงานร่วมกัน และ (iii) การดูแลที่ใช้เทคโนโลยีเพื่อสนับสนุนแนวทางแบบบูรณาการ การดูแลตามปกติคือการดูแลที่ให้เป็นส่วนหนึ่งของการปฏิบัติตามปกติ
เราต้องการทราบว่าถ้าการจัดบริการดูแลผู้ป่วย AF นั้นดีกว่าการดูแลแบบทั่วไป (ที่ทำเป็นประจำ) ในการลดการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดหรือไม่
นอกจากนี้ เรายังอยากทราบว่าการจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF นั้นดีกว่าการดูแลที่ทำเป็นประจำหรือไม่ในการลดการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ, การเข้าห้องฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องกับภาวะ AF, ภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว, ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและเล็กน้อยที่มีอาการเกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมอง, คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับภาวะ AF, อาการของภาวะ AF, ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, และค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับบริการ
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการจัดบริการดูแลสำหรับ AF เทียบกับการดูแลตามปกติในผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AF เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยภาวะ AF จำนวน 8205 ราย โดยมีอายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 60 ถึง 73 ปี การศึกษาที่นำเข้ามาดำเนินการในประเทศจีน เนเธอร์แลนด์ และออสเตรเลีย การศึกษาทั้ง 8 ฉบับ รายงานว่าได้รับเงินช่วยเหลือจากรายบุคคลหรือทั้งเงินทุนภาครัฐและเงินทุนจากภาคอุตสาหกรรมรวมกัน
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ พบว่าการจัดบริการดูแล AF :
- ป้องกันการเสียชีวิต 1 รายจากสาเหตุทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยทุก 37 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี
- ป้องกัน 1 ราย จากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยทุก 101 ราย ที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 2 ปี
- ป้องกันการเสียชีวิตจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ 1 รายต่อผู้ป่วยทุก 86 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี; และ
- ป้องกันการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อาการเกี่ยวข้องกับหัวใจ 1 รายต่อทุกผู้ป่วย 28 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามเป็นเวลา 6 ปี แต่
- อาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดสมองและภาวะสมองขาดเลือดชัวคราว (ป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ 1 ราย สำหรับผู้ป่วยทุก 588 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามผลเป็นเวลา 6 ปี) และภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมอง (ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกในสมองได้ 1 รายสำหรับผู้ป่วยทุก 556 รายที่ได้รับการรักษาและติดตามผลเป็นเวลา 6 ปี)
ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่มีอาการเกี่ยวข้องกับเลือดออกในสมองเล็กน้อย
หลักฐานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
ความเชื่อมั่นของเราที่มีต่อหลักฐานสหรับการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดนั้นอยู่ในระดับปานกลาง เนื่องจากเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางรายจะทราบว่าตนกำลังได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้
เรามีความเชื่อมั่นเล็กน้อยในหลักฐานของการเสียชีวิตที่อาการเกี่ยวข้องกับหัวใจ เนื่องจากวิธีการรักษานั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา และมีความเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางคนจะทราบว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ เรามั่นใจว่าการจัดบริการดูแลผู้ป่วยภาวะ AF จะช่วยลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากอาการที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ
เรามีความเชื่อมั่นเล็กน้อยในหลักฐานของภาวะแทรกซ้อนและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับเลือดออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากวิธีการรักษานั้นแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา และมีความเป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาบางรายจะทราบว่าตนได้รับการรักษาใด ซึ่งอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ได้ นอกจากนี้ จำนวนการศึกษาที่มีน้อยทำให้เราไม่สามารถแน่ใจเกี่ยวกับผลลัพธ์ได้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนตุลาคม 2022
Read the full abstract
ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation; AF) เป็นภาวะจังหวะการเต้นของหัวใจที่พบได้บ่อยขึ้นในผู้ใหญ่ ถือเป็นภาวะทางหัวใจและหลอดเลือดที่พบบ่อยและมีการจัดการทางคลินิกที่ซับซ้อน ความชุกและความซับซ้อนที่เพิ่มมากขึ้นในการบริหารจัดการเป็นพื้นฐานที่จำเป็นในการปรับตัวและสร้างสรรค์นวัตกรรมในการให้บริการดูแลผู้ที่ป่วยเป็น AF มีความจำเป็นต้องตรวจสอบวิธีการที่เหมาะสมอย่างเป็นระบบในการจัดบริการทางคลินิกเพื่อให้การดูแลบนพื้นฐานของหลักฐานสำหรับผู้ป่วย AF แนวทางที่แนะนำ ได้แก่ การดูแลแบบร่วมมือ การจัดการจากหลายสาขาวิชาอย่างเป็นระบบ และรูปแบบเสมือนจริง (หรือ eHealth/mHealth) สำหรับการดูแล
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลกระทบของการจัดบริการทางคลินิกสำหรับโรค AF เทียบกับการดูแลปกติสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะของโรค AF ทุกประเภท
วิธีการสืบค้น
เราค้นหาใน Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase และ CINAHL จนถึง เดือนตุลาคม 2022 เราสืบค้นใน ClinicalTrials.gov และ WHO ICTRP จนถึง เดือนเมษายน 2023 อีกด้วย เราไม่มีข้อจำกัดใด ๆ เกี่ยวกับวันที่ สถานะการตีพิมพ์ หรือภาษา
เกณฑ์การคัดเลือก
เราได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ที่ตีพิมพ์เผยแพร่เป็นเนื้อหาฉบับเต็มและที่มีเฉพาะบทคัดย่อ โดยเป็นผู้ใหญ่ (≥ 18 ปี) ที่มีการวินิจฉัยว่ามีภาวะ AF ทุกประเภท เราได้รวบรวม RCT ที่เปรียบเทียบระบบการจัดการการบริการทางคลินิก วิธีการจัดการการรักษาเฉพาะโรค (รวมถึงแบบจำลอง e-health สำหรับการดูแลทางสุขภาพ) สำหรับผู้ที่ป่วยด้วยภาวะ AF ที่มีลักษณะแบบหลายองค์ประกอบและเป็นสหสาขาวิชาชีพ เทียบกับการดูแลตามปกติ
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้เขียน 3 คนเป็นอิสระต่อกันในการเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของอคติ และการดึงข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมมา เราคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยง (risk ratio; RR) สำหรับข้อมูลแบบสองทางเลือกและค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (mean difference; MD) หรือค่าความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (standardised mean difference; SMD) สำหรับข้อมูลต่อเนื่องพร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence interval; CIs) โดยใช้ random-effects analyses จากนั้นเราจึงคำนวณจำนวนที่จำเป็นในการรักษาเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB) โดยใช้ RR เราได้ดำเนินการวิเคราะห์ความไวโดยรวบรวมเฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในการเลือก (selection bias) และอคติในการติดตามผู้เข้าร่วมโครงการ (attrition bias) เท่านั้น เราประเมินความหลากหลายโดยใช้สถิติ I² และความเชื่อมั่นของหลักฐานด้วย GRADE
ผลลัพธ์หลักคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ ผลลัพธ์รอง ได้แก่ อัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, การรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด, การเข้าห้องฉุกเฉินด้วยภาวะที่เกี่ยวข้องกับโรค AF, ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน, ภาวะเลือดออกเล็กน้อยในหลอดเลือดสมอง, ภาวะเลือดออกรุนแรงในหลอดเลือดสมอง, ภาวะเลือดออกทั้งหมด, คุณภาพชีวิตที่เชื่อมโยงกับภาวะ AF, ภาระจากอาการของโรค AF, ค่าใช้จ่ายในการรักษา, และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
ผลการวิจัย
เรารวบรวมการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 8205 คน) ที่มีความร่วมมือกันในการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ หรือการดูแลเสมือนจริงสำหรับผู้ที่มีภาวะ AF อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่ระหว่าง 60 ถึง 73 ปี การศึกษาดังกล่าวได้ดำเนินการในประเทศจีน เนเธอร์แลนด์ และออสเตรเลีย การศึกษาที่รวบรวมอยู่เกี่ยวข้องทั้งแนวทางสหสาขาวิชาชีพที่นำโดยพยาบาล (n = 4) หรือการจัดการโดยใช้ mHealth (n = 2) เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ จากการศึกษาทั้งหมด 8 ฉบับที่นำเข้ามา มีการศึกษาเพียง 6 ฉบับเท่านั้นที่สามารถรวมอยู่ในการวิเคราะห์เมตาได้ (สำหรับการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ, การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, การเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน, และเลือดออกรุนแรง) เนื่องจากคุณภาพชีวิตไม่ได้รับการประเมินโดยใช้มาตรวัดผลลัพธ์ที่ผ่านการตรวจสอบความถูกต้องแล้วที่เฉพาะสำหรับภาวะ AF เราประเมินความเสี่ยงของอคติโดยรวมว่าสูง เนื่องจากการศึกษาทั้งหมดมีอย่างน้อย 1 โดเมนที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีความไม่ชัดเจนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการประเมินอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bia) (blinding หรือการปกปิด)
การจัดบริการทางคลินิก AF อาจส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลงอย่างมาก (RR 0.64, 95% CI 0.46 ถึง 0.89; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4664 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; NNTB เป็น 37 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม การจัดบริการทางคลินิก AF อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุ (RR 0.94, 95% CI 0.88 ถึง 1.02; การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1340 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; NNTB เป็น 101 ใน 2 ปี) และอาจไม่ได้ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (RR 0.64, 95% CI 0.35 ถึง 1.19; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4564 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 86 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ การจัดบริการทางคลินิก AF ช่วยลดการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือด (RR 0.83, 95% CI 0.71 ถึง 0.96; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 3641 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง; NNTB เป็น 28 ใน 6 ปี) เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ
การจัดบริการทางคลินิก AF อาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (RR 1.14, 95% CI 0.74 ถึง 1.77; การศึกษา 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 4653 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 588 ใน 6 ปี) และภาวะเลือดออกในหลอดเลือดสมองที่รุนแรง (RR 1.25, 95% CI 0.79 ถึง 1.97; การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 2964 ราย; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; NNTB เป็น 556 ใน 6 ปี) ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะทางหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานความเชื่อมั่นระดับปานกลางแสดงให้เห็นว่าการจัดบริการทางคลินิกสำหรับโรค AF น่าจะส่งผลให้มีการลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุลงอย่างมาก แต่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ การจัดบริการทางคลินิก AF อาจไม่สามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ แต่สามารถช่วยลดการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม การจัดบริการทางคลินิก AF ที่จัดขึ้นอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีเลยต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันและภาวะทางหลอดเลือดสมองที่รุนแรง ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานภาวะทางหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง เนื่องจากจำนวนการศึกษามีจำกัด จึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเปรียบเทียบรูปแบบการจัดการการดูแลที่แตกต่างกัน รวมถึงการใช้ mHealth ด้วย จำเป็นต้องมีการทดลองที่ดีอย่างเหมาะสมเพื่อยืนยันข้อค้นพบเหล่านี้ และตรวจสอบผลกระทบต่อผลลัพธ์ที่ไม่ชัดเจนอย่างเข้มงวด ผลการทบทวนวรรณกรรมในครั้งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการประสานงานการดูแลที่ได้รับการสนับสนุนจากการที่สหสาขาวิชาชีพร่วมมือกันและเสริมด้วยการดูแลแบบเสมือนจริง
แปลโดย นายฎลกร จำปาหวาย วันที่ 30 กันยายน 2024
