ใจความสำคัญ
• ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไตเนื่องจากไตวาย (ภาวะที่ไตทำงานได้ไม่ดีเพียงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากพวกเขาต้องใช้ยาที่แรงเพื่อลดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน (ยากดภูมิคุ้มกัน) ของร่างกาย เพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายต่อสู้ (ปฏิเสธ) ไตใหม่นี้ ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งอาจส่งผลต่อการทำงานของไตใหม่ ไวรัส (ไวรัส BK) ที่มีอาการคล้ายไข้หวัดธรรมดา มักถูกตรวจพบตั้งแต่ยังเด็กและอยู่อย่างสงบนิ่งในร่างกาย เมื่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายถูกกดลง ไวรัสก็จะกลับมาออกฤทธิ์อีกครั้ง
การคัดกรองแบบเข้มข้นสำหรับการติดเชื้อไวรัส BK ในเลือดหรือปัสสาวะ จากนั้นลดขนาดยาภูมิคุ้มกันในระยะเริ่มต้น จะช่วยป้องกันการสูญเสียไตที่ปลูกถ่าย และลดปริมาณไวรัส BK ในเลือดที่ 1 ปี ความเชื่อมั่นของเราในผลของการรักษาอื่น ๆ อยู่ในระดับต่ำ โดยส่วนใหญ่สร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องการสูญเสียไตที่ได้รับการปลูกถ่าย ปริมาณไวรัส BK ในเลือด และโรคไตใหม่ที่เกี่ยวข้องกับไวรัส BK แทบไม่มีการรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
ไวรัส BK คืออะไร
ไวรัส BK มีอาการเหมือนไข้หวัดธรรมดา และคนส่วนใหญ่สัมผัสกับไวรัสนี้ในช่วงวัยเด็ก เมื่อบุคคลได้รับเชื้อไวรัส BK แล้ว ไวรัสจะอยู่ในร่างกายไปตลอดชีวิต และมักจะอยู่ในสภาวะสงบนิ่ง (เช่นเดียวกับการนอนหลับ) โดยปกติแล้วมันจะไม่ทำให้เกิดปัญหา แต่สำหรับผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกัน (กลไกของร่างกายในการต่อสู้กับสิ่งแปลกปลอม) ทำงานได้ไม่ดี ไวรัสก็อาจตื่นขึ้นมาได้ ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไตเนื่องมาจากไตวาย (ภาวะที่ไตทำงานได้ไม่ดีเพียงพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้) จะต้องรับประทานยาที่แรงเพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายพยายามต่อสู้ (หรือปฏิเสธ) ไตใหม่นี้ ยาเหล่านี้จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกัน (ยากดภูมิคุ้มกัน) ลดลง และไวรัส BK อาจกลับมาทำงานอีกครั้ง และอาจส่งผลต่อไตใหม่ได้
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าวิธีการที่มุ่งป้องกันการติดเชื้อไวรัส BK หรือวิธีการที่มุ่งรักษาการติดเชื้อไวรัส BK ช่วยป้องกันการสูญเสียไตที่ปลูกถ่าย ลดปริมาณไวรัส BK ในเลือด (ไวรัสในเลือด) และป้องกันโรคไตที่เกี่ยวข้องกับไวรัส BK หรือไม่ เรายังต้องการทราบว่ายาเหล่านี้เกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราค้นหาการศึกษาทั้งหมดที่พิจารณาประโยชน์และอันตรายของวิธีการที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันหรือรักษาการติดเชื้อไวรัส BK เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในข้อมูลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของงานวิจัย
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 12 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจำนวน 2669 ราย การศึกษา 6 ฉบับดำเนินการในศูนย์เดียว และการศึกษาอีก 6 ฉบับเป็นการศึกษาวิจัยแบบหลายศูนย์ โดยการศึกษา 2 ฉบับเป็นการศึกษาวิจัยระหว่างประเทศ ผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 44 ถึง 57 ปี ระยะเวลาติดตามผลมีตั้งแต่ 3 เดือนถึง 5 ปี การศึกษาทั้งหมดศึกษาในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต และการศึกษา 3 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่มีอาการแสดงของไวรัส BK ในกระแสเลือด วิธีการมี่ใช้ (interventions) ได้แก่ การติดตามอย่างใกล้ชิด (การคัดกรองอย่างเข้มข้น) สำหรับไวรัส BK ในเลือดและปัสสาวะ ตามด้วยการเปลี่ยนแปลงยาภูมิคุ้มกันในระยะเริ่มต้นหากตรวจพบ การเปลี่ยนขนาดยาหรือชนิดของยาภูมิคุ้มกันที่ใช้เมื่อตรวจพบไวรัส BK และการใช้ยาปฏิชีวนะ (ฟลูออโรควิโนโลน) เพื่อป้องกันและรักษาไวรัส BK ในกระแสเลือด
การคัดกรองแบบเข้มข้นสำหรับการติดเชื้อไวรัส BK ในเลือดหรือปัสสาวะ จากนั้นลดขนาดยาภูมิคุ้มกันในระยะเริ่มต้น จะช่วยป้องกันการสูญเสียไตที่ปลูกถ่าย และลดปริมาณไวรัส BK ในเลือดที่ 1 ปี ผลของวิธีการอื่น ๆ มีความหลากหลาย โดยส่วนใหญ่สร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในเรื่องการสูญเสียไตที่ได้รับการปลูกถ่าย ไวรัส BK ในกระแสเลือด และโรคไตที่เกี่ยวข้องกับไวรัส BK แทบไม่มีการรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามั่นใจว่าการคัดกรองไวรัส BK อย่างเข้มข้นสามารถป้องกันการสูญเสียไตที่ได้รับการปลูกถ่าย และช่วยลดปริมาณไวรัส BK ในเลือดได้ ความเชื่อมั่นของเราในผลลัพธ์ของวิธีการอื่น ๆ อยู่ในระดับต่ำถึงต่ำมากเนื่องจากจำนวนการศึกษา (ต่อการเปรียบเทียบ) มีจำนวนน้อย และขนาดของการศึกษาก็มีขนาดเล็ก ไม่ใช่ว่าการศึกษาทั้งหมดจะให้ข้อมูลสำหรับผลลัพธ์ที่เราสนใจหรือมีการรายงานในลักษณะที่เราไม่สามารถวิเคราะห์ได้
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงวันที่ 5 กันยายน 2024
Read the full abstract
โรคไตที่เกี่ยวข้องกับไวรัส BK (BK virus-associated nephropathy; BKVAN) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อหรือการกลับมาของไวรัส BK อีกครั้ง ยังคงเป็นความท้าทายในการปลูกถ่ายไต แนะนำให้ผู้ที่จะได้รับการปลูกถ่ายไตทุกรายเข้ารับการคัดกรอง สำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อทางคลินิกที่สำคัญ การลดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องถือเป็นรากฐานสำคัญของการจัดการ ไม่มียาต้านไวรัสหรือยาปรับภูมิคุ้มกันโดยเฉพาะที่มีประสิทธิภาพเพียงพอสำหรับการใช้เป็นประจำ
วัตถุประสงค์
การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตรวจสอบประโยชน์และอันตรายของการรักษาการติดเชื้อไวรัส BK ในผู้รับการปลูกถ่ายไต
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาใน Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies จนถึงวันที่ 5 กันยายน 2024 โดยการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาใน Register จะถูกค้นหาผ่านการค้นหาของ CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, เอกสารในงานประชุม, International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomised controlled trials; RCTs) และการศึกษาแบบ cohort ที่ตรวจสอบ วิธีการใด ๆ เพื่อรักษาหรือป้องกัน BKVAN สำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไต
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ได้ประเมินคุณภาพของการศึกษาวิจัยและดึงข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน สรุปการประมาณผลโดยใช้ random-effects model และผลการศึกษาสำหรับข้อมูลแบบ dichotomous นำเสนอด้วย risk ratio (RR) และช่วงเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CI) และข้อมูลแบบต่อเนื่องนำเสนอด้วย mean difference และช่วงเชื่อมั่น 95% (CI) ความเชื่อมั่นของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
ผลการวิจัย
มี RCTs 12 ฉบับ (ผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่ม 2669 ราย) การศึกษา 6 ฉบับดำเนินการในศูนย์เดียว และการศึกษาอีก 6 ฉบับ เป็นการศึกษาวิจัยแบบหลายศูนย์ โดยการศึกษา 2 ฉบับเป็นการศึกษาวิจัยระหว่างประเทศ ผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 44 ถึง 57 ปี ระยะเวลาของการติดตามอยู่ระหว่าง 3 เดือนถึง 5 ปี การศึกษาทั้งหมดศึกษาในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต และการศึกษา 3 ฉบับ ศึกษาในผู้ที่มีอาการแสดงของไวรัส BK ในกระแสเลือด การศึกษามีความแตกต่างกันในแง่ของประเภทของการรักษาและผลลัพธ์ที่ประเมิน ความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมอยู่ในระดับต่ำหรือไม่ชัดเจน
การคัดกรองอย่างเข้มข้นเพื่อตรวจพบไวรัส BK ในเลือดหรือไวรัส BK ในปัสสาวะในระยะเริ่มต้นช่วยป้องกันการสูญเสียกราฟต์ (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 908 ราย: RR 0.00, 95% CI 0.00 ถึง 0.05) และลดการมี decoy cells และไวรัสในกระแสเลือดที่ 12 เดือน (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 908 ราย: RR 0.06, 95% CI 0.03 ถึง 0.11) เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) ไม่มีการรายงานผลลัพธ์อื่น
เมื่อเทียบกับยาหลอก fluoroquinolones อาจลดความเสี่ยงของการสูญเสียกราฟต์ได้เล็กน้อย (การศึกษา 3 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 393 คน: RR 0.37, CI 0.09 ถึง 1.57; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อแอนติบอดีที่จำเพาะต่อผู้บริจาค (donor-specific antibodies; DSA) อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อไวรัส BK ในเลือดและการเสียชีวิต มีผลที่ไม่แน่นอนต่อ BKVAN และมะเร็ง แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงของเอ็นอักเสบ (การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 193 คน: RR 5.66, CI 1.02 ถึง 31.32; I 2 = 0%; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเปรียบเทียบกับ tacrolimus (TAC), cyclosporin (CSA) อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียของกราฟต์และการเสียชีวิต อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ BKVAN และมะเร็ง แต่มีแนวโน้มจะลดระดับไวรัส BK ในเลือด (การศึกษา 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 263 คน: RR 0.61, 95% CI 0.26 ถึง 1.41; I 2 = 38%) และอาจลดความเสี่ยงของโรคเบาหวานที่เกิดใหม่หลังการปลูกถ่าย (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 200 ราย: RR 0.41, 95% CI 0.12 ถึง 1.35) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางทั้งคู่)
เมื่อเปรียบเทียบกับ azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF) อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียกราฟต์และไวรัส BK ในเลือด แต่ก็น่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตได้ (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 133 ราย: RR 0.43, 95% CI 0.16 ถึง 1.16) และมะเร็ง (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 199 ราย: RR 0.43, 95% CI 0.16 ถึง 1.16) (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางทั้งคู่)
เมื่อเปรียบเทียบกับ mycophenolate sodium (MPS), CSA มีผลที่ไม่แน่นอนต่อการสูญเสียของกราฟต์และการตาย อาจทำให้ไวรัส BK ในเลือด แตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย แต่อาจลด BKVAN ได้ (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 224 คน: RR 0.06, 95% CI 0.00 ถึง 1.20; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเปรียบเทียบกับการลดขนาดยากดภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยน MMF หรือ TAC ให้เป็น everolimus หรือ sirolimus อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียกราฟต์ ไวรัส BK ในเลือด หรือ BKVAN (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การแปลง TAC เป็น sirolimus อาจส่งผลให้มีคนมากขึ้นที่มีปริมาณไวรัส BK ลดลง (< 600 สำเนา/มล.) มากกว่าการลดการกดภูมิคุ้มกัน (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 30 คน: RR 1.31, 95% CI 0.90 ถึง 1.89; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
เมื่อเปรียบเทียบกับ MPS everolimus มีผลที่ไม่แน่นอนต่อการสูญเสียกราฟต์และ BK viraemia อาจลด BKVAN ได้ (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 135 คน: RR 0.06, 95% CI 0.00 ถึง 1.11) และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 135 คน: RR 3.71, 95% CI 0.20 ถึง 67.35) (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำทั้งคู่)
เมื่อเปรียบเทียบกับ CSA, everolimus อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ BK viraemia มีผลที่ไม่แน่นอนต่อการสูญเสียกราฟต์และ BKVAN แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 185 คน: RR 3.71, 95% CI 0.42 ถึง 32.55; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
เมื่อเปรียบเทียบกับการลดการกดภูมิคุ้มกัน อนุพันธ์ leflunomide FK778 อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียกราฟท์ อาจส่งผลให้ปริมาณไวรัส BK ในพลาสมาลดลงมากขึ้น (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 44 คน: -0.60 copies/µL, 95% CI -1.22 ถึง 0.02; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่มีผลที่ไม่แน่นอนต่อ BKVAN และมะเร็ง ความดันโลหิตสูงที่สูงขึ้นอาจเพิ่มขึ้นด้วย KF778 (การศึกษา 1 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 46 คน: RR 8.23, 95% CI 0.50 ถึง 135.40; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีผู้เสียชีวิตในทั้ง 2 กลุ่ม
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การติดตามอย่างเข้มข้นในระยะเริ่มต้นหลังการปลูกถ่ายเพื่อดูไวรัส BK ในปัสสาวะและไวรัส BK ในกระแสเลือดมีประสิทธิผลในการปรับปรุงผลลัพธ์ของการติดเชื้อไวรัส BK เนื่องจากช่วยในการตรวจพบการติดเชื้อได้ในระยะเริ่มต้นและช่วยทำให้ลดการกดภูมิคุ้มกันได้ทันท่วงที ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนวิธีการอื่น ๆ สำหรับการติดเชื้อไวรัส BK ในผู้รับการปลูกถ่ายไต
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 22 ตุลาาคม 2024 Edit โดย ศ พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 28 มกราคม 2025
