ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
โรคหูชั้นกลางอักเสบชนิดติดเชื้อเรื้อรัง (Chronic suppurative otitis media; CSOM) หรือที่เรียกว่า chronic otitis media (COM) เป็นการอักเสบและติดเชื้อของหูชั้นกลางที่นานเกิน 2 สัปดาห์ขึ้นไป ผู้ที่เป็น CSOM มักจะมีของเหลวไหลออกมาอยู่บ่อยๆ หรือต่อเนื่อง ซึ่งรั่วออกมาจากการมีเยื่อแก้วหูฉีกขาด ร่วมกับสูญเสียการได้ยิน
ยาปฏิชีวนะ (ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย) เป็นวิธีการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับ CSOM เนื่องจากยาปฏิชีวนะสามารถ:
- ใช้กับส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย (เฉพาะที่) ในรูปแบบของหยด, สเปรย์, ขี้ผึ้งหรือครีม (ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่) หรือ
- ใช้รักษาทั้งร่างกาย (systemic antibiotics) ในรูปแบบฉีดหรือรับประทานทางปาก
เพื่อค้นหาว่ายาปฏิชีวนะรูปแบบใดมีประสิทธิผลดีกว่าในการรักษา CSOM และมีผลข้างเคียงที่แตกต่างกันหรือไม่ ผู้วิจัยได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย
ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก ผู้วิจัยสืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์เพื่อหาการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มี CSOM เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์และเปรียบเทียบ:
- ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวกันในรูปแบบเฉพาะที่และแบบรับประทานหรือฉีด หรือ
- ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เทียบกับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือฉีดอีกชนิดหนึ่ง
จากนั้นจึงเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย ผู้วิจัยได้ให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดประชากร และความสอดคล้องกันของผลลัพธ์จากแต่ละการศึกษา
ผู้วิจัยพบอะไร
ผู้วิจัยพบการศึกษา 6 ฉบับที่รวมผู้ป่วยทั้งหมด 445 คน ซึ่งได้รับการรักษาระหว่าง 5 วันถึง 2 สัปดาห์ และได้รับการติดตามนานถึง 21 วัน การศึกษาดำเนินการในสเปน (การศึกษา 3 ฉบับ), อิตาลี (การศึกษา 2 ฉบับ), และฮ่องกง (การศึกษา 1 ฉบับ) มีการศึกษา 3 ฉบับที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรับทุนวิจัยหรือผู้ที่จัดหายาให้: การศึกษา 1 ฉบับได้รับการสนับสนุนทุนจากมหาวิทยาลัย, และอีก 2 ฉบับได้รับการจัดหายาจากบริษัทยา
การศึกษาได้เปรียบเทียบระหว่าง:
- ยาหยอดหูกลุ่ม quinolone กับยากลุ่ม quinolone แบบรับประทาน (การศึกษา 4 ฉบับ);
- ยาหยอดหูกลุ่ม quinolone กับยากลุ่ม aminoglycosides แบบฉีด (การศึกษา 1 ฉบับ);
- ยาหยอดหู ofloxacin กับยา amoxicillin-clavulanic acid แบบรับประทาน (การศึกษา 1 ฉบับ)
ยาหยอดหูกลุ่ม quinolone เทียบกับยากลุ่ม quinolone แบบรับประทาน
ยาหยอดหูกลุ่ม quinolone อาจลดปริมาณของเหลวที่ไหลออกจากหูได้เล็กน้อยหลังผ่านไป 1 ถึง 2 สัปดาห์ เมื่อเทียบกับยากลุ่ม quinolone แบบรับประทาน แต่ไม่ทราบว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษาทั้งสองหรือไม่ ในแง่ของ:
- การได้ยิน
- อาการปวดหู
- ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง เช่น กล้ามเนื้อใบหน้าเป็นอัมพาต (facial palsy)
- เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis)
- ความเป็นพิษต่อหู (ผลแทรกซ้อนต่อการได้ยินหรือการทรงตัวเนื่องจากยา)
เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่รายงานข้อมูลเหล่านี้หรือผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยเกินไปในหลักฐานที่มีอยู่
ยาหยอดหูกลุ่ม quinolone เทียบกับยากลุ่ม aminoglycosides แบบฉีด
ผู้วิจัยไม่ทราบว่ายาหยอดหูกลุ่ม quinolone ดีกว่าหรือแย่กว่ายากลุ่ม aminoglycosides แบบฉีดในการรักษา CSOM เนื่องจากมีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ศึกษาเรื่องนี้และให้หลักฐานที่ไม่ชัดเจนเพียงพอ
ยาหยอดหู ofloxacin เทียบกับยา amoxicillin-clavulanic acid แบบรับประทาน
ผู้วิจัยไม่ทราบว่ายาหยอดหู ofloxacin ดีหรือแย่กว่ายา amoxicillin-clavulanic acid แบบรับประทานในการรักษา CSOM เนื่องจากมีเพียงการศึกษาเดียวเท่านั้นที่ศึกษาเรื่องนี้และให้หลักฐานที่ไม่ชัดเจนเพียงพอ
ไม่มีการศึกษาใดรายงานข้อมูลเกี่ยวกับผลของวิธีการรักษาที่แตกต่างกันในการลดของเหลวที่ไหลออกจากหูหลังจาก 4 สัปดาห์ หรือคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพ
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจมีประสิทธิผลมากกว่ายาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือฉีดในการลดของเหลวที่ไหลออกจากหู แต่ไม่รู้ว่ายาปฏิชีวนะแบบใดจะดีกว่ากันสำหรับการฟื้นฟูการได้ยิน ผู้วิจัยต้องการหลักฐานเพิ่มเติมจากการศึกษาที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้สามารถเปรียบเทียบผลของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และแบบกินหรือฉีดในแง่มุมต่างๆ เช่น คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพหรืออาการปวดหู และต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
การทบทวนวรรณกรรมนี้ทันสมัยแค่ไหน
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึง มีนาคม 2020
จากหลักฐานคุณภาพต่ำและจำนวนน้อย (บางการศึกษาทำเมื่อ 15 ปีที่แล้ว) จึงยากที่จะบอกว่ายาปฏิชีวนะแบบหยอดหูหรือแบบกินหรือฉีดมีประสิทธิผลมากกว่ากันในการลดของเหลวที่ออกจากหูสำหรับผู้ที่มี CSOM อย่างไรก็ตาม ท่ามกลางหลักฐานเหล่านี้ มีหลักฐานบางอย่างที่ชี้ให้เห็นว่าการให้ยาปฏิชีวนะแบบหยอดหูอาจมีประสิทธิผลดีกว่าในการลดของเหลวที่ออกจากหู (หูแห้ง) แต่มีหลักฐานจำกัดเกี่ยวกับผลของยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ และไม่สามารถระบุได้อย่างแน่ชัดว่ายาหยอดหู quinolones จะดีกว่าหรือแย่กว่ายา aminoglycosides แบบฉีด ซึ่งยาทั้งสองกลุ่มนี้มีผลข้างเคียงที่แตกต่างกัน แต่มีหลักฐานไม่เพียงพอจากการศึกษาที่รวมไว้ที่จะให้ความเห็นเกี่ยวกับประเด็นนี้ โดยรวมแล้วผลลัพธ์เรื่องผลข้างเคียงยังรายงานออกมาไม่ชัดเจน
โรคหูชั้นกลางอักเสบชนิดติดเชื้อเรื้อรัง (Chronic suppurative otitis media; CSOM) หรือที่เรียกว่า chronic otitis media (COM) เป็นการอักเสบเรื้อรังและมักติดเชื้อมากกว่าหนึ่งชนิด (polymicrobial infection) ของหูชั้นกลางและช่องกกหู (mastoid cavity) โดยมีของเหลวไหลจากหู (otorrhoea) ผ่านเยื่อแก้วหูที่ทะลุ ซึ่งอาการที่เด่นชัดของ CSOM คือมีของเหลวไหลออกจากหูร่วมกับสูญเสียการได้ยิน ยาปฏิชีวนะเป็นตัวเลือกการรักษาที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับ CSOM ซึ่งมีฤทธิ์กำจัดหรือยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ และยาปฏิชีวนะมีทั้งรูปแบบหยอดหู, และรูปแบบกินหรือฉีด และสามารถใช้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ สำหรับ CSOM เช่น การทำความสะอาดหู (aural toiletingู)
เพื่อประเมินประสิทธิผลของยาปฏิชีวนะแบบหยอดหูกับแบบกินหรือฉีดในผู้ที่มี CSOM
The Cochrane ENT Information Specialist ได้สืบค้นใน the Cochrane ENT Register; Central Register of Controlled Trials (CENTRAL via the Cochrane Register of Studies); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP และแหล่งข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับการทดลองที่ตีพิมพ์แล้วและที่ยังไม่ได้เผยแพร่ วันที่ทำการสืบค้นคือ 16 มีนาคม 2020
ผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) ที่มีการติดตามผลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ ศึกษาในผู้เข้าร่วม (ผู้ใหญ่และเด็ก) ที่มีอาการของเหลวไหลออกจากหูเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุหรือ CSOM ซึ่งมีของเหลวไหลจากหูนานกว่า 2 สัปดาห์
การศึกษาเปรียบเทียบยาปฏิชีวนะเฉพาะที่กับยาปฏิชีวนะแบบกินหรือฉีด โดยแยกการศึกษาเป็นสองกลุ่มคือ กลุ่มที่เปรียบเทียบยาปฏิชีวนะชนิดเดียวกันในทั้งสองกลุ่มประชากรหรือยาปฏิชีวนะต่างชนิดกัน สำหรับการเปรียบเทียบแต่ละครั้ง ผู้วิจัยจะพิจารณาว่ามีการรักษาร่วมอื่นๆ ในทั้งสองกลุ่มประชากรหรือไม่ เช่น การทำความสะอาดหู
ผู้วิจัยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane และใช้ GRADE เพื่อประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐานในแต่ละผลลัพธ์
ผลลัพธ์หลักคือ: ของเหลวที่ออกจากหูลดลงหรือ 'หูแห้ง' (ไม่ว่าจะได้รับการยืนยันจากการส่องหูหรือไม่ก็ตาม โดยวัดผลที่ระหว่าง 1 ถึง 2 สัปดาห์, 2 ถึง 4 สัปดาห์ และหลังจาก 4 สัปดาห์), คุณภาพชีวิตด้านสุขภาพโดยใช้ตัววัดที่เหมาะสม, อาการปวดหู (otalgia) หรือรู้สึกไม่สบายหรือรู้สึกระคายเคืองในหู ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การได้ยิน, ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง และความเป็นพิษต่อหูที่วัดโดยหลายวิธี
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษา 6 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 445 คน) ที่ล้วนมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง มีการศึกษา 2 ฉบับที่รวมเอาผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันว่าเป็น CSOM โดยมีการบันทึกว่ามีเยื่อแก้วหูทะลุไว้อย่างชัดเจน ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลเกี่ยวกับการลดลงของของเหลวที่ไหลจากหูหลังจากสี่สัปดาห์ หรือคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ
1. การให้ยาปฏิชีวนะชนิดเดียวกัน (quinolones) แบบหยอดหูเทียบกับแบบกินหรือฉีด
มี 4 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 325 คน) เปรียบเทียบการให้ยา ciprofloxacin แบบหยอดหูกับแบบรับประทาน การศึกษา 3 ฉบับรายงานการหายของของเหลวที่ไหลออกจากหูที่ 1 ถึง 2 สัปดาห์ และพบว่าการให้ยาหยอดหูอาจหายไวกว่าเล็กน้อย (risk ratio (RR) 1.48, 95% confidence interval (CI) 1.24 ถึง 1.76; ผู้เข้าร่วม 285 คน, 3 การศึกษา, I2 = 0%; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ) ในการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้กล่าวถึงการทำความสะอาดหูหรือถ้ามี ก็มีเฉพาะในการนัดครั้งแรก
การศึกษา 3 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 265 คน) รายงานว่าไม่ได้สงสัยว่ามีความเป็นพิษต่อหูในผู้เข้าร่วมใดๆ แต่ไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับวิธีการวัดผล (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลเกี่ยวกับอาการปวดหูหรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง, ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลเกี่ยวกับการได้ยินแม้ว่าจะมีการวัดผลในการศึกษา 3 ฉบับก็ตาม
2. การให้ยาปฏิชีวนะแบบหยอดหูเทียบกับแบบฉีดที่ต่างชนิดกัน (quinolones เทียบกับ aminoglycosides)
มีการศึกษา 1 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 60 คน) เปรียบเทียบ ciprofloxacin แบบหยอดหูกับยา gentamicin ที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และไม่มีรายงานการทำความสะอาดหูร่วมด้วย อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินการลดลงของของเหลวที่ไหลออกจากหูที่ 1 ถึง 2 สัปดาห์ และไม่ได้รายงานถึง 'ผลข้างเคียง' ใดๆ ที่ซึ่งผู้วิจัยสันนิษฐานว่าไม่มีอาการปวดหู, ความเป็นพิษต่อหู หรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเกิดขึ้น (หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก) ผลการศึกษาระบุว่า "ไม่พบว่ามีผลการตรวจ audiometric function ที่แย่ลงที่สัมพันธ์กับการให้ยาปฏิชีวนะทั้งสองแบบ”
3. การให้ยาปฏิชีวนะแบบหยอดหูเทียบกับแบบกินที่ต่างชนิดกัน (quinolones เทียบกับ amoxicillin-clavulanic acid)
มีการศึกษา 1 ฉบับเปรียบเทียบยาหยอดหู ofloxacin กับยา amoxicillin-clavulanic acid แบบกิน โดยผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับการทำความสะอาดหูในการตรวจครั้งแรก ผลออกมาไม่ชัดเจนว่าทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างกันหรือไม่ในแง่ของการหายของของเหลวที่ไหลออกจากหูในช่วง 1 ถึง 2 สัปดาห์เนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษาและขนาดประชากรที่เล็กมาก (RR 2.93, 95% CI 1.50 ถึง 5.72; ผู้เข้าร่วม 56 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) รวมไปถึงผลลัพธ์เกี่ยวกับอาการปวดหู, การได้ยิน หรือความเป็นพิษต่อหู (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาใดรายงานผลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง
ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2021