ทำไมการทบทวนวรรณกรรมนี้จึงมีความสำคัญ
ความแข็งแรงของกระดูกที่ไม่ดีเป็นเรื่องปกติในผู้ที่เป็นโรคสมองพิการ (CP) สาเหตุ ประกอบด้วย: กิจกรรมรับน้ำหนักซึ่งสร้างความแข็งแรงของกระดูกที่ลดลง เช่น การเดินหรือวิ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้ที่ต้องการอุปกรณ์ช่วยเคลื่อนไหว; ลดการบริโภควิตามินและแร่ธาตุที่ช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกระดูก รวมทั้งแคลเซียมและวิตามินดี; และการใช้ยาที่ป้องกันการสร้างกระดูกเพิ่มขึ้น เช่น ยากันชัก สิ่งนี้นำไปสู่ความเสี่ยงสูงที่จะกระดูกหัก แม้จะได้รับบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เด็กที่เป็น CP ที่ไม่สามารถเดินได้มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษต่อความแข็งแรงของกระดูกที่ไม่ดีและกระดูกขาหัก ยา bisphosphonates เป็นกลุ่มยาที่ใช้เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกระดูก ยา bisphosphonates มักใช้ในผู้ใหญ่ที่มีความแข็งแรงของกระดูกต่ำ อย่างไรก็ตาม ยังขาดหลักฐานสำหรับการใช้ในเด็ก
การทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อตอบคำถามอะไร
ประการแรก การรักษาด้วย bisphosphonates มีผลอย่างไรเมื่อเทียบกับยาหลอก หรือการไม่รักษากับการวัดความแข็งแรงของกระดูกที่แตกต่างกันในเด็กอายุไม่เกิน 18 ปีที่เป็น CP มาตรการวัดต่างๆ ได้แก่ สารในเลือดที่บ่งบอกสุขภาพกระดูก, ความถี่ของการหัก, อาการปวดกระดูก และคุณภาพชีวิต
ประการที่สอง มีผลข้างเคียงด้านลบหรือไม่
การศึกษาใดที่นำเข้าในการทบทวนวรรณกรรม
เราตรวจสอบหลักฐานที่มีอยู่สำหรับการใช้การรักษาด้วย bisphosphonate ในเด็กที่มีภาวะ CP จนถึงเดือนกันยายน 2020 เราพบการทดลอง 2 รายการที่เปรียบเทียบการใช้การรักษาด้วย bisphosphonate กับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาใดๆ เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกระดูกในเด็กที่มีภาวะ CP การทดลองทั้ง 2 รายการนี้รวมผู้เข้าร่วม 34 คนที่เป็น CP ที่มีระดับความรุนแรงใกล้เคียงกัน ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้ง 2 รายการ มีอายุไม่เกิน 16 ปี และมีจำนวนเด็กชายและเด็กหญิงเท่ากันในแต่ละการทดลอง การทดลองทั้งสองรวมเด็กที่ไม่สามารถเดินได้ การทดลองทั้ง 2 รายการ ใช้วิธีการรักษาด้วย bisphosphonate ที่ต่างกัน โดยการศึกษา 1 รายการให้ยาเป็นเวลา 6 เดือน และการศึกษาอีก 1 รายการ ให้ยาเป็นเวลา 12 เดือน ไม่สามารถเปรียบเทียบการรักษาเหล่านี้เพิ่มเติมได้เนื่องจากขาดข้อมูลที่ตีพิมพ์ในการทดลอง 1 รายการ
การทดลอง1 รายการได้รับการสนับสนุนจากมูลนิธิการวิจัย วิชาการ และโรงพยาบาล โดยบริษัทยาได้บริจาคส่วนประกอบของอาหารเสริมแคลเซียมและวิตามิน การศึกษาอีก 1 รายการไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน
หลักฐานจากการทบทวนบอกอะไรเราบ้าง
ผลลัพธ์จากการทดลองทั้ง 2 รายการให้หลักฐานบางอย่างที่แสดงว่าการให้ยา bisphosphonate แก่เด็กที่เป็น CP เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน อาจช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกระดูกได้ ขนาดของผลนี้สามารถวัดได้ในการทดลองเดียวที่มีผู้เข้าร่วม 12 คน สิ่งนี้ชี้ให้เห็นถึงการเพิ่มความแข็งแรงของกระดูกโดยเฉลี่ย 18% โดยวัดจากความหนาแน่นของกระดูก (BMD) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากผู้เข้าร่วมในการทดลองทั้งสองมีจำนวนน้อยมาก ผลลัพธ์ที่หลากหลาย และปัญหาบางอย่างเกี่ยวกับวิธีการทำการทดลอง ข้อสรุปนี้จึงไม่แน่นอน
การศึกษาแต่ละรายการรายงานผลการเปลี่ยนแปลงสารในเลือดที่บอกความแข็งแรงของกระดูกในลักษณะที่แตกต่างกัน ซึ่งหมายความว่าเรามีหลักฐานที่สรุปไม่ได้ และไม่สามารถสรุปผลเกี่ยวกับผลของการรักษาด้วย bisphosphonate ได้
ไม่มีการศึกษาใดรายงานความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญหรือผลเสียร้ายแรงในเด็กที่ได้รับการรักษาด้วยยา bisphosphonate
การทดลองทั้งสองไม่ได้ตรวจสอบคำถามที่ว่าการรักษาด้วย bisphosphonate มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของกระดูกจริงหรือไม่ หรืออัตราการเกิดกระดูกหักของเด็กที่มี CP
ผลสรุปจากผู้ประพันธ์
เรามีความเชื่อมั่นที่จำกัดว่าการรักษาด้วยยา bisphosphonate อาจช่วยปรับปรุงสุขภาพกระดูกในเด็กที่มีภาวะ CP ได้หรือไม่
จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของการรักษาด้วยยา bisphosphonate ในเด็กที่มีภาวะ CP การศึกษาในอนาคตของยา bisphosphonate ควรตรวจสอบผลของ bisphosphonate ร่วมกับทางเลือกในการรักษาอื่นๆ
จากหลักฐานที่มีอยู่ มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่าการรักษาด้วย bisphosphonate อาจช่วยปรับปรุงสุขภาพกระดูกในเด็กที่เป็น CP ได้ เราสามารถรวมการศึกษาเดียวที่มีผู้เข้าร่วม 14 คนในการประเมินขนาดของผล ดังนั้นความแม่นยำของการประมาณผลจึงต่ำ เราสามารถประเมินผลลัพธ์หลักที่วางแผนไว้ได้เพียงรายการเดียวเท่านั้น เนื่องจากมีการรายงานรายละเอียดไม่เพียงพอในการศึกษาที่เกี่ยวข้อง
จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมจาก RCTs เกี่ยวกับผลและความปลอดภัยของ bisphosphonate เพื่อปรับปรุงสุขภาพกระดูกในเด็กที่เป็น CP การศึกษาเหล่านี้ควรชี้แจงการรักษามาตรฐานที่เหมาะสมที่สุดเกี่ยวกับการออกกำลังกายแบบรับน้ำหนัก วิตามินดีและการเสริมแคลเซียม และควรมีความถี่ของกระดูกหักเป็นผลลัพธ์หลัก
Cerebral palsy (CP) เป็นกลุ่มอาการผิดปกติของท่าทางหรือการเคลื่อนไหวที่ไม่ progressive ซึ่งเกิดจากรอยโรคของสมองที่กำลังพัฒนา โรคกระดูกพรุนพบได้บ่อยในเด็กที่เป็น CP โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่มีการทำงานของกล้ามเนื้อโดยรวมลดลง และนำไปสู่ความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหักเพิ่มขึ้น การทำงานของกล้ามเนื้อโดยรวมในเด็กที่เป็น CP สามารถจัดหมวดหมู่ได้โดยใช้เครื่องมือที่เรียกว่า Gross Motor Function Classification System (GMFCS) ยา bisphosphonate ช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก (BMD) และลดอัตราการหัก ยา bisphosphonate ใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม การใช้ยา bisphosphonateในเด็กที่เป็น CP ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากมีหลักฐานไม่เพียงพอและขาดการทดลองล่าสุดที่ตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยา bisphosphonate ในประชากรกลุ่มนี้
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วยยา bisphosphonate ในการรักษาโรค BMD ต่ำหรือโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ (หรือทั้งสองอย่าง) ในเด็กที่เป็น CP (GMFCS ระดับ III ถึง V) ที่อายุต่ำกว่า 18 ปี
ในเดือนกันยายน 2020 เราสืบค้น CENTRAL, MEDLINE, Embase, 6 ฐานข้อมูลอื่นๆ และทะเบียนการทดลอง 2 รายการสำหรับการศึกษาที่เกี่ยวข้อง เรายังค้นหารายการอ้างอิงของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ พบการทดลอง และกรณีศึกษา (case studies) ที่เกี่ยวข้อง และติดต่อผู้นิพนธ์การศึกษาที่เกี่ยวข้องเพื่อพยายามหาวรรณกรรมที่ไม่ได้ตีพิมพ์
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวข้องทั้งหมด (RCTs) และ quasi-RCTs เปรียบเทียบอย่างน้อย bisphosphonate 1 อย่าง (ให้ที่ขนาดยาใดๆ ก็ตาม โดยการกินหรือทางหลอดเลือดดำ) กับยาหลอกหรือไม่ใช้ยาใดๆ สำหรับการรักษา BMD ต่ำหรือโรคกระดูกพรุนในเด็กอายุไม่เกิน 18 ปี ที่มี cerebral palsy (GMFCS ระดับ III ถึง V)
เราใช้ขั้นตอนวิธีการมาตรฐานที่ Cochrane คาดหวัง เราไม่สามารถทำ meta-analysis ใดๆ ได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงจัดให้มีการประเมินผลแบบบรรยาย
เราพบ RCTs ที่เกี่ยวข้อง 2 รายการ (ผู้เข้าร่วม 34 คน) การศึกษาทั้ง 2 รายการรวมผู้เข้าร่วมที่เป็น CP ที่ไม่ใช่ผู้ป่วยนอก หรือ CP ที่มีโรคกระดูกพรุน ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้ง 2 รายการมีความคล้ายคลึงกันในด้านความรุนแรงของ CP, การกระจายอายุ และการกระจายเพศ การทดลองทั้ง 2 รายการใช้ยา bisphosphonate ต่างกัน และระยะเวลาการให้การรักษาต่างกัน แต่การเปรียบเทียบเพิ่มเติมของการรักษาไม่สามารถทำได้เนื่องจากขาดข้อมูลที่เผยแพร่จากการทดลอง 1 รายการ
การทดลอง 1 รายการ ได้รับเงินทุนและการสนับสนุนจากมูลนิธิการวิจัย วิชาการ และโรงพยาบาล โดยบริษัทยาได้จัดหาส่วนประกอบของอาหารเสริมแคลเซียมและวิตามิน; การทดลองอีก 1 รายการไม่ได้รายงานแหล่งเงินทุน เราตัดสินการศึกษา 1 รายการโดยภาพรวมมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง; การศึกษาอีก 1 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมที่ไม่ชัดเจน
ผลลัพธ์หลัก เมื่อเทียบกับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา พบว่า การศึกษาทั้ง 2 รายการให้หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมากว่า BMD ดีขึ้นอย่างน้อย 4 เดือนหลังการรักษาในเด็กที่ได้รับ bisphosphonate มีเพียงการศึกษาเดียว (ผู้เข้าร่วม 12 คน) ให้รายละเอียดเพียงพอในการประเมินการวัดผล และรายงานการดีขึ้นที่ 6 เดือนหลังการรักษาใน z-score ของกระดูกสันหลังส่วนเอว (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 18%, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 6.57 ถึง 29.43 หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ผลลัพธ์รอง หลักฐานความเชื่อมั่นที่ต่ำมากจากการศึกษา 1 รายการพบว่า bisphosphonate ลด N-telopeptides ในซีรัม (NTX) มากกว่ายาหลอก; การศึกษาอีก 1 รายการรายงานว่าทั้ง bisphosphonate บวก alfacalcidol และ alfacalcidol เพียงอย่างเดียวลด NTX แต่ไม่ได้เปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม
การศึกษา 1 รายการ รายงานผลลัพธ์ที่สรุปไม่ได้ระหว่างกลุ่ม สำหรับ alkaline phosphatase ที่จำเพาะต่อกระดูกในซีรัม (BAP) การศึกษาอีก 1 รายการรายงานว่าทั้ง bisphosphonate ร่วมกับ alfacalcidol และ alfacalcidol เพียงอย่างเดียวลด BAP แต่ไม่ได้เปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม
ไม่มีการศึกษาใดรายงานข้อมูลสำหรับผลของการรักษาด้วย bisphosphonate ต่อการเปลี่ยนแปลงของ BMD เชิงปริมาตรใน radius หรือ tibia ส่วนปลาย การเปลี่ยนแปลงความถี่ในการหัก อาการปวดกระดูก หรือคุณภาพชีวิต การศึกษา 1 รายการรายงานว่าผู้เข้าร่วม 2 คนมีเหตุการณ์ไข้ที่บันทึกไว้ในระหว่างตารางการให้ยาครั้งแรก แต่ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มเติมในการศึกษาที่เกี่ยวข้อง
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 13 กรกฎาคม 2021