Levonorgestrel-release intrauterine system เพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

นักวิจัยใน Cochrane ได้ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลและความปลอดภัยของระบบ levonorgestrel-intrauterine (LNG-IUS) เปรียบเทียบกับการรักษารูปแบบอื่น ๆ ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ความเป็นมา

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia: EH) คือการหนา (หรือการเจริญเติบโต) ของเยื่อบุโพรงมดลูก (เยื่อบุชั้นใน) ของมดลูก (มดลูก) ซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนเอสโตรเจนที่มากเกินไป ซึ่งมีความไม่สมดุลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ผู้หญิงที่มี EH มักจะไปพบแพทย์โดยมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด EH เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและสามารถอธิบายได้ว่าไม่มี atypia (เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดเป็น atypia และมะเร็ง) หรือมี atypia (ซึ่งเซลล์มีความผิดปกติทางโครงสร้างและมีความเสี่ยงสูงในการพัฒนาเป็นมะเร็ง) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 6 ของสตรีทั่วโลกและได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดในสตรีหลังหมดประจำเดือนโดยเฉพาะในอายุประมาณ 60 และ 70 ปี เป้าหมายของการรักษา EH คือเพื่อป้องกันไม่ให้พัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและขึ้นอยู่กับระดับของ atypia สถานภาพการหมดประจำเดือนและความต้องการเจริญพันธุ์ การรักษาอาจเป็นการให้ยา(ฮอร์โมน) หรือการผ่าตัด (การตัดมดลูก)

ยาเม็ด Progestogen ที่รับประทานทุกวันเป็นการรักษาที่ใช้บ่อยทั่วไปสำหรับ EH ที่ไม่มี atypia และในบางกรณีของ EH ที่มี atypia ในสตรีที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ หรือไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้ Progestogen ไม่ได้ผลในการรักษาในคนไข้ทุกคนและมีผลข้างเคียง LNG-IUS เป็นอุปกรณ์รูปตัว T ที่ใส่ไว้ในมดลูกซึ่งจะปล่อยโปรเจสโตเจนอย่างช้าๆโดยมีผลโดยตรงต่อเยื่อบุโพรงมดลูก สามารถใส่ได้ที่คลินิกและคงอยู่ได้นานถึงห้าปี LNG-IUS เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษา EH ซึ่งอาจมีประสิทธิผลมากกว่า มีผลข้างเคียงน้อยกว่า และเป็นที่ต้องการของสตรี

ลักษณะของการศึกษา

เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม(RCTs) 13 รายการ โดยเปรียบเทียบ LNG-IUS ในสตรี 1657 คน ที่มี EH กับฮอร์โมนโปรเจสโตเจนที่ไม่ได้ใส่ในมดลูก (สตรี 1327 คน) หรือไม่ได้รับการรักษา (สตรี 190 คน) เราไม่พบการทดลองที่เปรียบเทียบ LNG-IUS กับการผ่าตัดหรือยาหลอก สตรีมีอายุระหว่าง 22 ถึง 70 ปี การศึกษาทั้งหมดประเมินสตรีที่มี EH withoutี atypia และหนึ่งในการศึกษายังรวมสตรีที่มี EH with atypia การศึกษาสองชิ้นไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะวิเคราะห์ หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤษภาคม 2020

ผลการศึกษาที่สำคัญ

มีหลักฐานคุณภาพปานกลางว่าการรักษาด้วย LNG-IUS สามถึงหกเดือนน่าจะได้ผลดีกว่า progestogens ที่ไม่ได้ใส่ในมดลูกในการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับเป็นปกติ ในการติดตามระยะสั้น (ไม่เกินหกเดือน) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าหากการกลับเป็นปกติของ EH หลังการรักษาด้วย progestogen ที่ไม่ได้ใส่ในมดลูกถือว่าเท่ากับร้อยละ 72 การถดถอยของ EH หลังการรักษาด้วย LNG-IUS จะอยู่ระหว่างร้อยละ 85 ถึง 92 มีหลักฐานคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่า LNG-IUS อาจมีประสิทธิผลมากกว่าในการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับเป็นปกติ ในการติดตามผลระยะยาว (12 เดือนถึงสองปี) เราไม่พบการศึกษาที่ดูระยะเวลาการรักษาหรือการติดตามผลในระยะยาว

ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ LNG-IUS มีเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานเกี่ยวกับการหลุด (เมื่ออุปกรณ์หลุดออกจากมดลูก)

หลักฐานคุณภาพต่ำมากจนถึงคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่า LNG-IUS อาจเป็นที่ยอมรับสำหรับสตรี โดยมีโอกาสที่จะได้ตัดมดลูกน้อยลง อาการคลื่นไส้น้อยลง การถอนตัวจากการรักษาจากผลข้างเคียงน้อยลง และคะแนนความพึงพอใจของผู้ป่วยที่สูงขึ้น หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากแสดงให้เห็นว่า LNG-IUS อาจเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออก / การมีเลือดออกกะปริบกะปรอยมากขึ้น และเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนอื่น ๆ เช่นน้ำหนักเพิ่มหรือการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์ ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับความปลอดภัย หรือค่าใช้จ่าย หรือการใช้ทรัพยากร เนื่องจากไม่มีการศึกษาที่รายงานข้อมูลที่เหมาะสมสำหรับการวิเคราะห์

การศึกษา 1 รายการแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับการไม่รักษา LNG-IUS ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับเป็นปกติ ในกรณี EH without atypia ซึ่งชี้ให้เห็นว่าหากการกลับเป็นปกติของ EH โดยไม่มีการรักษาจะถือว่าเป็นร้อยละ 27 การกลับเป็นปกติของ EH หลังการรักษาด้วย LNG-IUS จะอยู่ระหว่างร้อยละ 89 ถึง 99

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานมีคุณภาพต่ำหรือปานกลางสำหรับผลลัพธ์หลักของ 'การกลับเป็นปกติของ EH' ในการเปรียบเทียบทั้ง 2 ของการทบทวนวรรณกรรม หลักฐานมีคุณภาพต่ำและต่ำมากสำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ ข้อจำกัดหลัก ได้แก่ ความเสี่ยงของการมีอคติ (เกี่ยวข้องกับการขาดการปกปิด และการรายงานวิธีการศึกษาที่ไม่ดี) ความแตกต่างของผลลัพธ์ จำนวนการศึกษาที่น้อยและจำนวนเหตุการณ์ที่รายงานต่ำ

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

มีหลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงว่าการรักษาด้วย LNG-IUS สามถึงหกเดือนน่าจะได้ผลดีกว่า progestogens ที่ไม่ได้ใส่ในมดลูกในการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับเป็นปกติ ในการติดตามระยะสั้น (ไม่เกินหกเดือน) และการติดตามระยะยาว (ไม่เกินสองปี) ผลข้างเคียง (ที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์และเกี่ยวกับฮอร์โมน) ได้รับการรายงานในระดับต่ำและไม่สมบูรณ์ในการศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำมากจนถึงคุณภาพต่ำชี้ให้เห็นว่า LNG-IUS อาจลดความเสี่ยงของการผ่าตัดมดลูกและอาจเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออก / เลือดออกกะปริบกะปรอยมากขึ้น คลื่นไส้น้อยลงถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยลง และมีความพึงพอใจในการรักษาเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปเกี่ยวกับผลเสียที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ หรือค่าใช้จ่าย หรือการใช้ทรัพยากร

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ในกรณีที่ไม่มีการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (EH) สามารถพัฒนาไปสู่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มี nuclear atypia การเกิดของ EH เป็นผลมาจากการที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนโดยไม่ได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนต้าน ยาเม็ด progestogen ที่รับประทานทุกวันเป็นการรักษาที่ใช้บ่อยทั่วไปสำหรับ EH without atypia และในบางกรณีของ EH with atypia ในสตรีที่ต้องการคงภาวะเจริญพันธุ์หรือไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้ EH without atypia มีความเสี่ยงต่ำในการลุกลามไปสู่ atypia และมะเร็ง EH with atypia เป็นภาวะที่เซลล์มีความผิดปกติทางโครงสร้างและมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็ง progestogen ชนิดรับประทานไม่ได้ผลเสมอไปในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิกปกติ อาจเกี่ยวข้องกับผลข้างเคียงและขึ้นอยู่กับความต่อเนื่องของผู้ป่วย levonorgestrel-intrauterine system (LNG-IUS) เป็นวิธีการหนึ่งในการบริหาร progestogen และอาจมีข้อดีกว่า progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) ในสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติ (EH) ที่มีหรือไม่มี atypia (with or without atypia) เทียบกับการรักษาด้วย progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก ยาหลอก การผ่าตัด หรือไม่มีการรักษา

วิธีการสืบค้น: 

เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Gynecology and Fertility Group (CGF) Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL และ PsycINFO และรายงานการประชุมของ 10 องค์กรที่เกี่ยวข้อง เราค้นหาข้อมูลอ้างอิงในการศึกษาที่เผยแพร่ที่เกี่ยวข้อง เรายังค้นหาการศึกษาอย่างต่อเนื่องใน ClinicalTrials.gov, World Health Organization International Clinical Trials Registry และทะเบียนการทดลองอื่น ๆ เราทำการสืบค้นจนถึงเดือนพฤษภาคม 2020

เกณฑ์การคัดเลือก: 

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และcross-over trials ของสตรีที่มีผลวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อว่าเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติที่มีหรือไม่มี atypia เปรียบเทียบ LNG-IUS กับโปรเจสโตเจนที่ไม่ใส่ในมดลูก ยาหลอก การผ่าตัด หรือไม่มีการรักษา

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของอคติ และคัดแยกข้อมูลอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือการกลับเป็นปกติของ EH และผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ LNG-IUS (เช่นโรคการอักเสบในเชิงกราน การหลุดของอุปกรณ์จากมดลูก มดลูกทะลุ) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยโปรเจสโตเจนที่ไม่ใส่ในมดลูก ยาหลอก การผ่าตัด หรือไม่มีการรักษา ผลลัพธ์รอง ได้แก่ การผ่าตัดมดลูก ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมน (เช่นการมีเลือดออก / การมีเลือดออกกะปริบกะปรอย, อาการปวดท้องน้อย อาการเจ็บเต้านม ถุงน้ำรังไข่ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น สิว) การถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียง ความพึงพอใจในการรักษา และค่าใช้จ่ายหรือทรัพยากร เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการเกรด (GRADE)

ผลการวิจัย: 

13 RCTs (สตรี 1657 คน อายุ 22 ถึง 75 ปี) มีคุณสมบัติตามเกณฑ์การคัดเลือก การศึกษา 2 รายการมีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์อภิมาน ดังนั้นการวิเคราะห์เชิงปริมาณจึงรวม 11 RCTs การทดลองทั้งหมดประเมินระยะเวลาการรักษา 6 เดือนหรือน้อยกว่า คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง โดยมีข้อจำกัดหลักคือ: ความเสี่ยงของอคติ (ขาดการปกปิดและการรายงานวิธีการศึกษาวิจัยไม่ได้แสดงอย่างชัดเจน) ผลลัพธ์ไม่ไปด้วยกันและไม่มีความเที่ยง

LNG-IUS เทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก

ผลลัพธ์หลัก

การกลับเป็นปกติของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

LNG-IUS อาจช่วยเพิ่มการกลับเป็นปกติของ EH เมื่อเทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก ในการติดตามผลระยะสั้น (ไม่เกินหกเดือน) (OR 2.94, 95% CI 2.10 ถึง 4.13; I² = 0%; 10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1108 คน ; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) สิ่งนี้ชี้ให้เห็นว่าหากการกลับเป็นปกติของ EH หลังการรักษาด้วย progestogen ที่ไม่ได้ใส่ในมดลูกถือว่าเท่ากับร้อยละ 72 การถดถอยของ EH หลังการรักษาด้วย LNG-IUS จะอยู่ระหว่างร้อยละ 85 ถึง 92 LNG-IUS อาจช่วยเพิ่มการกลับเป็นปกติของ EH เมื่อเทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก ในการติดตามผลระยะยาว (12 เดือน) ((OR 3.80, 95% CI 1.75 ถึง 8.23; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 138 คน ; หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับ LNG-IUS

ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ มีเพียงการศึกษาเดียวที่รายงานเกี่ยวกับการหลุดของอุปกรณ์ ที่มีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการวิเคราะห์

ผลลัพธ์รอง

LNG-IUS อาจเกี่ยวข้องกับโอกาสการตัดมดลูกที่ต่ำ (OR 0.26, 95% CI 0.15 ถึง 0.46; I² = 19%; 4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 452 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ), การถอนตัวจากการรักษาเนื่องจากผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนน้อยลง ( OR 0.41, 95% CI 0.12 ถึง 1.35; I² = 0%; 4 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 360 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) และความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อการรักษาดีขึ้น (OR 5.28, 95% CI 2.51 ถึง 11.10; I² = 0%; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 202 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก LNG-IUS อาจเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออก / เลือดออกกะปริปกะปรอยมากขึ้น (OR 2.13, 95% CI 1.33 ถึง 3.43; I² = 78%; 3 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 428 คน) และคลื่นไส้น้อยลง (OR 0.52, 95% CI 0.28 ถึง 0.95; I² = 0%; 3 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 428 คน) เทียบกับ progestogens ที่ไม่ใส่ในมดลูก ข้อมูลจากการทดลองเพียง 1 รายการสำหรับอารมณ์แปรปรวนและความเหนื่อยล้า มีผลในทิศทางคล้ายกันกับการมีเลือดออก คลื่นไส้และการเพิ่มของน้ำหนัก ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะประเมินค่าใช้จ่ายหรือการใช้ทรัพยากร

LNG-IUS เปรียบเทียบกับ ไม่มีการรักษา

การกลับเป็นปกติของเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

การศึกษาหนึ่งการศึกษาแสดงให้เห็นว่า LNG-IUS มีความสัมพันธ์กับการกลับเป็นปกติของ EH without atypia (OR 78.41, 95% CI 22.86 ถึง 268.97; I² = 0%; 1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 190 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) เทียบกับการไม่รักษา การศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับผลการทบทวนอื่น ๆ

บันทึกการแปล: 

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี 20 กันยายน 2020

Tools
Information
Share/Save