เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
การแท้งบุตรเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการสูญเสียการตั้งครรภ์และเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในการตั้งครรภ์ระยะแรก การตั้งครรภ์ประมาณ 15% จะสิ้นสุดลงด้วยการแท้งบุตรโดยสตรี 25% ประสบปัญหาการแท้งบุตรในช่วงชีวิต การแท้งบุตรสามารถนำไปสู่โรคแทรกซ้อนร้ายแรง รวมถึงการตกเลือดและการติดเชื้อ และอาจถึงแก่ชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีรายได้น้อย การแท้งบุตรโดยทั่วไปหมายถึงการสูญเสียการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ การแท้งบุตรส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 14 สัปดาห์แรก และเรียกว่าการแท้งเร็ว
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การแท้งบุตรสามารถจัดการได้โดยการเฝ้ารอ(รอให้เนื้อเยื่อการตั้งครรภหลุดออกไปตามธรรมชาติ) การใช้ยา (ให้ยาเม็ดเพื่อทำให้มดลูกขับเนื้อเยื่อของการตั้งครรภ์ออก) หรือการผ่าตัด (การกำจัดเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์ระโดยการทำหัตถการ) อย่างไรก็ตาม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงของวิธีการที่มีอยู่ในการจัดการการแท้งบุตร จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือการค้นหาว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดโดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย
เราพบหลักฐานอะไร
เราค้นหาหลักฐานในเดือนกุมภาพันธ์ 2021 และระบุการศึกษา 78 เรื่องที่เกี่ยวข้องกับสตรี 17,795 สตรีทั้งหมดได้รับการรักษาในโรงพยาบาล สตรีถูกวินิจฉัยว่าแท้งค้าง (เรียกอีกอย่างว่าการแท้งแบบไม่แสดงอาการ ซึ่งไม่มีการขับเนื้อเยื่อของการตั้งครรภ์ออกไปและไม่มีเลือดออกหรือเจ็บปวด) หรือการแท้งบุตรที่ไม่สมบูรณ์ (เริ่มมีเลือดออกหรือมีอาการปวดและอาจขับเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์บางส่วนออก) เราพบหลักฐานถึง 6 วิธีในการจัดการการแท้งบุตร ประกอบด้วย วิธีการผ่าตัด 3 วิธี (การใช้อุปกรณ์ในการดูดและการเตรียมปากมดลูก การขยายและการขูดมดลูก หรือการดูด) วิธีการใช้ยา 2 วิธี (ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอลหรือไมโซพรอสทอลเพียงอย่างเดียว) และการจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอก
การวิเคราะห์ชี้ให้เห็นว่าวิธีการผ่าตัดทั้ง 3 วิธีและ การใช้ยาทั้ง 2 วิธี อาจมีประสิทธิผลมากกว่าการจัดการแบบประคับประคอง (การเฝ้ารอ) หรือยาหลอกในการดำเนินการแท้งให้เสร็จสิ้น การใช้อุปกรณ์ในการดูดและการเตรียมปากมดลูกเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการจัดการกับการแท้งบุตร ตามด้วยการขยายและการขูดมดลูก และการดูดอย่างเดียว วิธีทางการใช้ยา 2 ตัว คือ ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอลและไมโซพรอสทอลเพียงอย่างเดียวเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุดอันดับที่ 4 และ 5 ตามลำดับ
จากข้อมูลที่มีอยู่ เราไม่สามารถเรียนรู้อะไรมากมายเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตายหรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการศึกษาที่มีส่วนทำให้เกิดผลลัพธ์นี้ ท่ามกลางภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ส่วนใหญ่เป็นสตรีที่ต้องได้รับการถ่ายเลือด บางคนมีมดลูกทะลุที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด หรือต้องได้รับการช่วยชีวิตเพิ่มเติม เราไม่สามารถทราบได้ว่าวิธีใดดีที่สุดสำหรับผลลัพธ์นี้เนื่องจากมีข้อมูลจำกัด อย่างไรก็ตาม การจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอกมีความสัมพันธ์กับโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาทางเลือกอื่น
นอกจากนี้เรายังพิจารณาแยกกันระหว่าง สตรีที่การแท้งไม่สมบูรณ์เปรียบเทียบกับสตรีที่มีการแท้งค้าง สำหรับสตรีทั้ง 2 กลุ่ม พบว่าวิธีการผ่าตัดทั้ง 3 วิธีและวิธีการใช้ยาทั้ง 2 วิธี มีประสิทธิภาพมากกว่าการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกในการให้การรักษาขั้นสุดท้ายสำหรับการแท้งบุตร การวิเคราะห์สำหรับการแท้งบุตรที่ไม่สมบูรณ์และการแท้งค้างเหล่านี้ สอดคล้องกับการวิเคราะห์โดยรวมด้วยวิธีการผ่าตัดนั้นดีกว่าสำหรับการรักษาขั้นสุดท้ายสำหรับการแท้งบุตรมากกว่าวิธีการให้ยา ซึ่งก็ดีกว่าการเฝ้ารอหรือยาหลอก อย่างไรก็ตาม ประโยชน์สำหรับสตรีที่แท้งค้าง เมื่อจัดการด้วยวิธีการอื่นใดที่นอกเหนือไปจากการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกนั้นมีประโยชน์มากกว่ามากเมื่อเทียบกับสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ อาจเป็นเพราะการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกมีประสิทธิผลมากกว่าในสตรีที่กระบวนการแท้งบุตรได้เริ่มต้นไปแล้วเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่กระบวนการนี้ยังไม่เริ่มต้น
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
วิธีการทั้งหมดโดยทั่วไปมีประสิทธิผลในการจัดการการแท้งบุตรมากกว่าเมื่อเทียบกับการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอก แต่วิธีการผ่าตัดมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา การจัดการโดยการเฝ้ารอหรือยาหลอกมีโอกาสน้อยที่สุดที่จะรักษาการแท้งบุตรได้สำเร็จ และมีโอกาสสูงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงและความจำเป็นในการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน ในการทบทวนนี้ เราพบว่าประโยชน์สำหรับสตรีที่แท้งค้างซึ่งใช้วิธีการจัดการอื่นใดที่นอกเหนือไปจากการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกนั้นมีประโยชน์มากกว่ามากในสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์
จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานของเครือข่าย วิธีการผ่าตัดและการใช้ยาทั้งหมดในการจัดการกับการแท้งบุตรอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก วิธีการผ่าตัดทั้งหมดอยู่ในอันดับที่สูงกว่ากาารใช้ยา ซึ่งอยู่ในอันดับที่สูงกว่าการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอกมีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงสูงสุด รวมถึงความจำเป็นในการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นว่าวิธีการผ่าตัดและการรักษาอาจมีประโยชน์มากกว่าในสตรีที่มีการแท้งค้าง เมื่อเทียบกับสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ เนื่องจากประเภทของการแท้งบุตร (แท้งค้างและไม่สมบูรณ์) ดูเหมือนจะเป็นที่มาของความไม่สอดคล้องกันและความหลากหลายในข้อมูลเหล่านี้ เรายอมรับว่าผลจากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายอาจไม่น่าเชื่อถือ อย่างไรก็ตาม เราวางแผนที่จะศึกษาสิ่งนี้เพิ่มเติมในการปรับปรุงในอนาคต และพิจารณาการวิเคราะห์อภิมาณเครือข่ายแยกระหว่างบการแท้งค้างและการแท้งที่ไม่สมบูรณ์
การแท้งบุตร หมายถึง การสูญเสียการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ เป็นเรื่องปกติที่สตรีประมาณ 25% ประสบปัญหาการแท้ง ประมาณ 15% ของการตั้งครรภ์สิ้นสุดด้วยการแท้งบุตร การแท้งบุตรสามารถนำไปสู่การเจ็บป่วยที่รุนแรง รวมถึงการตกเลือด การติดเชื้อ และแม้กระทั่งการเสียชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานพยาบาลที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างเพียงพอ การแท้งบุตรในระยะแรกเกิดขึ้นในช่วง 14 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ และสามารถจัดการได้ทั้งแบบเฝ้ารอ การให้ยา หรือทางศัลยกรรม อย่างไรก็ตาม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกันของแต่ละทางเลือก
เพื่อประเมินประสิทธิผลสัมพัทธ์และข้อมูลด้านความปลอดภัย สำหรับการรักษาด้วย progestogens ชนิดต่างๆ สำหรับการแท้งบุตรคุกคาม และแท้งซ้ำ และจัดอันดับการรักษาที่มี ตามประสิทธิผล ความปลอดภัยและผลข้างเคียง
เราสืบค้นใน Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (9 กุมภาพันธ์ 2021), ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (12 กุมภาพันธ์ 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ได้รับ
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทั้งหมดที่ประเมินประสิทธิภาพหรือความปลอดภัยของวิธีการในการจัดการการแท้งบุตร การแท้งเร็วหมายถึงการแท้งน้อยกว่าหรือเท่ากับ 14 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ และรวมถึงการแท้งค้างและการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ การจัดการการแท้งบุตรหลัง14 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (มักเรียกว่าการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในครรภ์) ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ Cluster- และ quasi-randomised trials มีสิทธิ์รวมเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรม การทดลองแบบสุ่มที่ตีพิมพ์เฉพาะบทคัดย่อ จะถูกนำเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรมนี้เช่นกันหากสามารถดึงข้อมูลได้เพียงพอ เราคัดการศึกษาที่ไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มออกจากการทบทวนวรรณกรรมนี้
ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 3 คนประเมินการศึกษาวิจัยที่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องโดยอิสระต่อกัน เราประเมินผลลัพธ์หลักของการแท้งบุตรโดยสมบูรณ์และการตายหรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง การประเมินความแน่นอนของหลักฐานโดยใช้ GRADE ผลสัมพัทธ์สำหรับผลลัพธ์หลักจะรายงานโดยจัดกลุ่มย่อยตามประเภทของการแท้งบุตร (การแท้งที่ไม่สมบูรณ์และการแท้งค้าง) เรายังทำการวิเคราะห์อภิมานแบบคู่และการวิเคราะห์อภิมานของเครือข่ายเพื่อกำหนดผลสัมพัทธ์และการจัดอันดับของวิธีการที่มีอยู่ทั้งหมด
การวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของเรามีการทดลองแบบสุ่ม 78 เรื่อง เกี่ยวข้องกับสตรี 17,795 คนจาก 37 ประเทศ การทดลองส่วนใหญ่ (71/78) ดำเนินการในโรงพยาบาลและรวมถึงสตรีที่มีการแท้งบุตรค้างหรือไม่สมบูรณ์ จากกลุ่มทดลอง 158 กลุ่ม มีการใช้วิธีการดังต่อไปนี้: 51 ชุดทดลอง (33%) ใช้ไมโซพรอสทอล; 50 (32%) ใช้อุปกรณ์ในการดูด; 26 (16%) ใช้การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก; 17 (11%) ใช้การขยายและการขูดมดลูก; 11 (6%) ใช้ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล; และ 3 (2%) ใช้อุปกรณ์ในการดูดร่วมกับการเตรียมปากมดลูก จากการศึกษา 78 ฉบับ มี 71 ฉบับ (90%) ให้ข้อมูลที่เพียงพอในการวิเคราะห์อภิมาน
การแท้งบุตรที่สมบูรณ์
จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของการทดลอง 59 ฉบับ (สตรี 12,591 คน) เราพบว่ามี 5 วิธี อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอกเพื่อให้เกิดการแท้งบุตรโดยสมบูรณ์:
· ใช้อุปกรณ์ในการดูดหลังจากการเตรียมปากมดลูก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.12, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.41 ถึง 3.20, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),
· การขยายและการขูดมดลูก (RR 1.49, 95% CI 1.26 ถึง 1.75, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
· ใช้อุปกรณ์ในการดูด (RR 1.44, 95% CI 1.29 ถึง 1.62, หลักฐานเชื่อมั่นต่ำ),
· ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล (RR 1.42, 95% CI 1.22 ถึง 1.66, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง),
· ไมโซพรอสทอล (RR 1.30, 95% CI 1.16 ถึง 1.46, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
วิธีการผ่าตัดที่มีอันดับสูงสุดคือการใช้อุปกรณ์ในการดูดหลังการเตรียมปากมดลูก การรักษาแบบไม่ผ่าตัดที่มีอันดับสูงสุดคือ ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล วิธีการผ่าตัดทั้งหมดอยู่ในอันดับที่สูงกว่ากาารใช้ยา ซึ่งในทางกลับกันกับการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก
ผลรวมของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง
จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของการทดลอง 35 ฉบับ (สตรี 8161 ราย) เราพบว่าผลการรักษาจากวิธีการ 4 วิธีที่มีข้อมูลนั้นสอดคล้องกับผลการรักษาที่หลากหลายเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก:
· การขยายและการขูดมดลูก (RR 0.43, 95% CI 0.17 ถึง 1.06, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
· การใช้อุปกรณ์ในการดูด (RR 0.55, 95% CI 0.23 ถึง 1.32, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),
· ไมโซพรอสทอล (RR 0.50, 95% CI 0.22 ถึง 1.15, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),
· ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล (RR 0.76, 95% CI 0.31 ถึง 1.84, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ที่สำคัญ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการศึกษาเหล่านี้ ดังนั้นผลลัพธ์ประกอบนี้จึงประกอบด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง รวมถึงการถ่ายเลือด มดลูกทะลุ การตัดมดลูก และการรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก การรักษาแบบประคับประคองและยาหลอกอยู่ในอันดับที่ต่ำที่สุดเมื่อเทียบกับการรักษาทางเลือก
การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามประเภทของการแท้งบุตร (การแท้งค้าง หรือการแท้งไม่สมบูรณ์) เป็นไปในทางเดียวกันกับการวิเคราะห์โดยรวมว่าวิธีการผ่าตัดนั้นเป็นการรักษาที่มีประสิทธิผลมากที่สุด ตามด้วยวิธีการใช้ยา และจากนั้นจึงให้การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก แต่มีความแตกต่างของกลุ่มย่อยในประสิทธิผลของวิธีการที่มีอยู่ .
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว