ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ตัวเลือกการจัดการใดดีที่สุดเมื่อสตรีประสบกับการแท้งบุตรก่อนกำหนด

เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร

การแท้งบุตรเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการสูญเสียการตั้งครรภ์และเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในการตั้งครรภ์ระยะแรก การตั้งครรภ์ประมาณ 15% จะสิ้นสุดลงด้วยการแท้งบุตรโดยสตรี 25% ประสบปัญหาการแท้งบุตรในช่วงชีวิต การแท้งบุตรสามารถนำไปสู่โรคแทรกซ้อนร้ายแรง รวมถึงการตกเลือดและการติดเชื้อ และอาจถึงแก่ชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีรายได้น้อย การแท้งบุตรโดยทั่วไปหมายถึงการสูญเสียการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ การแท้งบุตรส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วง 14 สัปดาห์แรก และเรียกว่าการแท้งเร็ว

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การแท้งบุตรสามารถจัดการได้โดยการเฝ้ารอ(รอให้เนื้อเยื่อการตั้งครรภหลุดออกไปตามธรรมชาติ) การใช้ยา (ให้ยาเม็ดเพื่อทำให้มดลูกขับเนื้อเยื่อของการตั้งครรภ์ออก) หรือการผ่าตัด (การกำจัดเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์ระโดยการทำหัตถการ) อย่างไรก็ตาม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงของวิธีการที่มีอยู่ในการจัดการการแท้งบุตร จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือการค้นหาว่าวิธีใดมีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดโดยมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย

เราพบหลักฐานอะไร

เราค้นหาหลักฐานในเดือนกุมภาพันธ์ 2021 และระบุการศึกษา 78 เรื่องที่เกี่ยวข้องกับสตรี 17,795 สตรีทั้งหมดได้รับการรักษาในโรงพยาบาล สตรีถูกวินิจฉัยว่าแท้งค้าง (เรียกอีกอย่างว่าการแท้งแบบไม่แสดงอาการ ซึ่งไม่มีการขับเนื้อเยื่อของการตั้งครรภ์ออกไปและไม่มีเลือดออกหรือเจ็บปวด) หรือการแท้งบุตรที่ไม่สมบูรณ์ (เริ่มมีเลือดออกหรือมีอาการปวดและอาจขับเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์บางส่วนออก) เราพบหลักฐานถึง 6 วิธีในการจัดการการแท้งบุตร ประกอบด้วย วิธีการผ่าตัด 3 วิธี (การใช้อุปกรณ์ในการดูดและการเตรียมปากมดลูก การขยายและการขูดมดลูก หรือการดูด) วิธีการใช้ยา 2 วิธี (ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอลหรือไมโซพรอสทอลเพียงอย่างเดียว) และการจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอก

การวิเคราะห์ชี้ให้เห็นว่าวิธีการผ่าตัดทั้ง 3 วิธีและ การใช้ยาทั้ง 2 วิธี อาจมีประสิทธิผลมากกว่าการจัดการแบบประคับประคอง (การเฝ้ารอ) หรือยาหลอกในการดำเนินการแท้งให้เสร็จสิ้น การใช้อุปกรณ์ในการดูดและการเตรียมปากมดลูกเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการจัดการกับการแท้งบุตร ตามด้วยการขยายและการขูดมดลูก และการดูดอย่างเดียว วิธีทางการใช้ยา 2 ตัว คือ ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอลและไมโซพรอสทอลเพียงอย่างเดียวเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุดอันดับที่ 4 และ 5 ตามลำดับ

จากข้อมูลที่มีอยู่ เราไม่สามารถเรียนรู้อะไรมากมายเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตายหรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการศึกษาที่มีส่วนทำให้เกิดผลลัพธ์นี้ ท่ามกลางภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ส่วนใหญ่เป็นสตรีที่ต้องได้รับการถ่ายเลือด บางคนมีมดลูกทะลุที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด หรือต้องได้รับการช่วยชีวิตเพิ่มเติม เราไม่สามารถทราบได้ว่าวิธีใดดีที่สุดสำหรับผลลัพธ์นี้เนื่องจากมีข้อมูลจำกัด อย่างไรก็ตาม การจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอกมีความสัมพันธ์กับโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาทางเลือกอื่น

นอกจากนี้เรายังพิจารณาแยกกันระหว่าง สตรีที่การแท้งไม่สมบูรณ์เปรียบเทียบกับสตรีที่มีการแท้งค้าง สำหรับสตรีทั้ง 2 กลุ่ม พบว่าวิธีการผ่าตัดทั้ง 3 วิธีและวิธีการใช้ยาทั้ง 2 วิธี มีประสิทธิภาพมากกว่าการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกในการให้การรักษาขั้นสุดท้ายสำหรับการแท้งบุตร การวิเคราะห์สำหรับการแท้งบุตรที่ไม่สมบูรณ์และการแท้งค้างเหล่านี้ สอดคล้องกับการวิเคราะห์โดยรวมด้วยวิธีการผ่าตัดนั้นดีกว่าสำหรับการรักษาขั้นสุดท้ายสำหรับการแท้งบุตรมากกว่าวิธีการให้ยา ซึ่งก็ดีกว่าการเฝ้ารอหรือยาหลอก อย่างไรก็ตาม ประโยชน์สำหรับสตรีที่แท้งค้าง เมื่อจัดการด้วยวิธีการอื่นใดที่นอกเหนือไปจากการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกนั้นมีประโยชน์มากกว่ามากเมื่อเทียบกับสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ อาจเป็นเพราะการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกมีประสิทธิผลมากกว่าในสตรีที่กระบวนการแท้งบุตรได้เริ่มต้นไปแล้วเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่กระบวนการนี้ยังไม่เริ่มต้น

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

วิธีการทั้งหมดโดยทั่วไปมีประสิทธิผลในการจัดการการแท้งบุตรมากกว่าเมื่อเทียบกับการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอก แต่วิธีการผ่าตัดมีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา การจัดการโดยการเฝ้ารอหรือยาหลอกมีโอกาสน้อยที่สุดที่จะรักษาการแท้งบุตรได้สำเร็จ และมีโอกาสสูงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงและความจำเป็นในการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน ในการทบทวนนี้ เราพบว่าประโยชน์สำหรับสตรีที่แท้งค้างซึ่งใช้วิธีการจัดการอื่นใดที่นอกเหนือไปจากการจัดการแบบประคับประคอง (เฝ้ารอ) หรือยาหลอกนั้นมีประโยชน์มากกว่ามากในสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์

บทนำ

การแท้งบุตร หมายถึง การสูญเสียการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ เป็นเรื่องปกติที่สตรีประมาณ 25% ประสบปัญหาการแท้ง ประมาณ 15% ของการตั้งครรภ์สิ้นสุดด้วยการแท้งบุตร การแท้งบุตรสามารถนำไปสู่การเจ็บป่วยที่รุนแรง รวมถึงการตกเลือด การติดเชื้อ และแม้กระทั่งการเสียชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานพยาบาลที่ไม่ได้รับการดูแลอย่างเพียงพอ การแท้งบุตรในระยะแรกเกิดขึ้นในช่วง 14 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ และสามารถจัดการได้ทั้งแบบเฝ้ารอ การให้ยา หรือทางศัลยกรรม อย่างไรก็ตาม มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกันของแต่ละทางเลือก

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินประสิทธิผลสัมพัทธ์และข้อมูลด้านความปลอดภัย สำหรับการรักษาด้วย progestogens ชนิดต่างๆ สำหรับการแท้งบุตรคุกคาม และแท้งซ้ำ และจัดอันดับการรักษาที่มี ตามประสิทธิผล ความปลอดภัยและผลข้างเคียง

วิธีการสืบค้น

เราสืบค้นใน Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (9 กุมภาพันธ์ 2021), ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform ( ICTRP ) (12 กุมภาพันธ์ 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ได้รับ

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบทั้งหมดที่ประเมินประสิทธิภาพหรือความปลอดภัยของวิธีการในการจัดการการแท้งบุตร การแท้งเร็วหมายถึงการแท้งน้อยกว่าหรือเท่ากับ 14 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ และรวมถึงการแท้งค้างและการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ การจัดการการแท้งบุตรหลัง14 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ (มักเรียกว่าการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในครรภ์) ไม่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ Cluster- และ quasi-randomised trials มีสิทธิ์รวมเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรม การทดลองแบบสุ่มที่ตีพิมพ์เฉพาะบทคัดย่อ จะถูกนำเข้ามาในการทบทวนวรรณกรรมนี้เช่นกันหากสามารถดึงข้อมูลได้เพียงพอ เราคัดการศึกษาที่ไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มออกจากการทบทวนวรรณกรรมนี้

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวนวรรณกรรมอย่างน้อย 3 คนประเมินการศึกษาวิจัยที่เป็นไปตามเกณฑ์การคัดเข้าและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องโดยอิสระต่อกัน เราประเมินผลลัพธ์หลักของการแท้งบุตรโดยสมบูรณ์และการตายหรือภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง การประเมินความแน่นอนของหลักฐานโดยใช้ GRADE ผลสัมพัทธ์สำหรับผลลัพธ์หลักจะรายงานโดยจัดกลุ่มย่อยตามประเภทของการแท้งบุตร (การแท้งที่ไม่สมบูรณ์และการแท้งค้าง) เรายังทำการวิเคราะห์อภิมานแบบคู่และการวิเคราะห์อภิมานของเครือข่ายเพื่อกำหนดผลสัมพัทธ์และการจัดอันดับของวิธีการที่มีอยู่ทั้งหมด

ผลการวิจัย

การวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของเรามีการทดลองแบบสุ่ม 78 เรื่อง เกี่ยวข้องกับสตรี 17,795 คนจาก 37 ประเทศ การทดลองส่วนใหญ่ (71/78) ดำเนินการในโรงพยาบาลและรวมถึงสตรีที่มีการแท้งบุตรค้างหรือไม่สมบูรณ์ จากกลุ่มทดลอง 158 กลุ่ม มีการใช้วิธีการดังต่อไปนี้: 51 ชุดทดลอง (33%) ใช้ไมโซพรอสทอล; 50 (32%) ใช้อุปกรณ์ในการดูด; 26 (16%) ใช้การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก; 17 (11%) ใช้การขยายและการขูดมดลูก; 11 (6%) ใช้ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล; และ 3 (2%) ใช้อุปกรณ์ในการดูดร่วมกับการเตรียมปากมดลูก จากการศึกษา 78 ฉบับ มี 71 ฉบับ (90%) ให้ข้อมูลที่เพียงพอในการวิเคราะห์อภิมาน

การแท้งบุตรที่สมบูรณ์

จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของการทดลอง 59 ฉบับ (สตรี 12,591 คน) เราพบว่ามี 5 วิธี อาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการจัดการแบบประคับประคองหรือยาหลอกเพื่อให้เกิดการแท้งบุตรโดยสมบูรณ์:

· ใช้อุปกรณ์ในการดูดหลังจากการเตรียมปากมดลูก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.12, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.41 ถึง 3.20, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),

· การขยายและการขูดมดลูก (RR 1.49, 95% CI 1.26 ถึง 1.75, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

· ใช้อุปกรณ์ในการดูด (RR 1.44, 95% CI 1.29 ถึง 1.62, หลักฐานเชื่อมั่นต่ำ),

· ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล (RR 1.42, 95% CI 1.22 ถึง 1.66, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง),

· ไมโซพรอสทอล (RR 1.30, 95% CI 1.16 ถึง 1.46, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

วิธีการผ่าตัดที่มีอันดับสูงสุดคือการใช้อุปกรณ์ในการดูดหลังการเตรียมปากมดลูก การรักษาแบบไม่ผ่าตัดที่มีอันดับสูงสุดคือ ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล วิธีการผ่าตัดทั้งหมดอยู่ในอันดับที่สูงกว่ากาารใช้ยา ซึ่งในทางกลับกันกับการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก

ผลรวมของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง

จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายของการทดลอง 35 ฉบับ (สตรี 8161 ราย) เราพบว่าผลการรักษาจากวิธีการ 4 วิธีที่มีข้อมูลนั้นสอดคล้องกับผลการรักษาที่หลากหลายเมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก:

· การขยายและการขูดมดลูก (RR 0.43, 95% CI 0.17 ถึง 1.06, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

· การใช้อุปกรณ์ในการดูด (RR 0.55, 95% CI 0.23 ถึง 1.32, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),

· ไมโซพรอสทอล (RR 0.50, 95% CI 0.22 ถึง 1.15, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ),

· ไมเฟพริสโตนร่วมกับไมโซพรอสทอล (RR 0.76, 95% CI 0.31 ถึง 1.84, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

ที่สำคัญ ไม่มีรายงานการเสียชีวิตในการศึกษาเหล่านี้ ดังนั้นผลลัพธ์ประกอบนี้จึงประกอบด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรง รวมถึงการถ่ายเลือด มดลูกทะลุ การตัดมดลูก และการรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก การรักษาแบบประคับประคองและยาหลอกอยู่ในอันดับที่ต่ำที่สุดเมื่อเทียบกับการรักษาทางเลือก

การวิเคราะห์กลุ่มย่อยตามประเภทของการแท้งบุตร (การแท้งค้าง หรือการแท้งไม่สมบูรณ์) เป็นไปในทางเดียวกันกับการวิเคราะห์โดยรวมว่าวิธีการผ่าตัดนั้นเป็นการรักษาที่มีประสิทธิผลมากที่สุด ตามด้วยวิธีการใช้ยา และจากนั้นจึงให้การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก แต่มีความแตกต่างของกลุ่มย่อยในประสิทธิผลของวิธีการที่มีอยู่ .

ข้อสรุปของผู้วิจัย

จากผลสัมพัทธ์จากการวิเคราะห์อภิมานของเครือข่าย วิธีการผ่าตัดและการใช้ยาทั้งหมดในการจัดการกับการแท้งบุตรอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก วิธีการผ่าตัดทั้งหมดอยู่ในอันดับที่สูงกว่ากาารใช้ยา ซึ่งอยู่ในอันดับที่สูงกว่าการรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอก การรักษาแบบประคับประคองหรือยาหลอกมีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงสูงสุด รวมถึงความจำเป็นในการผ่าตัดโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นว่าวิธีการผ่าตัดและการรักษาอาจมีประโยชน์มากกว่าในสตรีที่มีการแท้งค้าง เมื่อเทียบกับสตรีที่มีการแท้งที่ไม่สมบูรณ์ เนื่องจากประเภทของการแท้งบุตร (แท้งค้างและไม่สมบูรณ์) ดูเหมือนจะเป็นที่มาของความไม่สอดคล้องกันและความหลากหลายในข้อมูลเหล่านี้ เรายอมรับว่าผลจากการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายอาจไม่น่าเชื่อถือ อย่างไรก็ตาม เราวางแผนที่จะศึกษาสิ่งนี้เพิ่มเติมในการปรับปรุงในอนาคต และพิจารณาการวิเคราะห์อภิมาณเครือข่ายแยกระหว่างบการแท้งค้างและการแท้งที่ไม่สมบูรณ์

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว

Citation
Ghosh J, Papadopoulou A, Devall AJ, Jeffery HC, Beeson LE, Do V, Price MJ, Tobias A, Tunçalp Ö, Lavelanet A, Gülmezoglu AM, Coomarasamy A, Gallos ID. Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6. Art. No.: CD012602. DOI: 10.1002/14651858.CD012602.pub2.