ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

วิธีใดที่ดีที่สุดในการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวของนิ้วมือหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor (เส้นเอ็นที่ทำให้งอนิ้วได้)

ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ

เส้นเอ็น flexor เป็นเนื้อเยื่อที่แข็งแรงที่ยึดกล้ามเนื้อในปลายแขน (ระหว่างมือและข้อศอก) เข้ากับกระดูกนิ้ว เส้นเอ็นเหล่านี้ทำให้เราสามารถงอนิ้วได้ (เส้นเอ็นอีกชนิดหนึ่งที่เรียกว่าเส้นเอ็น extensor จะทำให้เหยียดนื้วได้)

หากเส้นเอ็น flexor ได้รับบาดเจ็บ - ตัวอย่างเช่น ถูกแก้วบาด - มักจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ่อมแซม โดยเป้าหมายของการผ่าตัดคือการซ่อมแซมเส้นเอ็นให้สามารถกลับมาขยับนิ้วได้

หลังการผ่าตัด เส้นเอ็นจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูเป็นเวลานานเพื่อให้หายจากอาการบาดเจ็บและเพื่อให้กลับมาขยับได้เหมือนเดิม โดยทั่วไปจะใช้เวลา 12 สัปดาห์ แต่อาจนานกว่านี้สำหรับผู้ที่มีอาการบาดเจ็บที่ซับซ้อนหรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ข้อผิดรูปข้อ วิธีกายภาพบำบัดมักต้องทำหลายขั้นตอน โดยหลังการผ่าตัดผู้ป่วยมักจะต้องใส่เฝือกหรืออุปกรณ์อื่นๆ เพื่อดามมือและข้อมือไม่ให้ขยับ และมักจะต้องกายบริหารมือเพื่อไม่ให้เส้นเอ็นเกิดพังผืดติดกับเนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งจะจำกัดการเคลื่อนไหวของมือ

มีโปรแกรมกายภาพบำบัดหลายแบบ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีวิธีใดดีกว่าอีกวิธีหนึ่งหรือไม่ ผู้วิจัยจึงตั้งเป้าที่จะตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัยเพื่อค้นหา:

- วิธีใดที่มีประสิทธิผลสูงสุดในการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวและการทำงานของนิ้ว และ

- วิธีใดช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น เส้นเอ็นฉีกขาด, การเกิดแผลเป็นที่ติดกับเนื้อเยื่ออื่นๆ และภาวะข้อติด

ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร

อันดับแรก ผู้วิจัยค้นหาการศึกษาในวรรณกรรมทางการแพทย์ที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดใดๆ หลังการผ่าตัดเอ็น flexor กับ:

- การไม่ได้รับกายภาพบำบัด

- การรักษาด้วยยาหลอก (เช่น มีคนคิดว่าพวกเขาอาจได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์แต่แท้จริงแล้วเครื่องปิดอยู่) หรือ

- กายภาพบำบัดอีกวิธีหนึ่ง

จากนั้นจึงเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย ผู้วิจัยให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ที่พบในการศึกษาที่เปรียบเทียบสิ่งเดียวกัน

ผู้วิจัยค้นพบอะไร

ผู้วิจัยพบการศึกษา 17 รายการ ที่รวมผู้ป่วยทั้งหมด 1108 คนที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ที่ฉีกขาด โดยมีอายุระหว่าง 7 ถึง 72 ปี และ 3 ใน 4 เป็นผู้ชาย

การศึกษา 10 รายการ ประเมินหนึ่งใน 8 โปรแกรมการบริหารมือ การศึกษาอีก 7 รายการ ได้ประเมินวิธีกายภาพบำบัดอื่น ๆ ที่หลากหลายเช่น:

- การรักษาด้วยเลเซอร์ ซึ่งแสงจะยิงไปที่เส้นเอ็นเพื่อกระตุ้นการฟื้นฟู

- คลื่นอัลตราซาวนด์ ซึ่งคลื่นเสียงจะถูกส่งไปที่เส้นเอ็นเพื่อกระตุ้นการฟื้นฟู และ

- อุปกรณ์สวมใส่ (exoskeleton) ที่ออกแบบมาเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว

ผู้วิจัยพบหลักฐานน้อยมากเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีกายภาพบำบัดแต่ละวิธี และหลักฐานที่มีอยู่นั้นไม่ได้หนักแน่น ตัวอย่างเช่น ในการเปรียบเทียบการบริหาร 3 รูปแบบที่ใกล้เคียงกัน:

- การศึกษาหนึ่ง (84 คน) เปรียบเทียบการบริหารนิ้วมือเทียบกับการไม่ขยับนิ้วมือ;

- การศึกษาหนึ่ง (53 คน) ประเมินผลของการเพิ่มการบริหารนิ้วมือเป็นประจำ (20 ถึง 30 ครั้งทุกๆ ชั่วโมงเป็นเวลาสี่สัปดาห์นับจากวันแรกหลังการผ่าตัด) เสริมไปจากการบริหารนิ้วมือแบบ passive (ใช้มืออีกข้างช่วยขยับนิ้วมือที่ได้รับการผ่าตัด); และ

- การศึกษา 3 รายการ (190 คน) ประเมินผลของการเพิ่มการบริหารนิ้วมือแบบ 'place and hold' (ใช้มืออีกข้างช่วยงอนิ้วที่ผ่าตัด จากนั้นให้งอนิ้วนั้นค้างไว้ เองเป็นเวลา 2-3 วินาที) เสริมไปจากการบริหารนิ้วมือแบบ passive

การศึกษามีขนาดเล็กเกินไปหรือรายงานข้อมูลที่มีประสิทธิภาพหรือใช้งานได้น้อยเกินกว่าที่จะพิจารณาได้ว่าแนวทางใดดีที่สุด

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

ผู้วิจัยไม่ทราบว่ากายภาพบำบัดวิธีใดที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวนิ้วมือหลังการผ่าตัดเส้นเอ็น flexor เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเพียงพอเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีการต่างๆ

ซึ่งจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเป็นข้อมูลให้ผู้ป่วยและแพทย์ตัดสินใจเลือกวิธีการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor

การทบทวนวรรณกรรมนี้ทันสมัยแค่ไหน

หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึง สิงหาคม 2020

Background

ในปัจจุบันมีวิธีกายภาพบำบัดหลากหลายรูปแบบหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ของนิ้วมือ ซึ่งมักรวมถึงการใช้การบริหารนิ้วมือควบคู่กับการใส่อุปกรณ์ดามนิ้ว รวมทั้งการบำบัดฟื้นฟูวิธีต่างๆ ซึ่งมักจะใช้ร่วมกัน แต่ประสิทธิผลของการรักษาเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน

Objectives

เพื่อประเมินผลกระทบ (ประโยชน์และความเสี่ยง) ของวิธีกายภาพบำบัดที่แตกต่างกันหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ที่มือ

Search strategy

ผู้วิจัยสืบค้นใน Cochrane Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register, MEDLINE, Embase, อีก 2 ฐานข้อมูลเพิ่มเติมและการลงทะเบียนงานวิจัยระดับสากลอีก 2 แห่งโดยไม่จำกัดภาษา วันสุดท้ายของการค้นหาคือ 11 สิงหาคม 2020 นากจากนี้ยังตรวจสอบจากเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เข้าเกณฑ์และการทบทวนวรรณกรรมในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

Selection criteria

ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) และ quasi-RCT ที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดหลังการผ่าตัดกับการไม่มีกายภาพบำบัด, กลุ่มควบคุม, การรักษาหลอก หรือกายภาพบำบัดอีกวิธีหนึ่ง ในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซม่เส้นเอ็น flexor ของมือ โดยมุ่งเป้าเป็นหลักไปที่การศึกษาที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดที่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเทียบกับอีกการบริหารอีกวิธีหนึ่งหรือเทียบกับกลุ่มควบคุมก็ตาม ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือ สมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, องศาการเคลื่อนไหวของนิ้วมือแบบ active, และจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

Data collection and analysis

ผู้วิจัยสองคนทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกการศึกษา, การดึงข้อมูล, การประเมินความเสี่ยงของอคติและการประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักโดยใช้วิธี GRADE ตามวิธีการมาตรฐานของ Cochrane

Main results

ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษาแบบ RCT ได้ 16 รายการและ quasi-RCT อีก 1 รายการโดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1108 คนซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่ โดยรวมแล้วผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 7 ถึง 72 ปีและ 74% เป็นผู้ชาย การศึกษาส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่การบาดเจ็บของเส้นเอ็น flexor ในโซน II

การศึกษา 17 รายการ มีความแตกต่างกันในส่วนของวิธีกายภาพบำบัด, ความเข้มข้น, ระยะเวลาในการรักษา และบริบทของการรักษา การศึกษาแต่ละฉบับได้ทำการทดสอบการเปรียบเทียบหนึ่งใน 14 แบบโดยมี 8 รายการที่เปรียบเทียบสูตรการบริหารที่แตกต่างกัน ส่วนการทดลองอื่นๆ จะศึกษาระยะเวลาของการกลับไปทำกิจกรรมได้ตามปกติหลังการผ่าตัด (1 การศึกษา); การใช้อุปกรณ์ภายนอกเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว เช่น exoskeleton (1 การศึกษา) หรืออุปกรณ์ที่ช่วยให้ขยับนิ้วแบบ passive อย่างต่อเนื่อง (1 การศึกษา); กายภาพบำบัดรูปแบบต่างๆ เช่น การรักษาด้วยเลเซอร์ (2 การศึกษา) หรือการใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ (1 การศึกษา); และวิธีการจินตนาการให้ขยับนิ้วมือ (motor imagery treatment) (1 การศึกษา) แต่ไม่มีการศึกษาใดที่ทดสอบการใช้อุปกรณ์ดามที่ต่างชนิดกัน; สูตรการสวมใส่อุปกรณ์ดามที่แตกต่างกัน เช่น ระยะเวลา, เวลาเริ่มใส่ที่แตกต่างกัน; การดูแลแผลเป็นที่ต่างวิธีกัน; หรือเวลาเริ่มต้นการฝึกความแข็งแรงที่แตกต่างกัน

โดยทั่วไปการศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงสำหรับโดเมนตั้งแต่หนึ่งโดเมนขึ้นไป เช่น การขาดการปกปิด, ข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์, และการเลือกนำเสนอข้อมูลในการรายงานผล การรวมข้อมูลทำได้เฉพาะหัวข้อการเกิดเส้นเอ็นฉีกขาดจาก 3 การศึกษา ผู้วิจัยจัดอันดับหลักฐานที่มีอยู่สำหรับผลลัพธ์ของการเปรียบเทียบทั้งหมดว่าเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมาก ซึ่งหมายความว่ามีความมั่นใจน้อยมากในการประมาณประสิทธิผล

ผู้วิจัยนำเสนอสิ่งที่ค้นพบจากการเปรียบเทียบสูตรกายบริหารนิ้วมือสามแบบเนื่องจากเป็นสูตรที่มักใช้ในการดูแลทางคลินิกในปัจจุบัน

การเริ่มฝึกงอนิ้วแบบ active ตั้งแต่แรกร่วมกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมได้ เทียบกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมตั้งแต่แรก (modified Kleinert protocol) มีในการศึกษา 1 รายการ ที่มีผู้เข้าร่วม 53 คนที่ส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II โดยมีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากว่า ไม่มีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกระหว่างทั้งสองกลุ่มในสมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, หรือองศาการเคลื่อนไหวนิ้วแบบ active ในการติดตามผลที่ 6 หรือ 12 เดือน และมีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากเกี่ยวกับความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์: มีทั้งหมด 15 รายการ โดยมีการฉีกขาดของเส้นเอ็น 3 รายซึ่งได้รับการผ่าตัดซ้ำเพื่อซ่อมแซม

วิธีกายบริหารแบบ active เทียบกับการไม่ขยับเป็นเวลาสามสัปดาห์มีในการศึกษา 1 รายการ ที่มีผู้เข้าร่วม 84 คนซึ่งได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II ทว่าการศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ สมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, หรือองศาการเคลื่อนไหวในช่วง 3-6 เดือน หรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากเกี่ยวกับองศาการเคลื่อนไหวนิ้วมือที่ไม่ดี (น้อยกว่า 1 ใน 4 ของที่ปกติ) ในการติดตามผลที่ 1-3 ปี หมายความว่าผู้วิจัยไม่แน่ใจในผลลัพธ์ที่บอกว่าจะมีผู้ป่วย 7 คนในกลุ่มที่ไม่ขยับนิ้วเทียบกับไม่มีผู้ป่วยเลยในกลุ่มที่บริหารแบบ active เช่นเดียวกับความแตกต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างทั้งสองกลุ่มในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (การฉีกขาดของเส้นเอ็น 5 รายในกลุ่มที่บริหารแบบ active เทียบกับการเกิดแผลเป็นพังผืด 10 รายในกลุ่มที่ไม่ขยับนิ้ว) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ

การบริหารแบบ “place and hold” ระหว่างการใส่อุปกรณ์ดามเทียบกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมโดยใช้การดึงยางยืดมีในการศึกษาที่แตกต่างกัน 3 รายการ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมมากสุดที่ 194 คนโดยส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II ทว่าการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับองศาการเคลื่อนไหวในช่วง 3-6 เดือน หรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยมีหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมากว่าไม่มีความแตกต่างในสมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงานโดยใช้แบบประเมิน Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) ระหว่าง 2 กลุ่มที่ 6 เดือน (1 การศึกษา) หรือที่ 12 เดือน (1 การศึกษา) และมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากจากการศึกษา 1 รายการ ที่รายงานว่ามีองศาการเคลื่อนไหวของนิ้วที่มากขึ้นที่ 12 เดือนหลังจากบริหารแบบ place and hold ทั้งนี้ไม่มีข้อมูลการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการฉีกขาดของเส้นเอ็น 7 รายที่มีบันทึกไว้สมควรได้รับการผ่าตัด

หลักฐานทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบสูตรกายบริหารอีก 5 แบบ รวมทั้งการเปรียบเทียบอีก 6 รายการจากการศึกษาที่รวมไว้นั้นไม่สมบูรณ์และมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก

Authors' conclusions

ไม่มีหลักฐานจากการศึกษา RCT เกี่ยวกับวิธีกายภาพบำบัดส่วนใหญ่ที่ใช้หลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ของมือ หลักฐานที่มีเพียงเล็กน้อยและมีความน่าเชื่อถือต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบทั้ง 14 รายการที่มีในการศึกษาทั้ง 17 รายการ หมายความว่าผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยมากในการประมาณประสิทธิผลของผลลัพธ์ทั้งหมดจากข้อมูลเท่าที่มี

การขาดหลักฐานในการทบทวนนี้ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องมี RCT ที่ข้อมูลหนักแน่นเพียงพอที่จะตอบคำถามสำคัญเกี่ยวกับวิธีกายภาพบำบัดหลังการผ่าตัดนี้ ซึ่งแนวทางที่เป็นเอกฉันท์ในการกำหนดวิธีกายภาพบำบัดและเกณฑ์การศึกษาและเกณฑ์การรายงานขั้นต่ำจะมีประโยชน์อย่างมาก คำแนะนำของผู้วิจัยสำหรับการศึกษาในอนาคตมีรายละเอียดอยู่ในการทบทวนวรรรณกรรมนี้

บันทึกการแปล

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 17 มีนาคม 2021

Citation
Peters SE, Jha B, Ross M. Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD012479. DOI: 10.1002/14651858.CD012479.pub2.