วิธีใดที่ดีที่สุดในการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวของนิ้วมือหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor (เส้นเอ็นที่ทำให้งอนิ้วได้)

ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ

เส้นเอ็น flexor เป็นเนื้อเยื่อที่แข็งแรงที่ยึดกล้ามเนื้อในปลายแขน (ระหว่างมือและข้อศอก) เข้ากับกระดูกนิ้ว เส้นเอ็นเหล่านี้ทำให้เราสามารถงอนิ้วได้ (เส้นเอ็นอีกชนิดหนึ่งที่เรียกว่าเส้นเอ็น extensor จะทำให้เหยียดนื้วได้)

หากเส้นเอ็น flexor ได้รับบาดเจ็บ - ตัวอย่างเช่น ถูกแก้วบาด - มักจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ่อมแซม โดยเป้าหมายของการผ่าตัดคือการซ่อมแซมเส้นเอ็นให้สามารถกลับมาขยับนิ้วได้

หลังการผ่าตัด เส้นเอ็นจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูเป็นเวลานานเพื่อให้หายจากอาการบาดเจ็บและเพื่อให้กลับมาขยับได้เหมือนเดิม โดยทั่วไปจะใช้เวลา 12 สัปดาห์ แต่อาจนานกว่านี้สำหรับผู้ที่มีอาการบาดเจ็บที่ซับซ้อนหรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ข้อผิดรูปข้อ วิธีกายภาพบำบัดมักต้องทำหลายขั้นตอน โดยหลังการผ่าตัดผู้ป่วยมักจะต้องใส่เฝือกหรืออุปกรณ์อื่นๆ เพื่อดามมือและข้อมือไม่ให้ขยับ และมักจะต้องกายบริหารมือเพื่อไม่ให้เส้นเอ็นเกิดพังผืดติดกับเนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งจะจำกัดการเคลื่อนไหวของมือ

มีโปรแกรมกายภาพบำบัดหลายแบบ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีวิธีใดดีกว่าอีกวิธีหนึ่งหรือไม่ ผู้วิจัยจึงตั้งเป้าที่จะตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัยเพื่อค้นหา:

- วิธีใดที่มีประสิทธิผลสูงสุดในการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวและการทำงานของนิ้ว และ

- วิธีใดช่วยลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น เส้นเอ็นฉีกขาด, การเกิดแผลเป็นที่ติดกับเนื้อเยื่ออื่นๆ และภาวะข้อติด

ผู้วิจัยสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร

อันดับแรก ผู้วิจัยค้นหาการศึกษาในวรรณกรรมทางการแพทย์ที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดใดๆ หลังการผ่าตัดเอ็น flexor กับ:

- การไม่ได้รับกายภาพบำบัด

- การรักษาด้วยยาหลอก (เช่น มีคนคิดว่าพวกเขาอาจได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์แต่แท้จริงแล้วเครื่องปิดอยู่) หรือ

- กายภาพบำบัดอีกวิธีหนึ่ง

จากนั้นจึงเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด สุดท้าย ผู้วิจัยให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น ระเบียบวิธีวิจัยและขนาดประชากร และความสอดคล้องของผลลัพธ์ที่พบในการศึกษาที่เปรียบเทียบสิ่งเดียวกัน

ผู้วิจัยค้นพบอะไร

ผู้วิจัยพบการศึกษา 17 รายการ ที่รวมผู้ป่วยทั้งหมด 1108 คนที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ที่ฉีกขาด โดยมีอายุระหว่าง 7 ถึง 72 ปี และ 3 ใน 4 เป็นผู้ชาย

การศึกษา 10 รายการ ประเมินหนึ่งใน 8 โปรแกรมการบริหารมือ การศึกษาอีก 7 รายการ ได้ประเมินวิธีกายภาพบำบัดอื่น ๆ ที่หลากหลายเช่น:

- การรักษาด้วยเลเซอร์ ซึ่งแสงจะยิงไปที่เส้นเอ็นเพื่อกระตุ้นการฟื้นฟู

- คลื่นอัลตราซาวนด์ ซึ่งคลื่นเสียงจะถูกส่งไปที่เส้นเอ็นเพื่อกระตุ้นการฟื้นฟู และ

- อุปกรณ์สวมใส่ (exoskeleton) ที่ออกแบบมาเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว

ผู้วิจัยพบหลักฐานน้อยมากเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีกายภาพบำบัดแต่ละวิธี และหลักฐานที่มีอยู่นั้นไม่ได้หนักแน่น ตัวอย่างเช่น ในการเปรียบเทียบการบริหาร 3 รูปแบบที่ใกล้เคียงกัน:

- การศึกษาหนึ่ง (84 คน) เปรียบเทียบการบริหารนิ้วมือเทียบกับการไม่ขยับนิ้วมือ;

- การศึกษาหนึ่ง (53 คน) ประเมินผลของการเพิ่มการบริหารนิ้วมือเป็นประจำ (20 ถึง 30 ครั้งทุกๆ ชั่วโมงเป็นเวลาสี่สัปดาห์นับจากวันแรกหลังการผ่าตัด) เสริมไปจากการบริหารนิ้วมือแบบ passive (ใช้มืออีกข้างช่วยขยับนิ้วมือที่ได้รับการผ่าตัด); และ

- การศึกษา 3 รายการ (190 คน) ประเมินผลของการเพิ่มการบริหารนิ้วมือแบบ 'place and hold' (ใช้มืออีกข้างช่วยงอนิ้วที่ผ่าตัด จากนั้นให้งอนิ้วนั้นค้างไว้ เองเป็นเวลา 2-3 วินาที) เสริมไปจากการบริหารนิ้วมือแบบ passive

การศึกษามีขนาดเล็กเกินไปหรือรายงานข้อมูลที่มีประสิทธิภาพหรือใช้งานได้น้อยเกินกว่าที่จะพิจารณาได้ว่าแนวทางใดดีที่สุด

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

ผู้วิจัยไม่ทราบว่ากายภาพบำบัดวิธีใดที่ได้ผลดีที่สุดสำหรับการฟื้นฟูการเคลื่อนไหวนิ้วมือหลังการผ่าตัดเส้นเอ็น flexor เนื่องจากไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเพียงพอเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของวิธีการต่างๆ

ซึ่งจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเป็นข้อมูลให้ผู้ป่วยและแพทย์ตัดสินใจเลือกวิธีการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor

การทบทวนวรรณกรรมนี้ทันสมัยแค่ไหน

หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึง สิงหาคม 2020

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

ไม่มีหลักฐานจากการศึกษา RCT เกี่ยวกับวิธีกายภาพบำบัดส่วนใหญ่ที่ใช้หลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ของมือ หลักฐานที่มีเพียงเล็กน้อยและมีความน่าเชื่อถือต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบทั้ง 14 รายการที่มีในการศึกษาทั้ง 17 รายการ หมายความว่าผู้วิจัยมีความมั่นใจน้อยมากในการประมาณประสิทธิผลของผลลัพธ์ทั้งหมดจากข้อมูลเท่าที่มี

การขาดหลักฐานในการทบทวนนี้ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องมี RCT ที่ข้อมูลหนักแน่นเพียงพอที่จะตอบคำถามสำคัญเกี่ยวกับวิธีกายภาพบำบัดหลังการผ่าตัดนี้ ซึ่งแนวทางที่เป็นเอกฉันท์ในการกำหนดวิธีกายภาพบำบัดและเกณฑ์การศึกษาและเกณฑ์การรายงานขั้นต่ำจะมีประโยชน์อย่างมาก คำแนะนำของผู้วิจัยสำหรับการศึกษาในอนาคตมีรายละเอียดอยู่ในการทบทวนวรรรณกรรมนี้

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ในปัจจุบันมีวิธีกายภาพบำบัดหลากหลายรูปแบบหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ของนิ้วมือ ซึ่งมักรวมถึงการใช้การบริหารนิ้วมือควบคู่กับการใส่อุปกรณ์ดามนิ้ว รวมทั้งการบำบัดฟื้นฟูวิธีต่างๆ ซึ่งมักจะใช้ร่วมกัน แต่ประสิทธิผลของการรักษาเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินผลกระทบ (ประโยชน์และความเสี่ยง) ของวิธีกายภาพบำบัดที่แตกต่างกันหลังการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor ที่มือ

วิธีการสืบค้น: 

ผู้วิจัยสืบค้นใน Cochrane Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialized Register, MEDLINE, Embase, อีก 2 ฐานข้อมูลเพิ่มเติมและการลงทะเบียนงานวิจัยระดับสากลอีก 2 แห่งโดยไม่จำกัดภาษา วันสุดท้ายของการค้นหาคือ 11 สิงหาคม 2020 นากจากนี้ยังตรวจสอบจากเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เข้าเกณฑ์และการทบทวนวรรณกรรมในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

เกณฑ์การคัดเลือก: 

ผู้วิจัยรวบรวมการทดลองแบบ randomised controlled trials (RCTs) และ quasi-RCT ที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดหลังการผ่าตัดกับการไม่มีกายภาพบำบัด, กลุ่มควบคุม, การรักษาหลอก หรือกายภาพบำบัดอีกวิธีหนึ่ง ในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซม่เส้นเอ็น flexor ของมือ โดยมุ่งเป้าเป็นหลักไปที่การศึกษาที่เปรียบเทียบวิธีกายภาพบำบัดที่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเทียบกับอีกการบริหารอีกวิธีหนึ่งหรือเทียบกับกลุ่มควบคุมก็ตาม ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือ สมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, องศาการเคลื่อนไหวของนิ้วมือแบบ active, และจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัยสองคนทำงานอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกการศึกษา, การดึงข้อมูล, การประเมินความเสี่ยงของอคติและการประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักโดยใช้วิธี GRADE ตามวิธีการมาตรฐานของ Cochrane

ผลการวิจัย: 

ผู้วิจัยรวบรวมการศึกษาแบบ RCT ได้ 16 รายการและ quasi-RCT อีก 1 รายการโดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 1108 คนซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ใหญ่ โดยรวมแล้วผู้เข้าร่วมมีอายุระหว่าง 7 ถึง 72 ปีและ 74% เป็นผู้ชาย การศึกษาส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่การบาดเจ็บของเส้นเอ็น flexor ในโซน II

การศึกษา 17 รายการ มีความแตกต่างกันในส่วนของวิธีกายภาพบำบัด, ความเข้มข้น, ระยะเวลาในการรักษา และบริบทของการรักษา การศึกษาแต่ละฉบับได้ทำการทดสอบการเปรียบเทียบหนึ่งใน 14 แบบโดยมี 8 รายการที่เปรียบเทียบสูตรการบริหารที่แตกต่างกัน ส่วนการทดลองอื่นๆ จะศึกษาระยะเวลาของการกลับไปทำกิจกรรมได้ตามปกติหลังการผ่าตัด (1 การศึกษา); การใช้อุปกรณ์ภายนอกเพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว เช่น exoskeleton (1 การศึกษา) หรืออุปกรณ์ที่ช่วยให้ขยับนิ้วแบบ passive อย่างต่อเนื่อง (1 การศึกษา); กายภาพบำบัดรูปแบบต่างๆ เช่น การรักษาด้วยเลเซอร์ (2 การศึกษา) หรือการใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ (1 การศึกษา); และวิธีการจินตนาการให้ขยับนิ้วมือ (motor imagery treatment) (1 การศึกษา) แต่ไม่มีการศึกษาใดที่ทดสอบการใช้อุปกรณ์ดามที่ต่างชนิดกัน; สูตรการสวมใส่อุปกรณ์ดามที่แตกต่างกัน เช่น ระยะเวลา, เวลาเริ่มใส่ที่แตกต่างกัน; การดูแลแผลเป็นที่ต่างวิธีกัน; หรือเวลาเริ่มต้นการฝึกความแข็งแรงที่แตกต่างกัน

โดยทั่วไปการศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูงสำหรับโดเมนตั้งแต่หนึ่งโดเมนขึ้นไป เช่น การขาดการปกปิด, ข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์, และการเลือกนำเสนอข้อมูลในการรายงานผล การรวมข้อมูลทำได้เฉพาะหัวข้อการเกิดเส้นเอ็นฉีกขาดจาก 3 การศึกษา ผู้วิจัยจัดอันดับหลักฐานที่มีอยู่สำหรับผลลัพธ์ของการเปรียบเทียบทั้งหมดว่าเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมาก ซึ่งหมายความว่ามีความมั่นใจน้อยมากในการประมาณประสิทธิผล

ผู้วิจัยนำเสนอสิ่งที่ค้นพบจากการเปรียบเทียบสูตรกายบริหารนิ้วมือสามแบบเนื่องจากเป็นสูตรที่มักใช้ในการดูแลทางคลินิกในปัจจุบัน

การเริ่มฝึกงอนิ้วแบบ active ตั้งแต่แรกร่วมกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมได้ เทียบกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมตั้งแต่แรก (modified Kleinert protocol) มีในการศึกษา 1 รายการ ที่มีผู้เข้าร่วม 53 คนที่ส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II โดยมีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากว่า ไม่มีความแตกต่างที่สำคัญทางคลินิกระหว่างทั้งสองกลุ่มในสมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, หรือองศาการเคลื่อนไหวนิ้วแบบ active ในการติดตามผลที่ 6 หรือ 12 เดือน และมีหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำมากเกี่ยวกับความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์: มีทั้งหมด 15 รายการ โดยมีการฉีกขาดของเส้นเอ็น 3 รายซึ่งได้รับการผ่าตัดซ้ำเพื่อซ่อมแซม

วิธีกายบริหารแบบ active เทียบกับการไม่ขยับเป็นเวลาสามสัปดาห์มีในการศึกษา 1 รายการ ที่มีผู้เข้าร่วม 84 คนซึ่งได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II ทว่าการศึกษานี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับ สมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงาน, หรือองศาการเคลื่อนไหวในช่วง 3-6 เดือน หรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากเกี่ยวกับองศาการเคลื่อนไหวนิ้วมือที่ไม่ดี (น้อยกว่า 1 ใน 4 ของที่ปกติ) ในการติดตามผลที่ 1-3 ปี หมายความว่าผู้วิจัยไม่แน่ใจในผลลัพธ์ที่บอกว่าจะมีผู้ป่วย 7 คนในกลุ่มที่ไม่ขยับนิ้วเทียบกับไม่มีผู้ป่วยเลยในกลุ่มที่บริหารแบบ active เช่นเดียวกับความแตกต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างทั้งสองกลุ่มในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (การฉีกขาดของเส้นเอ็น 5 รายในกลุ่มที่บริหารแบบ active เทียบกับการเกิดแผลเป็นพังผืด 10 รายในกลุ่มที่ไม่ขยับนิ้ว) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ

การบริหารแบบ “place and hold” ระหว่างการใส่อุปกรณ์ดามเทียบกับวิธีการบริหารแบบ passive ที่ควบคุมโดยใช้การดึงยางยืดมีในการศึกษาที่แตกต่างกัน 3 รายการ ซึ่งมีผู้เข้าร่วมมากสุดที่ 194 คนโดยส่วนใหญ่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นเอ็น flexor โซน II ทว่าการศึกษาเหล่านี้ไม่ได้รายงานเกี่ยวกับองศาการเคลื่อนไหวในช่วง 3-6 เดือน หรือจำนวนผู้เข้าร่วมที่ประสบกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ โดยมีหลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมากว่าไม่มีความแตกต่างในสมรรถภาพที่ผู้ป่วยรายงานโดยใช้แบบประเมิน Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) ระหว่าง 2 กลุ่มที่ 6 เดือน (1 การศึกษา) หรือที่ 12 เดือน (1 การศึกษา) และมีหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากจากการศึกษา 1 รายการ ที่รายงานว่ามีองศาการเคลื่อนไหวของนิ้วที่มากขึ้นที่ 12 เดือนหลังจากบริหารแบบ place and hold ทั้งนี้ไม่มีข้อมูลการผ่าตัดซ้ำ อย่างไรก็ตามการฉีกขาดของเส้นเอ็น 7 รายที่มีบันทึกไว้สมควรได้รับการผ่าตัด

หลักฐานทั้งหมดสำหรับการเปรียบเทียบสูตรกายบริหารอีก 5 แบบ รวมทั้งการเปรียบเทียบอีก 6 รายการจากการศึกษาที่รวมไว้นั้นไม่สมบูรณ์และมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นพ.จักรพงศ์ รู้ปิติวิริยะ วันที่ 17 มีนาคม 2021

Tools
Information
Share/Save