ใจความสำคัญ
- เราไม่พบหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงเพียงพอที่จะตอบได้ว่าวิธีที่ดีที่สุดในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกคือการเปิดแผลขนาดปกติในกระดูกหน้าอกหรือเปิดแผลขนาดเล็กที่ด้านบนของกระดูกหน้าอก
- ไม่พบปัญหาสำคัญที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหัวใจในทั้งสองกลุ่ม
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกคืออะไร
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกเป็นการดำเนินการที่ทำบ่อยเพื่อเปลี่ยนลิ้นหัวใจลิ้นหนึ่งของหัวใจ สาเหตุที่ต้องมีสิ่งนี้ ได้แก่ วาล์วที่เปิดไม่ถูกต้องหรือปิดไม่ถูกต้อง ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้เมื่ออายุมากขึ้น ผู้ที่เป็นโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกอาจมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจไม่ออก หมดแรง หรือเสียชีวิตกะทันหัน
การเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกสามารถทำได้อย่างไร
วิธีการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุดคือการเปิดกระดูกหน้าอกให้ยาวจนสุด อีกวิธีหนึ่งคือการกรีดแบบ 'รูกุญแจ' ที่เล็กลงซึ่งจะแบ่งกระดูกหน้าอกเพียงส่วนเล็กๆ เท่านั้น การทำเช่นนี้จะทำให้แผลเป็นมีขนาดเล็กลง แต่ก็ทำให้การผ่าตัดมีความท้าทายมากขึ้นเช่นกัน เนื่องจากมองเห็นและเข้าถึงหัวใจได้ยากขึ้น ซึ่งอาจทำให้การดำเนินการนานขึ้นและปลอดภัยน้อยลง แม้ว่าภายนอกจะดูเล็กลงก็ตาม
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการทราบว่าการเปิด 'รูกุญแจ' ที่เล็กกว่า (การผ่าตัดกระดูกอกแบบจำกัด) ดีกว่าการตัดกระดูกหน้าอกทั้งชิ้นตามปกติ (การผ่าตัดกระดูกอกแบบเต็มที่)หรือไม่ เมื่อผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกในผู้ใหญ่ เราต้องการดูว่าทั้งคู่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเท่ากันหรือไม่
เราทำอะไรไปแล้วบ้าง
เราได้ปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมที่เราเคยเขียนไว้ก่อนหน้านี้ในหัวข้อนี้ เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบการผ่าตัดกระดูกหน้าอกแบบจำกัดกับแบบทั้งชิ้นในการในผู้ใหญ่ที่ได้รับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก เราเปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษา และประเมินความเชื่อถือของเราต่อหลักฐาน โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
ผู้วิจัยค้นพบอะไร
เราพบการศึกษา 14 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 1395 คนจากยุโรป รัสเซีย และแอฟริกาเหนือ มีภาวะหลายอย่างที่แตกต่างกันซึ่งจำเป็นต้องเปลี่ยนวาล์วเอออร์ติก คนเหล่านี้ส่วนใหญ่มีอายุ 60 ถึง 70 ปี และประมาณครึ่งหนึ่งเป็นผู้ชาย ผู้เข้าร่วมในแต่ละกลุ่มมีความคล้ายคลึงกัน
อาจไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในเรื่องจำนวนผู้เสียชีวิตจากการผ่าตัด หาก 25 คนจากทุก ๆ 1000 คนที่ได้รับการผ่าตัดกระดูกหน้าอกขนาดเต็มเสียชีวิตหลังการผ่าตัด ประมาณ 23 คน (ระหว่าง 11 ถึง 48 คน) ในทุก ๆ 1000 คนจะเสียชีวิตจากการผ่าตัดแบบ 'รูกุญแจ' เนื่องจากช่วงนั้นเป็นการน้อยลงสองเท่าถึงเพิ่มขึ้นสองเท่า จึงเป็นการยากที่จะบอกว่าการดำเนินการดีขึ้นหรือแย่ลงอย่างแน่นอน
ระยะเวลาที่ศัลยแพทย์จำเป็นต้องใช้เครื่องหัวใจและปอดเพื่อช่วยหัวใจขณะทำการผ่าตัดแบบ 'รูกุญแจ' อาจนานกว่าโดยเฉลี่ยประมาณ 11 นาที ซึ่งไม่ใช่จำนวนมากนัก ระยะเวลาที่หัวใจหยุดทำงานโดยสิ้นเชิงเพื่อทำการผ่าตัด 'รูกุญแจ' อาจนานกว่าโดยเฉลี่ย 6 นาที แม้ว่าเราจะไม่เชื่อมั่นในหลักฐานก็ตาม
ปัญหาสำคัญที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดหัวใจไม่พบบ่อยกว่าในกลุ่มใด (การติดเชื้อรอบหัวใจ จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมอ หรือความจำเป็นในการผ่าตัดใหม่อย่างเร่งด่วนเนื่องจากมีเลือดออก) แม้ว่าจะไม่เชื่อมั่นว่าหลักฐานมีความแข็งแกร่งเพียงพอหรือไม่ ผู้เข้าร่วมอาจมีเลือดออกน้อยลงเล็กน้อยหลังการผ่าตัดแบบ minimally invasive การผ่าตัดที่แผลเล็กลง เสียเลือดเฉลี่ยน้อยลง 153 มล. อาการปวดอาจไม่มีการเปลี่ยนแปลงและคุณภาพชีวิตทั้งสองกลุ่มอาจไม่แตกต่างกันเลย
การผ่าตัดกระดูกอกที่จำกัดอาจมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นประมาณ 1190 ปอนด์สเตอร์ลิง ต่อการผ่าตัด
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เราไม่เชื่อมั่นในหลักฐานมากนัก ปัญหาหลักประการหนึ่งของการศึกษาวิจัยนี้ก็คือ การศึกษาเหล่านี้มีขนาดเล็กและอาจไม่พบความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างกลุ่ม เนื่องจากปัญหาหลังการผ่าตัดหัวใจเกิดขึ้นไม่บ่อย เราจึงต้องประเมินผู้คนจำนวนมากที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงเล็กๆ น้อยๆ ปัญหาอีกประการหนึ่งคือศัลยแพทย์มักจะมีวิธีการผ่าตัดที่แตกต่างกันเล็กน้อยเป็นจำนวนมาก นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างในทางปฏิบัติ ซึ่งหมายความว่าการวัดอาจไม่ได้ดำเนินการในเวลาเดียวกันในลักษณะเดียวกัน เราจำเป็นต้องระมัดระวังในการสรุปว่าความแตกต่างใดในระหว่างกลุ่มในการทบทวนวรรณกรรมนี้เกิดจากการเปิดแผลที่เล็กกว่าและความแตกต่างใดเกิดจากปัจจัยอื่นๆ
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมก่อนหน้า หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนสิงหาคม 2021
Read the full abstract
โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกเป็นภาวะที่พบบ่อยและรักษาได้ง่ายด้วยการผ่าตัดหัวใจ ซึ่งทำได้ตามปกติโดยการเปิดกระดูกสันอก ('median sternotomy') และเปลี่ยนลิ้นหัวใจใต้เครื่องปอดและหัวใจเทียม การเปิดกระดูกสันอกสามารถทนได้ดี แต่เมื่อมีตัวเลือกที่แผลเล็กกว่า ประสิทธิภาพของการเปิดแผลที่เล็กกว่าจึงถูกตั้งคำถาม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลของการมองเห็นและการเข้าถึงการผ่าตัดที่ลดลงทำให้เกิดข้อกังวลด้านความปลอดภัยเกี่ยวกับการวาง cannulae การระบายอากาศของหัวใจ การวางสาย epicardial และการระบายอากาศของหัวใจเมื่อสิ้นสุดขั้นตอน ปัญหาเหล่านี้อาจเพิ่มเวลาการผ่าตัดและส่งผลต่อผลลัพธ์ ประโยชน์ของการเปิดแผลขนาดเล็กนั้นรวมถึงความเจ็บปวดที่ลดลง กลไกการหายใจดีขึ้น ลดการติดเชื้อที่บาดแผล เลือดออก และความจำเป็นในการถ่ายเลือด การเข้าพักในหอผู้ป่วยหนักสั้นลง แผลสวยงามขึ้น และกลับสู่กิจกรรมปกติได้เร็วขึ้น นี่เป็นการปรับปรุงการทบทวน Cochrane ที่ตีพิมพ์ครั้งแรกในปี 2017 โดยมีการศึกษาใหม่ 7 ฉบับ
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกแบบ minimally invasive โดยการการเปิดกระดูกสันอกแบบเล็ก เทียบกับการเปิดกระดูกสันอกแบบธรรมดาในผู้ที่เป็นโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ต้องผ่าตัดเปลี่ยน
วิธีการสืบค้น
เราทำการค้นหา CENTRAL, MEDLINE และ Embase ตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงเดือนสิงหาคม 2021 โดยไม่มีข้อจำกัดด้านภาษา นอกจากนี้เรายังค้นหาทะเบียนการทดลองทางคลินิก 2 แหล่ง และเว็บไซต์ของผู้ผลิต เราตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการศึกษาต้นฉบับเพื่อค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบโดยเปรียบเทียบการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกโดยการผ่าตัดกระดูกสันอกแบบแผลปกติกับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกโดยการผ่าตัดกระดูกสันอกแบบแผลเล็ก เราไม่รวมการทดลองที่ทำการผ่าตัด minimally invasive อื่นๆ เช่น mini-thoracotomies, port access, transapical, transfemoral หรือ robotic procedures แม้ว่าจะมีการศึกษาที่ดำเนินการอย่างดี แบบ prospective และ retrospective case-control และ cohort แต่สิ่งเหล่านี้ไม่ได้รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินรายงานการศึกษาวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันเพื่อคัดลอกข้อมูล ประเมินคุณภาพ และตรวจสอบความเสี่ยงของอคติ ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมคนที่ 3 เป็นผู้ตัดสินหากมีข้อขัดแย้ง เราพิจารณาความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้วิธี GRADE และสรุปผลลัพธ์ของผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยใน summary of findings table
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมการทดลอง 14 ฉบับ มีผู้เข้าร่วม 1395 คน การศึกษาส่วนใหญ่มีอย่างน้อย 2 หัวข้อที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง เราวิเคราะห์ผลลัพธ์ 14 รายการเพื่อตรวจสอบผลของการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกแบบ minimally invasive limited upper hemi-sternotomy เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก ที่ดำเนินการผ่าน full median sternotomy
Upper hemi-sternotomy อาจแทบไม่มีผลกระทบใด ๆ ต่อการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับ full median sternotomy (risk ratio (RR) 0.93, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.45 ถึง 1.94; การศึกษา 10 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 985 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) Upper hemi-sternotomy สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกส่วนบนอาจเพิ่มเวลาบายพาสหัวใจและปอดเล็กน้อย แม้ว่าหลักฐานจะมีความไม่แน่นอนอย่างมาก (mean difference (MD) 10.63 นาที, 95% CI 3.39 ถึง 17.88; การศึกษา 10 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1043 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) และ อาจเพิ่มเวลา cross-clamp ของ aorta เล็กน้อย (MD 6.07 นาที, 95% CI 0.79 ถึง 11.35; การศึกษา 12 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 1235 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) แม้ว่าหลักฐานจะมีความไม่แน่นอนอย่างมากก็ตาม การศึกษาส่วนใหญ่มีอย่างน้อย 2 หัวข้อที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูง
การสูญเสียเลือดหลังการผ่าตัดอาจจะลดลงในกลุ่มการผ่าตัด upper hemi-sternotomy (MD -153 มล., 95% CI -246 ถึง -60; การศึกษา 8 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 767 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่าอาจไม่มีการเปลี่ยนแปลงของคะแนนความเจ็บปวดจากการผ่าตัดแบบ upper hemi-sternotomy (standardised mean difference (SMD) -0.19, 95% CI -0.43 ถึง 0.04; การศึกษา 5 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 649 คน) Upper hemi-sternotomy อาจส่งผลให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นเล็กน้อยหรือไม่มีเลย (MD 0.03 สูงขึ้น, 95% CI 0 ถึง 0.06 สูงขึ้น; การศึกษา 4 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 624 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การศึกษา 2 ฉบับ ที่รายงานค่าใช้จ่ายในการรักษาครั้งนั้นได้สรุปว่า การผ่าตัดกระดูกสันอกอย่างจำกัดอาจมีค่าใช้จ่ายสูงกว่าใน UK National Health Service (MD 1190 GBP มากกว่า, 95% CI 420 GBP ถึง 1970 GBP; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 492 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
หลักฐานมีความเชื่อมั่นอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง ขนาดของกลุ่มตัวอย่างมีขนาดเล็กและไม่เพียงพอต่อการแสดงให้เห็นความแตกต่างในผลลัพธ์บางอย่าง ความแตกต่างทางคลินิกก็มีเช่นกัน
เมื่อพิจารณาถึงข้อจำกัดเหล่านี้ อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการเสียชีวิต ความแตกต่างของระยะเวลาในการใช้ปอดหัวใจเทียมนั้นไม่เชื่อมั่น เมื่อเปรียบเทียบ upper hemi-sternotomy กับ full sternotomy สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
ก่อนที่จะแนะนำให้ใช้แนวทางแบบ minimally invasive ในวงกว้าง มีความจำเป็นที่จะต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบไปข้าวหน้าที่ได้รับการออกแบบมาอย่างดีและมีขนาดตัวอย่างเพียงพอ การศึกษาดังกล่าวจะได้ประโยชน์จากการวิเคราะห์ต้นทุนที่มีประสิทธิภาพด้วย ความพึงพอใจของผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นสำหรับเทคนิคที่มี minimally invasive สมควรได้รับการวิเคราะห์คุณภาพชีวิตอย่างละเอียดเพื่อรวมไว้เป็นจุดยุติ (end points) เช่นเดียวกับการวัดเชิงปริมาณของการสำรองทางสรีรวิทยา (physiological reserve)
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 28 ธันวาคม 2023
