การให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant therapy) ด้วยสายสวนขนาดเล็ก (thin catheter) ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีอาการหรือที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหายใจลำบาก (preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome)

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

การให้สารลดแรงตึงผิวโดยใช้วิธีที่ไม่รุนแรง ผ่านสายสวนขนาดเล็กเข้าสู่หลอดลมในทารกที่หายใจได้เอง มีประสิทธิภาพและปลอดภัยหรือไม่

ความเป็นมา

ภาวะหายใจลำบากในทารก (RDS) เป็นสาเหตุสำคัญของโรคและการเสียชีวิตในทารกคลอดก่อนกำหนด โดยทั่วไปจะรักษาด้วยยาที่เรียกว่าสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ผ่านทางท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube หรือ ETT) ซึ่ง ETT จะใส่อยู่ในหลอดลม อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันทารกที่มี RDS จำนวนมาก จะได้รับการรักษาช่วยการหายใจเร็วขึ้นตั้งแต่เริ่มมีอาการ โดยใช้วิธีการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive respiratory support) ผ่านหน้ากาก ไม่ต้องใส่ ETT ซึ่งทำให้ไม่สามารถให้สารลดแรงตึงผิวด้วยวิธีการเดิมผ่าน ETT ได้ ในทารกดังกล่าว เมื่อจะให้สารลดแรงตึงผิวจึงต้องมีการใส่ ETT แล้วเอาออกโดยเร็ว (ทั้งตั้งใจและไม่ต้้งใจ) หลังจากการให้ยา สารลดแรงตึงผิวช่วยให้ผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้น แต่การใส่ ETT และการใช้เครื่องช่วยหายใจ (mechanical ventilation) อาจทำให้ปอดได้รับบาดเจ็บ ซึ่งเป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดเป็นโรคปอดเรื้อรังที่เรียกว่า dysplasia bronchopulmonary (BPD) และปัญหาอื่นๆ จึงมีการพัฒนาทางเลือกอื่นแทนการใส่ ETT วิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุดคือการใช้สายสวนขนาดเล็กสอดเข้าไปในหลอดลมในระยะเวลาสั้น ๆ

ลักษณะของการศึกษา

เราค้นหาฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และพบการศึกษาทดลองแบบสุ่ม 16 การศึกษา (เรื่องที่ตีพิมพ์ 18 ฉบับ) ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกของเรา การศึกษาทดลองเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านทางสายสวนขนาดเล็ก หลักฐานเป็นข้อมูลล่าสุด เมื่อ 30 กันยายน 2020

ผลลัพธ์สำคัญ

การให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กแก่ทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่หายใจได้เอง เทียบกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT พบว่ามีความสัมพันธ์กับการลดลงในผลลัพธ์ทางคลินิกดังต่อไปนี้: ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือ BPD, ความจำเป็นที่ต้องช่วยการหายใจภายใน 72 ชั่วโมงแรกของชีวิต, เลือดออกในสมองอย่างรุนแรง, การเสียชีวิตในการรักษาที่โรงพยาบาลครั้งแรกและ BPD ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต เราไม่แน่ใจว่าการรักษาดังกล่าวมีผลกระทบสำคัญต่อความเสี่ยงของปอดรั่วจนต้องใส่ท่อระบาย เนื่องจากผลลัพธ์ไม่แน่ชัด ไม่มีการศึกษาทดลองใดที่รายงานผลลัพธ์ในเรื่องการเสียชีวิตหรือการรอดชีวิตแต่มีความพิการของระบบประสาทการรับรู้ การรักษาวิธีนี้มีผลแทรกซ้อนในอัตราที่ใกล้เคียงกันกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT จากข้อมูลแนะนำว่าการรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิวโดยใช้สายสวนขนาดเล็กอาจดีกว่าการให้สารลดแรงตึงผิวทาง ETT ควรจะมีการศึกษาทดลองที่ออกแบบเป็นอย่างดี เพื่อให้ได้จำนวนผู้ป่วยที่มากพอที่จะทำให้สามารถยืนยันสิ่งที่ค้นพบจากการทบทวนวรรณกรรรมนี้ พร้อมทั้งจะทำให้เห็นว่าการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กให้ประโยชน์มากกว่าการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจแต่ไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือไม่

ความเชื่อมั่นของหลักฐาน

การศึกษาทดลองส่วนใหญ่มีจุดอ่อนในระเบียบวิธีที่สำคัญ เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน เราลดระดับหลักฐานจาก 'ปานกลางเป็นต่ำ' จำเป็นต้องมีการศึกษาทดลองที่มีคุณภาพดีขึ้นอย่างเร่งด่วน เพื่อตอบปัญหาความไม่แน่นอนภายในกลุ่มย่อยที่สำคัญ

Read the full abstract

บทนำ

มีการใช้วิธีการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (non-invasive respiratory support) มากขึ้น ในการรักษาทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ วิธีการนี้อาจมีความเสี่ยงต่อการรักษาที่น้อยเกินไปสำหรับทารกที่มีภาวะหายใจลำบาก (RDS: respiratory distress syndrome) ซึ่งการให้สารลดแรงตึงผิวมีความสำคัญอย่างยิ่ง วิธีให้สารลดแรงตึงผิวมีหลายวิธี โดยพยายามลดความรุนแรงที่จะเกิดกับทารก การทบทวนวรรณกรรมนี้เน้นที่วิธีการให้สารลดแรงตึงผิวในทารกที่หายใจได้เอง โดยผ่านสายสวนขนาดเล็กที่สอดเข้าไปในหลอดลมในระยะเวลาสั้นๆ

วัตถุประสงค์

วัตถุประสงค์หลัก

ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ที่มี RDS หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด RDS เพื่อเปรียบเทียบวิธีการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กกับ:

1. การให้สารลดแรงตึงผิวผ่านท่อช่วยหายใจ (ETT: endotracheal tube) หรือ

2. ให้แต่ non-invasive respiratory support โดยไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือใส่ท่อช่วยหายใจ

วัตถุประสงค์รอง

1. เพื่อเปรียบเทียบวิธีให้สารลดแรงตึงผิวด้วยวิธีการต่างๆ ผ่านสายสวนขนาดเล็ก

โดยมีการวางแผนที่จะการวิเคราะห์กลุ่มย่อยตาม กลุ่มอายุครรภ์ ระยะเวลาที่ให้การรักษาและการใช้ยาให้ทารกสงบก่อนการให้การรักษา

วิธีการสืบค้น

เราใช้วิธีการสืบค้นมาตรฐานของ Cochrane Neonatal เพื่อค้นหา Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library; Ovid MEDLINE (R) และ Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R); and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL) ในวันที่ 30 กันยายน 2020 เรายังสืบค้นฐานข้อมูลการศึกษาทดลองทางคลินิกและเอกสารอ้างอิงของบทความที่ได้มา สำหรับการศึกษาทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs: randomised controlled trials) และการศึกษาชนิด quasi-randomised trials

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการศึกษาทดลองแบบสุ่ม ที่เปรียบเทียบการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก (S-TC: surfactant administration via thin catheter) กับ (1) การให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT (S-ETT: surfactant administration through an ETT) หรือ (2) ให้แต่ non-invasive respiratory support โดยไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือใส่ท่อช่วยหายใจ เรายังรวบรวมการศึกษาทดลองที่เปรียบเทียบวิธีการ/กลยุทธ์ (methods/strategies) ต่างๆ ของการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก เราศึกษาในทารกคลอดก่อนกำหนด (ที่อายุครรภ์ < 37 สัปดาห์) ที่มี RDS หรือมีความเสี่ยงที่จะเกิด RDS

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

การประเมินคุณภาพการศึกษาทดลอง ความเสี่ยงของการเกิดอคติและการรวบรวมข้อมูล ดำเนินการโดยผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นอิสระต่อกัน ผู้รายงานการศึกษาทดลองทั้งหมดได้รับการติดต่อในเรื่องการออกแบบการศึกษาและ/หรือข้อมูลที่ขาดหายไปหรือข้อมูลที่ไม่ได้เผยแพร่ เราใช้แนวทาง GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐาน

ผลการวิจัย

เรารวมการศึกษาทดลอง 16 การศึกษา (เรื่องที่ตีพิมพ์ 18 ฉบับ; ทารกแรกคลอด 2164 ราย) ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การศึกษาทดลองเหล่านี้ เปรียบเทียบการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กกับการใช้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT ที่ใส่ระยะสั้นเพื่อให้ยา (Intubate, Surfactant, Extubate - InSurE) (12 การศึกษา) หรือ ถอดท่อช่วยหายใจช้า-delayed extubation (2 การศึกษา) หรือ ช่วยหายใจต่อเนื่องด้วยการเพิ่มแรงดัน-continuation of continuous positive airway pressure (CPAP) พร้อมกับให้สารลดแรงตึงผิวตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า (1 การศึกษา) หรือเปรียบเทียบกลยุทธ์ต่างๆ ของการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก (1 การศึกษา) การศึกษาทดลอง 2 การศึกษา รายงานผลลัพธ์เกี่ยวกับประสาทการรับรู้ (neurosensory outcomes) ของผู้เข้าร่วมที่รอดชีวิตเมื่ออายุ 2 ขวบ การศึกษาทดลอง 8 การศึกษา มีความแน่นอนปานกลางและมีความเสี่ยงของอคติต่ำ และอีก 8 การศึกษา มีความเชื่อมั่นต่ำกว่าและไม่สามารถสรุปความเสี่ยงต่อการเกิดอคติได้

S-TC กับ S-ETT ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อ RDS

Meta-analyses ของการศึกษาทดลอง 14 การศึกษา ที่เปรียบเทียบ S-TC กับ S-ETT ที่เป็นกลุ่มควบคุม พบว่าลดความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญ ที่จะเกิดผลลัพธ์ประกอบ (composite outcome) ของการเสียชีวิตหรือโรคปอดเรื้อรังในทารก (BPD: bronchopulmonary dysplasia) ที่อายุ 36 สัปดาห์จากประจำเดือนครั้งสุดท้าย (weeks' postmenstrual age) (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR: risk ratio) 0.59, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.48 ถึง 0.73; ความแตกต่างของความเสี่ยง (RD: risk difference) -0.11, 95% CI -0.15 ถึง -0.07; จำนวนผู้ป่วยที่ต้องรักษาเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เป็นประโยชน์เพิ่มเติม (NNTB: number needed to treat for an additional beneficial outcome) 9, 95% CI 7 ถึง 16 ; 10 การศึกษา ทารก 1324 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); จำเป็นที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจภายใน 72 ชั่วโมง (RR 0.63, 95% CI 0.54 ถึง 0.74; RD -0.14, 95% CI -0.18 ถึง -0.09; NNTB 8, 95% CI; 6 ถึง 12; 12 การศึกษา, ทารก 1422 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); ภาวะเลือดออกในโพรงสมองอย่างรุนแรง-severe intraventricular haemorrhage (RR 0.63, 95% CI 0.42 ถึง 0.96; RD -0.04, 95% CI -0.08 ถึง -0.00; NNTB 22, 95% CI 12 ถึง 193; 5 การศึกษา, ทารก 857 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); เสียชีวิตในการรักษาที่โรงพยาบาลครั้งแรก (RR 0.63, 95% CI 0.47 ถึง 0.84; RD -0.02, 95% CI -0.10 ถึง 0.06; NNTB 20, 95% CI 12 ถึง 58; 11 การศึกษา, ทารก 1424 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และ BPD ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต (RR 0.57, 95% CI 0.45 ถึง 0.74; RD -0.08, 95% CI -0.11 ถึง -0.04; NNTB 13, 95% CI 9 ถึง 24; 11 การศึกษา, ทารก 1567 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญในความเสี่ยงของปอดรั่วจนต้องใส่ท่อระบาย (air leak requiring drainage) (RR 0.58, 95% CI 0.33 ถึง 1.02; RD -0.03, 95% CI -0.05 ถึง 0.00; 6 การศึกษา, ทารก 1036 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ไม่มีการศึกษาทดลองใดที่รายงานผลลัพธ์ในเรื่องการเสียชีวิตหรือการรอดชีวิตแต่มีความพิการของระบบประสาทการรับรู้

มีเพียงหนึ่งการศึกษาทดลองที่เปรียบเทียบการใช้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กร่วมกับช่วยหายใจต่อเนื่องด้วย CPAP และหนึ่งการศึกษาทดลองเปรียบเทียบกลยุทธ์ต่างๆ ในการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านทางสายสวนขนาดเล็ก ซึ่งไม่รวมใน meta-analysis

ข้อสรุปของผู้วิจัย

วิธีการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็ก เมื่อเทียบกับการให้ผ่าน ETT สัมพันธ์กับการลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตหรือ BPD, การใส่ท่อช่วยหายใจน้อยลงใน 72 ชั่วโมงแรก และลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและการเสียชีวิตในโรงพยาบาล โดยมีผลแทรกซ้อนในอัตราที่ใกล้เคียงกันกับการให้สารลดแรงตึงผิวผ่าน ETT จากข้อมูลแนะนำว่าการรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิวโดยใช้สายสวนขนาดเล็กอาจดีกว่าการให้สารลดแรงตึงผิวทาง ETT ควรจะมีการศึกษาทดลองที่ออกแบบเป็นอย่างดี เพื่อให้ได้จำนวนผู้ป่วยที่มากพอที่จะทำให้สามารถยืนยันสิ่งที่ค้นพบจากการทบทวนวรรณกรรรมนี้ พร้อมทั้งจะทำให้เห็นว่าการให้สารลดแรงตึงผิวผ่านสายสวนขนาดเล็กให้ประโยชน์มากกว่าการช่วยหายใจชนิดไม่ใส่ท่อช่วยหายใจแต่ไม่ให้สารลดแรงตึงผิวหรือไม่ อีกทั้งจะสามารถระบุความไม่แน่นอนในประเด็นและกลุ่มย่อยที่สำคัญ อีกทั้งทำให้เข้าใจบทบาทของยาที่จะทำให้ผู้ป่วยสงบ (sedation)

บันทึกการแปล

แปลโดย นายแพทย์โยธี ทองเป็นใหญ่ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา Dr. Yothi Tongpenyai MD., M.Sc.; Nov 10, 2021

Citation

Abdel-Latif ME, Davis PG, Wheeler KI, De Paoli AG, Dargaville PA. Surfactant therapy via thin catheter in preterm infants with or at risk of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD011672. DOI: 10.1002/14651858.CD011672.pub2.