เสื้อผ้าและอุปกรณ์สำหรับบุคลากรทางการแพทย์เพื่อป้องกัน Ebola และโรคที่มีการติดเชื้อสูงอื่นๆ

การแปลนี้ไม่ทันสมัย โปรด คลิกที่นี่ เพื่อดูฉบับภาษาอังกฤษล่าสุดของการทบทวนนี้

บุคลากรทางการแพทย์มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น โรคไวรัสอีโบลา (Ebola Virus Disease) หรือ SARS สูงกว่าคนทั่วไปมาก วิธีหนึ่งในการป้องกันการติดเชื้อ คือ การใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล เช่น ชุดป้องกัน ถุงมือ หน้ากาก และแว่นตา เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของผู้ปฏิบัติงาน ยังไม่ชัดเจนว่าอุปกรณ์ประเภทใดที่ช่วยป้องกันได้ดีที่สุดและสามารถถอดออกได้ดีที่สุดหลังการใช้งาน นอกจากนี้ยังไม่ชัดเจนว่าวิธีที่ดีที่สุดในการฝึกให้ผู้ปฏิบัติงานปฏิบัติตามคำแนะนำสำหรับอุปกรณ์นี้

การศึกษาที่พบ

เราพบการศึกษา 6 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 295 คน ซึ่งในชุดป้องกันของผู้ปฏิบัติงานถูกพ่นด้วยเครื่องหมายเรืองแสงหรือไวรัสที่ไม่เป็นอันตรายเพื่อจำลองสิ่งที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล ซึ่งการศึกษา 4 เรื่อง เปรียบเทียบชุดป้องกันชนิดต่างๆ การศึกษา 2 เรื่อง เปรียบเทียบวิธีการต่างๆในการใส่ชุดและการถอดชุดออก การศึกษา 3 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 905 คน เปรียบเทียบผลของการฝึกอบรมเกี่ยวกับการใช้อุปกรณ์ป้องกันด้วยวิธีการลงมือปฏิบัติจริง (active training) เปรียบเทียบกับวิธีการบรรยาย (passive training) การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงของการเกิดอคติสูง

เปรียบเทียบชุดชนิดต่าง ๆ

ถึงแม้ว่าจะมีชุดป้องกัน พบเครื่องหมายบนผิวหนัง 25% ถึง 100% ของผู้ปฏิบัติงานงาน การศึกษา 1 เรื่อง ชุดที่มีการระบายอากาศได้มากกว่าไม่ได้ทำให้เกิดการปนเปื้อนมากกว่าชุดที่ไม่ระบายอากาศ แต่ผู้ใช้มีความพอใจมากกว่า เสื้อคลุมทำให้เกิดการปนเปื้อนน้อยกว่าผ้ากันเปื้อนในการศึกษาอื่น การศึกษา 2 เรื่อง รายงานข้อมูลไม่เพียงพอต่อการสรุปผล หลักฐานนี้มีคุณภาพต่ำมาก

เปรียบเทียบวิธีการต่างๆในการถอดชุด

ในการศึกษา 1 เรื่อง การสวมถุงมือสองคู่มีการปนเปื้อนน้อยกว่าการสวมถุงมือคู่เดียว ถุงมือด้านนอกจะถูกถอดออกทันทีหลังจากที่งานเสร็จสิ้น ในการศึกษาอื่น การปฏิบัติตามแนวทาง CDC ในการถอดชุดกันเปื้อนหรือเสื้อคลุมเพื่อให้เกิดการปนเปื้อนน้อยลง หลักฐานนี้มีคุณภาพต่ำมาก

การฝึกปฏิบัติจริง (active training)

การฝึกปฏิบัติจริง รวมถึงการจำลองด้วยคอมพิวเตอร์และ การชี้แจงวิธีการใช้ทำให้เกิดข้อผิดพลาดน้อยลงด้วยการปฏิบัติตามคำแนะนำเกี่ยวกับการป้องกันที่ใช้และการถอดอุปกรณ์ป้องกันในบุคลากรทางการแพทย์เปรียบเทียบกับวิธีการบรรยาย

คุณภาพของหลักฐาน

เราพิจารณาคุณภาพของหลักฐานว่าต่ำมากเนื่องจากข้อจำกัดของการศึกษา ความไม่คล้ายคลึงกันของหลักฐานทางตรงระหว่างคู่เปรียบเทียบ (indirectness) และจำนวนผู้เข้าร่วมน้อย

เรายังต้องการหาอะไรบ้าง?

ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลของแว่นครอบตา อุปกรณ์ป้องกันใบหน้า ถุงมือยาวหรือการพันเทป (taping) ต่อการป้องกันความเสี่ยงของการปนเปื้อน เราจำเป็นต้องมีการจำลองการศึกษากับผู้เข้าร่วมจำนวนมากโดยเฉพาะการสัมผัสกับไวรัสที่ไม่อันตรายเพื่อหาว่าชนิดใดหรือร่วมหลายชนิดที่ป้องกันได้ดีที่สุด วิธีที่ดีที่สุดในการถอดชุดป้องกันหลังการใช้งานยังไม่ชัดเจน เราจำเป็นต้องมีการศึกษาที่ใช้ความน่าจะเป็นในการกำหนดให้ผู้ปฏิบัติงานเข้ารับการฝึกอบรมประเภทต่างๆเพื่อหาว่าการฝึกอบรมใดดีที่สุด บุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสโรคที่มีการติดเชื้อสูงควรมีอุปกรณ์ป้องกันที่ลงทะเบียนแล้วและควรมีการติดตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของพวกเขา เราขอให้ WHO และ NGOs ดำเนินกาารศึกษาเพิ่มเติม

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

เราพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากว่า PPE ที่มีการระบายอากาศมากกว่าอาจไม่ทำให้เกิดการปนเปื้อนมากกว่า แต่ผู้ใช้อาจมีความพึงพอใจมากกว่า นอกจากนี้เรายังพบหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากว่าการสวมถุงมือสองชั้น และการถอดออกตามคำแนะนำของ CDC ปรากฏว่าลดความเสี่ยงของการปนเปื้อนและพบว่าการอบรมการใช้ PPE แบบปฏิบัติจริงอาจลดความผิดพลาดในการใช้และถอด PPE ได้มากกว่าการอบรมแบบบรรยาย อย่างไรก็ตาม ข้อมูลทั้งหมดมาจากการศึกษาเดียวที่มีความเสี่ยงของการมีอคติสูงและเราไม่มั่นใจในการประมาณผล

เราต้องการการศึกษาจำลองกับผู้เข้าร่วมจำนวนมากโดยเฉพาะการใช้ไวรัสที่ไม่ก่อโรคเพื่อหาว่าชนิดใดหรือร่วมหลายชนิดที่ป้องกันได้ดีที่สุดและวิธีการใดดีที่สุดในการถอด PPE นอกจากนี้เรายังต้องการ randomised controlled studies เพื่อศึกษาเกี่ยวกับผลของประเภทการฝึกอบรมหนึ่งวิธีเปรียบเทียบกับอีกหนึ่งวิธีเพื่อหาว่าวิธีการอบรมแบบใดได้ผลดีที่สุดในระยะยาว บุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสโรคที่มีการติดเชื้อสูงควรมีอุปกรณ์ป้องกันที่ลงทะเบียนแล้วและควรมีการติดตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของพวกเขา

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

ในการระบาดของโรคที่มีการติดเชื้อสูง เช่นโรคไวรัสอีโบลา (Ebola Virus Disease; EVD) หรือ โรคซาร์ส (SARS) บุคลากรทางการแพทย ์(HCW) มีความเสี่ยงที่จะติดไวรัสมากกว่าประชากรทั่วไป เนื่องจากการสัมผัสกับของเหลวในร่างกายที่่ปนเปื้อนของผู้ป่วย การป้องกันการสัมผัส (contact precaution) โดยเฉลี่ยของอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) สามารถลดความเสี่ยงได้ ยังไม่ชัดเจนว่า PPE ประเภทใดสามารถป้องกันได้ดีที่สุด วิธีการใดดีที่สุดในการถอด PPE และจะมั่นใจได้อย่างไรว่าบุคลากรทางการแพทย์ (HCWs) ใช้ PPE ตามที่แนะนำ

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินชนิดหรือองค์ประกอบของ PPE ชนิดเต็มตัว และวิธีการในการใส่หรือถอด PPE ที่มีความเสี่ยงน้อยที่สุดต่อการปนเปือน (self-contamination) หรือการติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์ (HCWs) และวิธีการอบรมใดเพิ่มการปฏิบัติตาม PPE protocos

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราสืบค้นใน MEDLINE (PubMed จนถึง 8 มกราคม 2016), Cochrane Central Register of Trials (CENTRAL จนถึง 20 มกราคม 2016), EMBASE (embase.com จนถึง 8 มกราคม 2016), CINAHL (EBSCOhost จนถึง 20 มกราคม 2016), และ OSH-Update จนถึง 8 มกราคม 2016 นอกจากนี้เราได้สืบค้นจากรายการเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่คัดเข้าและมีความเกี่ยวข้องกับการทบทวนนี้ และติดต่อกับ NGOs และผู้ผลิต PPE

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

เราคัดเข้าการศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมที่เข้าเกณฑ์ทั้งหมดที่เปรียบเทียบผลของชนิดหรือองค์ประกอบของ PPE ในบุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสโรคที่การการติดเชื้อสูงซึ่งมีผลกระทบร้ายแรง เช่น EVD และ SARS ต่อความเสี่ยงในการติดเชื้อ การปนเปื้อน หรือการไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานที่ได้กำหนด การศึกษาที่คัดเข้านี้ได้จำลองการปนเปื้อนด้วย เครื่องหมายเรืองแสง (fluorescent markers) หรือ a non-pathogenic virus.

นอกจากนี้เรายังรวมการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของวิธีต่างๆในการสวมใส่ หรือถอด PPE และผลของวิธีการอบรมแบบต่าง ๆ ในการใช้ PPE ต่อผลลัพธ์เดียวกัน

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัยสองคนได้คัดเลือกการศึกษา คัดลอกข้อมูล และประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างอิสระต่อกัน เราตั้งใจวิเคราะห์เมตา แต่เราไม่พบการศึกษาที่มีความคล้ายคลึงกันพอที่จะรวมผลลัพธ์ได้

ผลลัพธ์หลัก: 

เรานำเข้าการศึกษา 9 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 1200 คน มีการประเมินสิ่งแทรกแซง 10 อย่าง จากการศึกษาเหล่านี้ มีการศึกษา 8 เรื่องจำลองการสัมผัสด้วยเครื่องหมายเรืองแสง (fluorescent marker) หรือไวรัส หรือแบคทีเรีย ที่ปนเปื้อนในของเหลว การศึกษา 5 เรื่องประเมิน PPE ประเภทต่างๆเปรียบเทียบกัน แต่มีการศึกษา 2 เรื่องรายงานข้อมูลไม่เพียงพอ การศึกษาอีก 2 เรื่อง เปรียบเทียบการสวมใส่และการถอดด้วยวิธีต่างๆ และการศึกษา 3 เรื่องประเมินผลของวิธีการอบรมแบบต่างๆ

การศึกษาที่นำเข้าทั้งหมดไม่มีการรายงานมาตรฐานการจำแนกคุณสมบัติการป้องกันการแพร่กระจายไวรัสของ PPE และมีเพียงหนึ่งการศึกษาที่รายงานยี่ห้อของ PPE ที่ใช้ ไม่มีการศึกษาใดที่ทำการศึกษาในบุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัส EVD แต่มีการศึกษาหนึ่งเรื่องซึ่งผู้เข้าร่วมสัมผัส SARS

เปรียบเทียบ PPE ประเภทต่างๆ

ในการศึกษาจำลอง พบอัตราการปนเปื้อนตั้งแต่ 25% ถึง 100% ของผู้เข้าร่วมสำหรับ PPE ทุกประเภท ในการศึกษา 1 เรื่อง PPE ที่ทำจากวัสดุระบายอากาศมากกว่าไม่ทำให้เกิดความแตกต่างของจำนวนจุดที่มีการปนเปื้อนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผู้ใช้มีความพึงพอใจมากกว่า (Mean Difference (MD) -0.46 (95% ช่วงเชื่อมั่น (CI) -0.84 ถึง -0.08, range 1 ถึง 5, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก). อีก 1 การศึกษา เสื้อคลุมแบบยาวป้องกันได้ดีกว่าผ้ากันเปื้อน ในอีกหนึ่งการศึกษา การใช้หน้ากากที่ทำให้อากาศสะอาดชนิดที่มีพลังงานช่วยเป่าอากาศเข้าในหน้ากาก (powered air-purifying respirator) ป้องกันได้ดีกว่า PPE แบบเก่าๆ ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับแว่นครอบตาเปรียบเทียบกับอุปกรณ์ป้องกันใบหน้า ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบถุงมือแบบยาวกับถุงมือแบบสั้น หรือการใช้เทปพัน PPE ร่วมกัน

วิธีการต่างๆของขั้นตอนสวมใส่และการถอดเปรียบเทียบกัน

การศึกษาจำลองแบบ cross-over 2 เรื่อง (การศึกษาแบบ RCT 1 เรื่อง การศึกษาแบบ CCT 1 เรื่อง) เปรียบเทียบวิธีการต่างๆในการสวมใส่และวิธีการถอดเปรียบเทียบกัน การสวมถุงมือ 2 ชั้นทำให้เกิดการปนเปื้อนน้อยกว่าการสวมถุงมือชั้นเดียว (Relative Risk (RR) 0.36; 95% CI 0.16 ถึง 0.78, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ในการศึกษาจำลอง 1 เรื่อง แต่ไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำเท่าที่ควร (RR 1.08; 95% CI 0.70 ถึง 1.67, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การปฏิบัติตามคำแนะนำของ CDC สำหรับถอดอุปกรณ์ทำให้เกิดการปนเปื้อนน้อยลงในอีกการศึกษาหนึ่ง (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาฆ่าเชื้อโรคขณะถอดอุปกรณ์

เปรียบเทียบการอบรมประเภทต่างๆ

ในการศึกษา 1 เรื่อง ใช้การจำลองด้วยคอมพิวเตอร์เพิ่มเติมทำให้เกิดความผิดพลาดในการถอดน้อยลง (MD -1.2, 95% CI -1.6 ถึง -0.7) และในอีกหนึ่งการศึกษาใช้การชี้แจงวิธีการใช้เพิ่มเติมทำให้เกิดความผิดพลาดน้อยลง (MD -0.9, 95% CI -1.4 ถึง -0.4) การศึกษาแบบ retrospective cohort 1 เรื่อง ประเมินผลของการอบรมแบบปฏิบัติจริง- หมายถึงการสอนแบบตัวต่อตัว -เปรียบเทียบกับการอบรมด้วยวิธีการบรรยาย (passive training)-หมายถึงโฟลเดอร์หรือวิดีโอ-เกี่ยวกับการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดเกี่ยวกับการใช้ PPE และการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดในการให้ถอด PPE การอบรมด้วยการปฏิบัติจริงไม่ช่วยลดการไม่ปฏิบัติตามวิธีการใช้ PPE (Odds Ratio (OR) 0.63; 95% CI 0.31 ถึง 1.30) แต่ลดการไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนการถอด (OR 0.45; 95% CI 0.21 ถึง 0.98, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับวิธีการเก็บผลการฝึกอบรมในระยะยาวหรือเกี่ยวกับการใช้ทรัพยากร

คุณภาพหลักฐานต่ำมากในทุกการเปรียบเทียบเนื่องจากการศึกษามีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ความไม่คล้ายคลึงกันของหลักฐานทางตรงระหว่างคู่เปรียบเทียบ (indirectness) และมีจำนวนผู้เข้าร่วมน้อย ซึ่งหมายความว่ามีความเป็นไปได้สูงที่ผลที่แท้จริงจะแตกต่างไปจากผลที่รายงานไว้ในที่นี้

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล นางสาวน้ำเพชร จำปาทอง Cochrane Thailand

Share/Save