ที่มาและความสำคัญของปัญหา
บุคลากรทางการแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยติดเชื้อ เช่น ไวรัสโคโรนา (COVID-19) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์เอง บุคลากรทางการแพทย์ใช้อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคล (PPE) เพื่อป้องกันตัวเองจากละอองไอจามหรือของเหลวในร่างกายอื่น ๆ จากผู้ป่วยที่ติดเชื้อและพื้นผิวที่ปนเปื้อนที่อาจติดเชื้อ PPE อาจรวมถึง ผ้ากันเปื้อน, เสื้อคลุมยาว หรือ เสื้อคลุม (ชุดสูทแบบชิ้นเดียว), ถุงมือ, หน้ากากและอุปกรณ์ช่วยหายใจ (เครื่องช่วยหายใจ) และแว่นตา ต้องใส่ PPE อย่างถูกต้อง อาจรู้สึกอึดอัดที่จะสวมใส่และบุคลากรทางการแพทย์อาจปนเปื้อนในขั้นตอนการถอดออก PPE บางส่วนได้รับการดัดแปลงเช่นโดยการเพิ่มแถบกาวติดเพื่อให้ง่ายต่อการถอดออก คำแนะนำเกี่ยวกับขั้นตอนที่ถูกต้องสำหรับการใส่และถอด PPE มีให้บริการจากองค์กรต่าง ๆ เช่นศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ในสหรัฐอเมริกา
การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane ในปี 2020 หลังจากการเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2016 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2019
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการที่จะรู้ว่า:
ประเภทของ PPE หรือการรวมกันของ PPE ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์เพื่อการป้องกันที่ดีที่สุด;
การดัดแปลง PPE เพื่อการถอดที่ง่ายขึ้นมีประสิทธิภาพหรือไม่;
ไม่ว่าจะเป็นคำแนะนำต่อไปนี้ในการถอด PPE เพื่อลดการปนเปื้อน;
ไม่ว่าจะเป็นการฝึกอบรมเพื่อลดการปนเปื้อน
เราค้นพบอะไร
เราพบการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 24 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 2278 คนที่ประเมินประเภทของ PPE, PPE ที่ได้รับการดัดแปลง, ขั้นตอนการใส่และถอด PPE และประเภทของการฝึกอบรม การศึกษา 18 เรื่อง ไม่ได้มีการประเมินบุคลากรทางการแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ แต่จำลองผลของการสัมผัสกับการติดเชื้อโดยใช้เครื่องตรวจเรืองแสงเพื่อตรวจหาไวรัสหรือแบคทีเรียที่ไม่เป็นอันตราย การศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดเล็กและมีการศึกษาเพียง 1 หรือ 2 เรื่อง ที่ตอบคำถามของเรา
ประเภทของ PPE
การปกปิดร่างกายมากขึ้นนำไปสู่การป้องกันการติดเชื้อที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตามเนื่องจากสิ่งนี้มักจะเกี่ยวข้องกับความยากลำบากที่เพิ่มขึ้นในการใส่และถอด PPE และ เมื่อใส่ PPE จะมีความอึดอัดและรู้สึกไม่สุขสบาย การใส่แบบคลุมทั้งหมด เป็นประเภท PPE ที่ยากที่สุดในการถอด แต่อาจให้การป้องกันที่ดีที่สุด ด้วยการใสเสื้อคลุมยาว หรือ เสื้อคลุม, ผ้ากันเปื้อน เครื่องช่วยหายใจที่สวมใส่ด้วยหน้ากากอาจป้องกันได้ดีกว่าหน้ากากที่สวมใส่กับชุด แต่ยากที่จะใส่ PPE ชนิดระบายอากาศได้มากขึ้นอาจนำไปสู่การปนเปื้อนในระดับใกล้เคียงกัน แต่เวลาใสไปแล้วจะรู้สึกสบายกว่า การปนเปื้อนเป็นเรื่องปกติที่พบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของการศึกษา แม้จะมี PPE ที่ดีขึ้น
การปรับปรุง PPE
เสื้อคลุมที่มีถุงมือติดอยู่ที่ข้อมือเพื่อให้ถุงมือ และชุดสามารถถอดออกพร้อมกันได้และครอบคลุมบริเวณข้อมือและเสื้อคลุมที่ปรับเปลี่ยนให้พอดีที่ระดับคออาจลดการปนเปื้อน นอกจากนี้การเพิ่มแถบกาวในถุงมือและมาสก์หน้าอาจทำให้เกิดการปนเปื้อนน้อยลง อย่างไรก็ตามมีหนึ่งการศึกษาพบว่ามีข้อผิดพลาดน้อยลงในการใส่หรือถอดเสื้อคลุมที่ปรับเปลี่ยน
คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ PPE
การปฏิบัติตามคำแนะนำของ CDC สำหรับการถอดผ้ากันเปื้อนหรือชุดคลุมหรือคำแนะนำใดๆ สำหรับการถอด PPE เมื่อเทียบกับการปฏิบัติของแต่ละบุคคลอาจลดการปนเปื้อนของบุคลากรทางการแพทย์เอง การถอดชุดคลุมและถุงมือในขั้นตอนเดียว โดยใช้ถุงมือสองคู่และการทำความสะอาดถุงมือด้วยน้ำยาฟอกขาวหรือน้ำยาฆ่าเชื้อ (แต่ไม่ใช่แอลกอฮอล์) อาจลดการปนเปื้อน
การฝึกอบรมผู้ใช้
การฝึกอบรมแบบตัวต่อตัว การจำลองฝึกกับคอมพิวเตอร์และการฝึกอบรมผ่านวิดีโอ ทำให้เกิดข้อผิดพลาดน้อยลงในการถอด PPE มากกว่าการฝึกอบรมที่เป็นสื่อการเขียนเท่านั้นหรือการบรรยายแบบดั้งเดิม
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
ความเชื่อมั่น (ความมั่นใจ) ของเราในหลักฐานนั้นมีข้อจำกัด เนื่องจากการศึกษาการจำลองการติดเชื้อ (เช่น มันไม่ใช่ของจริง) และมีผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวนน้อย
เรายังต้องการหาอะไรบ้าง
ไม่มีการศึกษาที่เกี่ยวกับผลของแว่นตาหรืออุปกรณ์ป้องกันใบหน้า เรามีข้อมูลไม่ชัดเจนเกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการถอด PPE หลังการใช้งานและการฝึกอบรมที่ดีที่สุดในระยะยาว
โรงพยาบาลจำเป็นต้องจัดระเบียบการศึกษาเพิ่มเติมและนักวิจัยจำเป็นต้องเห็นด้วยกับวิธีที่ดีที่สุดในการจำลองการสัมผัสกับไวรัส
ในอนาคต จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการจำลองสถานการณ์โดยมีผู้เข้าร่วมอย่างน้อย 60 คน โดยใช้การสัมผัสกับไวรัสที่ไม่เป็นอันตรายเพื่อประเมินแต่ละวิธีของ PPE เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
มันจะมีประโยชน์ถ้าโรงพยาบาลสามารถลงทะเบียนและบันทึกประเภทของ PPE ที่ใช้โดยบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้ข้อมูลที่จำเป็นเร่งด่วนและเป็นจริงในชีวิต
ช่วงเวลาที่สืบค้น
การตรวจสอบนี้รวมหลักฐานที่เผยแพร่จนถึง 20 มีนาคม 2020
เราพบหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ ในการปกปิดส่วนต่าง ๆ ให้มากขึ้นของร่างกายนำไปสู่การป้องกันที่ดีขึ้น แต่โดยทั่วไปแล้วจะมีค่าใช้จ่ายในการสวมใส่หรือถอดออกยากและความสะดวกสบายของผู้ใช้ลดลง PPE ชนิดระบายอากาศได้มากขึ้น อาจนำไปสู่การปนเปื้อนในระดับใกล้เคียงกัน แต่เวลาใส่ไปแล้วจะรู้สึกสบายกว่า การดัดแปลงการออกแบบ PPE เช่นแถบเพื่อจับอาจลดความเสี่ยงของการปนเปื้อน สำหรับขั้นตอนการใส่และถอด ตามคำแนะนำในการถอดชุดตาม CDC การถอดถุงมือและเสื้อคลุมในขั้นตอนเดียวและการถอดชุดและการใส่ถุงมือาองชั้น การให้คำแนะนในระหว่างการถอดชุดและการใส่ถุงมือและการใช้การฆ่าเชื้อถุงมืออาจลดการปนเปื้อนและเพิ่มความใส่ใจในการสวมใส่ การฝึกอบรมแบบตัวต่อตัวในการใช้ PPE อาจลดข้อผิดพลาดได้มากกว่าการใช้วิดีโอหรือการฝึกอบรมที่ใช้เอกสาร
เรายังต้องการการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบของการอบรมพร้อมกับการติดตามระยะยาว เราต้องการการศึกษาแบบที่มีการจำลองที่มีผู้เข้าร่วมมากขึ้นเพื่อค้นหาว่าชุดร่วมของ PPE ใดและขั้นตอนการถอดแบบใดป้องกันการติดเชื้อได้ดีที่สุด จำเป็นต้องมีมติอย่างเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับวิธีที่ดีที่สุดในการจำลองการสัมผัสและการประเมินผล เราต้องการหลักฐานเพิ่มเติมในเรื่องการใช้ในชีวิตจริง การใช้ PPE ในบุคลากรทางการแพทย์ ที่สัมผัสกับโรคติดเชื้อสูงควรมีการให้ลงทะเบียนและควรได้รับการติดตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ในการระบาดของโรคที่มีการติดเชื้อสูงเช่น Ebola Virus Disease (EVD), Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) หรือ coronavirus (COVID-19) บุคลากรทางการแพทย์ (HCW) มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อมากกว่าประชาชนทั่วไปเนื่องจากการสัมผัสกับสารคัดหลังจากร่างกายของผู้ป่วย อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคล (PPE) สามารถลดความเสี่ยงโดยการคลุมส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่า PPE ประเภทใดสามารถป้องกันได้ดีที่สุด วิธีการใดดีที่สุดในการใส่ PPE หรือการถอดชุด PPE และการฝึกบุคลากรทางการแพทย์ (HCWs) ใช้ PPE ตามที่แนะนำ
เพื่อประเมินชนิดของ PPE แบบเต็มตัว และวิธีการสวมใส่หรือ การถอด PPE ด้วยวิธีใดที่จะทำให้มีความเสี่ยงต่อการปนเปื้อนน้อยที่สุดหรือการติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์ และวิธีการฝึกอบรมใดที่จะเพิ่มการปฎิบัติตามระเบียบการใช้ PPE
เราสืบค้นจาก CENTRAL, MEDLINE, Embase และ CINAHL จนถึง 20 มีนาคม 2020
เรารวมการศึกษาที่มีการควบคุมทั้งหมดที่เปรียบเทียบผลของ PPE ที่ใช้โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่สัมผัสกับโรคติดเชื้อสูง ต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อ การปนเปื้อน หรือการปฏิบัติตามระเบียบการใช้ PPE นอกจากนี้เรายังรวมการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของวิธีการต่าง ๆ ในการใส่หรือถอด PPE และผลของการฝึกอบรมในการใช้ PPE ในผลลัพธ์เดียวกัน
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน คัดเลือกการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน การวิเคราะห์ random-effects meta-analyses ถูกนำมาใช้
รีวิวก่อนหน้านี้มีการเผยแพร่ในปี 2016 และ 2019 ในการปรับปรุงครั้งนี้เรารวมการศึกษา 24 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 2278 คน โดย 14 เรื่องเป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT), 1 เรื่องเป็น quasi-RCT และอีก 9 เรื่อง เป็น non-randomised design
การศึกษา 8 เรื่อง เปรียบเทียบประเภทของ PPE การศึกษา 6 เรื่อง ประเมิน PPE แบบดัดแปลง การศึกษา 8 เรื่อง เปรียบเทียบประเภทของการใส่และถอด PPE แบบต่าง ๆ และการศึกษา 3 เรื่อง ประเมินการฝึกอบรมโดยวิธีต่าง ๆ การศึกษา 8 เรื่อง ใช้การจำลองการสัมผัสและตรวจด้วยเครื่องเรืองแสงหรือไวรัสที่ไม่เป็นอันตราย ในการศึกษาแบบจำลอง อัตราการปนเปื้อนเฉลี่ยอยู่ที่ 25% สำหรับกลุ่มที่มีการดูแลจัดการ และ 67% สำหรับกลุ่มควบคุม
หลักฐานสำหรับผลลัพธ์ทั้งหมดมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่นเพราะขึ้นอยู่กับการศึกษา 1 หรือ 2 เรื่อง หลักฐานทางอ้อมในการศึกษาแบบจำลองและเนื่องจากความเสี่ยงของอคติ
ประเภทของ PPE
การใช้หน้ากากช่วยหายใจแบบใช้อากาศบริสุทธิ์ที่มีฝาปิดอาจป้องกันความเสี่ยงของการปนเปื้อนได้ดีกว่าหน้ากาก N95, เสื้อคลุมยาว (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.27, 95% confidence interval (CI) 0.17 ถึง 0.43) แต่ยากต่อการปฏิบัติ (การไม่ปฏิบัติ: RR 7.5, 95% CI 1.81 ถึง 31.1) ใน RCT 1 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมโครงการ 59 คน) พบว่าการใส่ชุดที่ปกคลุมทั้งหมดยากมากกว่าเวลาถอดมากกว่าชุดคลุมที่แยก (หลักฐานมีความน่าเชื่อถือต่ำมาก) เสื้อคลุมอาจป้องกันการปนเปื้อนได้ดีกว่าผ้ากันเปื้อน (ค่าเฉลี่ยความแตกต่างของรอยปนเปื้อนขนาดเล็ก mean difference (MD) −10.28, 95% CI −14.77 ถึง −5.79) PPE ที่ทำจากวัสดุที่ระบายอากาศได้มาก อาจนำไปสู่การเกิดจุดปนเปื้อนบนลำตัว (Mean Difference (MD) 1.60 (95% Confidence Interval (CI) −0.15 ถึง 3.35) มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับวัสดุกันน้ำแต่อาจจะง่ายและเหมาะต่อการใช้งานมากกว่า (MD −0.46, 95% CI −0.84 ถึง −0.08, scale 1 ถึง 5) จากการศึกษา 3 เรื่อง ที่ทำการทดสอบเมื่อไม่นานมานี้ได้มีการนำเสนอชุด PPE แบบเต็มร่างกาย ซึ่งอาจจะไม่ได้มีความแตกต่างกันในเรื่องการปนเปื้อน
การปรับเปลี่ยน PPE เปรียบเทียบกับ PPE มาตรฐาน
การปรับเปลี่ยนการออกแบบ PPE ต่อไปนี้อาจนำไปสู่การปนเปื้อนที่น้อยลง เมื่อเปรียบเทียบกับ PPE มาตรฐาน: ชุดเสื้อและถุงมือที่ปกคลุม (RR 0.27, 95% CI 0.09 ถึง 0.78) ชุดเสื้อรัดปกปิดถึงระดับคอ ข้อมือ และมือ (RR 0.08, 95% CI 0.01 ถึง 0.55) ชุดคลุมถึงข้อมือ (RR 0.45, 95% CI 0.26 ถึง 0.78, หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำ) การเพิ่มแถบกาวเพื่ออำนวยความสะดวกในการถอดหน้ากาก (RR 0.33, 95% CI 0.14 ถึง 0.80) หรือถุงมือ (RR 0.22, 95% CI 0.15 ถึง 0.31)
การสวมใส่และการถอด
การปฏิบัติตามคำแนะนำของ CDC สำหรับการถอดอุปกรณ์อาจทำให้เกิดการปนเปื้อนน้อยลงเมื่อเทียบกับการไม่มีแนวทางปฏิบัติ (การมีจุดปนเปื้อนเล็กๆ : MD −5.44, 95% CI −7.43 ถึง −3.45) การถอดถุงมือและเสื้อแบบขั้นตอนเดียว อาจนำไปสู่การปนเปื้อนของแบคทีเรียน้อยกว่า (RR 0.20, 95% CI 0.05 ถึง 0.77) แต่ไมพบการปนเปื้อนจากการตรวจโดยฟลูออเรสเซนต์ที่น้อยลง (RR 0.98, 95% CI 0.75 ถึง 1.28) มากกว่าการถอดแบบแยกส่วน การใส่ชุดสองชั้นอาจนำไปสู่การปนเปื้อนของไวรัสหรือแบคทีเรียน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการใสชุดชั้นเดียว (RR 0.34, 95% CI 0.17 ถึง 0.66) แต่การปนเปื้อนจากการตรวจโดยฟลูออเรสเซนต์ไม่น้อยลง (RR 0.98, 95% CI 0.75 ถึง 1.28) การพูดอธิบายถึงวิธีการใช้อุปกรณ์ป้องกันเพิ่มเติมอาจทำให้มีข้อผิดพลาดน้อยลงในการถอดอุปกรณ์ (MD −0.9, 95% CI −1.4 ถึง −0.4) และมีจุดปนเปื้อนลดลง (MD −5, 95% CI −8.08 to −1.92) การตรวจสุขอนามัยถุงมือเป็นพิเศษก่อนที่จะถอดถุงมือด้วยแอมโมเนียมหรือสารฟอกขาวอาจลดการปนเปื้อน แต่ไม่ควรถูทำความสะอาดมือโดยใช้แอลกอฮอล์
การฝึกอบรม
การใช้การจำลองเหตุการณ์ด้วยคอมพิวเตอร์เพิ่มเติมอาจทำให้มีข้อผิดพลาดน้อยลงในการถอดอุปกรณ์ (MD −1.2, 95% CI −1.6 ถึง −0.7) การใช้วิดีโอประกอบการบรรยายเกี่ยวกับการใส่ PPE อาจทำให้มีคะแนนทักษะที่ดีขึ้น (MD 30.70; 95% CI 20.14 ถึง 41.26) มากกว่าการบรรยายแบบดั้งเดิม การเรียนรู้แบบตัวต่อตัวอาจลดการไม่ปฏิบัติตามคำแนะของการถอดอุปกรณ์ได้มากกว่าการแจกเอกสารข้อมูลหรือวิดีโอเพียงอย่างเดียว (OR 0.45; 95% CI 0.21 ถึง 0.98)
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น