การรักษาด้วยธาตุเหล็กสำหรับภาวะเม็ดเลือดแดงต่ำก่อนการผ่าตัด

คำถามการทบทวนวรรณกรรม: เราตรวจสอบหลักฐานสำหรับการรักษาโดยการให้ธาตุเหล็กกับผู้คนที่มีจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำ (โลหิตจาง) ก่อนที่จะมีการผ่าตัดใหญ่เพื่อดูว่าจะลดความต้องการการถ่ายเลือดในช่วงเวลาของการผ่าตัด เราพบการศึกษาหกเรื่องที่ตอบคำถามนี้

ความเป็นมา: โรคโลหิตจาง เป็นปัญหาที่พบบ่อยสำหรับคนที่จะมีการผ่าตัด โลหิตจางอาจทำให้เกิดอาการวิงเวียนศีรษะ หายใจตื้นและขาดพลังงาน เช่นเดียวกับการเพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดและการถ่ายเลือด โลหิตจางโดยทั่วไปเกิดจากการขาดธาตุเหล็กและการรักษาด้วยธาตุเหล็ก-ด้วยแบบเม็ดหรือฉีด-มีการแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลในสถานการณ์อื่น ๆสำหรับการรักษาโรคโลหิตจาง มีการวิจัยที่จำกัดได้ประเมินว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดได้ผลหรือไม่

วันที่ค้นหา: เมื่อวันที่ 30 กรกฎาคม 2018 เราได้ดำเนินการค้นหาที่หลากหลายของวรรณกรรมทางการแพทย์เพื่อค้นหาการศึกษาทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

ลักษณะการศึกษา: เราศึกษาในผู้ใหญ่ที่มีภาวะโลหิตจางซึ่งมีกำหนดที่จะรับการผ่าตัด ที่ได้รับการรักษาด้วยธาตุเหล็กหรือการดูแลตามปกติหรือ การรักษาด้วยธาตุเหล็กหลอก (ยาหลอก) ก่อนการผ่าตัด เรายังเปรียบเทียบการรักษาด้วยเหล็กในรูปแบบที่แตกต่างกัน เรารวบรวมการศึกษาหกเรื่องมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 372 คน

ผลลัพธ์ที่สำคัญ: การรักษาด้วยเหล็ก ไม่ลดความเสี่ยงในการถ่ายเลือด ปัจจุบันมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กที่ได้รับก่อนการผ่าตัดจะช่วยป้องกันการถ่ายเลือด ปัจจุบัน มีการศึกษาน้อยเกินไปและเกี่ยวข้องกับจำนวนคนที่น้อยเกินไป และยังไม่สามารถมีผลที่เชื่อถือได้สำหรับผลของการรักษานี้

คุณภาพของหลักฐาน: ข้อจำกัดที่สำคัญสำหรับการทดลองทั้งหมดคือกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก ต้องการงานวิจัยขนาดใหญ่ขึ้นและออกแบบดีเพิ่มเติมก่อนที่จะสามารถตอบได้ชัดเจนว่าการรักษาด้วยเหล็กก่อนการผ่าตัดจะเป็นประโยชน์ ผู้ประพันธ์ Cochrane review นี้ได้ตัดสินว่าการศึกษาห้าในหกเรื่องที่รวมอยู่ในการทบทวนนี้มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ (และผลลัพธ์มีแนวโน้มที่จะเชื่อถือได้) ทั้งนี้แม้ว่าจะมีการขาดการปกปิดผู้เข้าร่วมโครงการในการทดลองห้าเรื่อง (ซึ่งมักจะลดความน่าเชื่อถือของหลักฐาน) เพราะการวัดที่ใช้ในการประเมินการรักษาว่าทำงานได้ดีอย่างไร (ระดับฮีโมโกลบินในเลือด) ไม่น่าจะได้รับอิทธิพลจากการที่ผู้เข้าร่วมโครงการหรือผู้วิจัยทราบว่าได้รับการรักษาใด ผลของการศึกษาหนึ่งมีความเสี่ยงสูงของการมีอคติเพราะผู้เข้าร่วมโครงการที่ไม่ได้รับการรักษา 80% ของการรักษาที่ได้รับมอบหมาย ไม่ได้รวมอยู่ในการวิเคราะห์นี้

โดยรวมแล้วคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำ (ตามเกณฑ์ GRADE) เมื่อมีการวิจัยเพิ่มเติมในอนาคต มีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนผลของการทบทวนวรรณกรรมนี้

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

การใช้ธาตุเหล็กรักษาภาวะโลหิตจางก่อนการการผ่าตัดไม่ได้แสดงให้เห็นว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกในสัดส่วนของผู้เข้าร่วมการทดลองที่ได้รับการถ่ายเลือดเมื่อเทียบกับไม่มีการรักษาด้วยเหล็ก ผลลัพธ์สำหรับการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำจะสอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของฮีโมโกลบินและ ferritin เมื่อเทียบกับการให้เหล็กโดยการกิน แต่ไม่ได้ให้หลักฐานที่เชื่อถือได้ ข้อสรุปเหล่านี้ได้จากการศึกษาหกเรื่อง ซึ่งในจำนวนนี้ มีสามเรื่องที่มีผู้เข้าร่วมจำนวนน้อยมาก ต้องการ RCTs ที่มีการออกแบบที่ดี มีขนาดตัวอย่างเพียงพอ เพื่อประเมินประสิทธิผลที่แท้จริงของการรักษาด้วยเหล็กสำหรับโรคโลหิตจางก่อนการผ่าตัด มีการศึกษาสองเรื่องที่กำลังดำเนินการอยู่ในขณะนี้และจะรวมผู้เข้าร่วมที่ได้รับการสุ่ม 1500 คน

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

ภาวะโลหิตจางก่อนผ่าตัดพบได้บ่อย และเกิดขึ้นใน 5% ถึง 76% ของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ภาวะโลหิตจางก่อนผ่าตัดเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเสี่ยงของการถ่ายเลือดระหว่างการผ่าตัด การอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น และเพิ่มเจ็บป่วยและความตาย การขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตหนึ่งที่พบบ่อยที่สุดของภาวะโลหิตจาง การรักษาโดยให้ธาตุเหล็กโดยการกินหรือทางหลอดเลือดดำสามารถใช้ในการรักษาภาวะโลหิตจาง การให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดได้แสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าในบางภาวะ เช่นโรคลำไส้อักเสบ, หัวใจล้มเหลวเรื้อรังและการตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากการแก้ไขอย่างรวดเร็วของการสะสมธาตุเหล็ก มีการศึกษาจำนวนจำกัดที่ตรวจสอบการรักษาด้วยธาตุเหล็กสำหรับภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัด จุดมุ่งหมายของ Cochrane Review นี้คือการสรุปหลักฐานสำหรับการเสริมเหล็ก ทั้งโดยการกินและทางหลอดเลือด สำหรับการจัดการภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัด

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินผลของการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัด (โดยการกินหรือให้ทางหลอดเลือด) ในการลดความจำเป็นสำหรับการถ่ายเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางที่จะต้องผ่าตัด

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราทำการสืบค้นเมื่อวันที่ 30 กรกฎาคม 2018 เราทำการสืบค้น Cochrane Injuries Group's Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, the Cochrane Library), Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic and Embase (Ovid), CINAHL Plus (EBSCO), PubMed, และทะเบียนการทดลองทางคลินิกและเราคัดกรองเอกสารอ้างอิง เราค้นหาเพิ่มเติมในวันที่ 28 พฤศจิกายน 2019; ในขณะนี้มีการศึกษา หนึ่ง เรื่องกำลังรอการจัดสถานะภาพ (awaiting classification)

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

เรารวบรวม randomised controlled trials (RCTs) ทั้งหมด ที่เปรียบเทียบยาเหล็ก (iron monotherapy) ที่ให้ก่อนผ่าตัดกับยาหลอก, ไม่มีการรักษา, การดูแลมาตรฐานหรือการรักษาด้วยธาตุเหล็กรูปแบบอื่นสำหรับผู้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัด เราได้กำหนดภาวะโลหิตจางเป็นค่าฮีโมโกลบินน้อยกว่า 13 g/dL สำหรับเพศชายและ 12 g/dL สำหรับเพศหญิงที่ไม่มีครรภ์

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนรวบรวมข้อมูลและผู้ทบทวนวรรณกรรมคนที่สามตรวจสอบข้อมูลที่รวบรวมทั้งหมด ข้อมูลที่รวบรวมคือ สัดส่วนของผู้ป่วยที่ได้รับการถ่ายเลือด, ปริมาณของเลือดที่ผู้ป่วยแต่ละคนได้รับ (หน่วย), คุณภาพชีวิต, ระดับ ferritin และระดับฮีโมโกลบิน, วัดเป็นตัวแปรแบบต่อเนื่องในเวลาที่กำหนดไว้ต่อไปนี้: ก่อนการรักษา (baseline) ก่อนการผ่าตัดแต่หลังการรักษาและ หลังผ่าตัด เราใช้โปรแกรม Cochrane Review Manager 5 ในการวิเคราะห์ข้อมูล เราสรุปข้อมูลในตารางและ forest plots เราใช้วิธีการ GRADE ประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐาน

ผลลัพธ์หลัก: 

RCTs หกเรื่อง รวบรวมผู้เข้าร่วม 372 คน ประเมินการรักษาด้วยธาตุเหล็กก่อนการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะโลหิตจางก่อนการผ่าตัดที่วางแผนไว้ การศึกษาสี่เรื่องเปรียบเทียบการรักษาด้วยธาตุเหล็ก (ทั้งโดยการกิน (การศึกษาหนึ่งเรื่อง) หรือทางหลอดเลือดดำ (การศึกษาสามเรื่อง)) กับไม่มีการรักษา, ยาหลอกหรือการดูแลปกติ, และการศึกษาสองเรื่องเทียบการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำกับการรักษาด้วยเหล็กโดยการกิน การรักษาด้วยเหล็ก มีการให้ในช่วงระยะเวลาที่แตกต่างกันตั้งแต่ 48 ชั่วโมงถึง สามสัปดาห์ก่อนการผ่าตัด ผู้เข้าร่วม 372 คนที่มีในการวิเคราะห์ของเราน้อยกว่าจำนวน 819 คนที่ต้องการ-ตามที่คำนวณโดยการคำนวณขนาดข้อมูลของเรา-เพื่อตรวจสอบการลดลง 30% ในการถ่ายเลือด การทดลองห้าเรื่อง มีผู้เข้าร่วม 310 คน รายงานสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้รับการถ่ายเลือด

Meta-analysis ของการรักษาด้วยธาตุเหล็กหรือยาหลอกหรือการดูแลมาตรฐานพบว่าไม่มีความแตกต่างในสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้รับการถ่ายเลือด (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.21, 95% CI 0.87 ถึง 1.70; การศึกษา 4 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 200 คน; คุณภาพหลักฐานระดับปานกลาง) มีเพียงการศึกษาหนึ่งเรื่องที่เปรียบเทียบกับการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางการกินกับทางหลอดเลือดดำและวัดผลลัพธ์นี้ และรายงานว่าไม่มีความแตกต่างกันในความเสี่ยงของการถ่ายเลือดระหว่างกลุ่ม

ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มการรักษาด้วยธาตุเหล็กและยาหลอก/กลุ่มดูแลมาตรฐานสำหรับระดับฮีโมโกลบินก่อนผ่าตัดหลังการรักษา (MD) 0.63 g/dL, 95% CI -0.07 ถึง 1.34; การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 83 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำทำให้มีการเพิ่มขึ้นในระดับฮีโมโกลบินก่อนการผ่าตัดเมื่อเทียบกับการกิน (MD 1.23 g/dL, 95% CI 0.80 ถึง 1.65; การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 172 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) ระดับ ferritin เพิ่มขึ้นโดยการให้เหล็กทางหลอดเลือดดำ, ทั้งเมื่อเทียบกับการดูแลมาตรฐาน ((MD 149.00, 95% CI 25.84 ถึง 272.16; การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 63 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) หรือกับการให้ธาตุเหล็กโดยการกิน (MD 395.03 ng/mL, 95% CI 227.72 ถึง 562.35; การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 151 คน; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ)

ไม่ใช่การศึกษาทั้งหมดที่วัดเรื่องคุณภาพชีวิต, ความตายระยะสั้นหรือเจ็บป่วยหลังผ่าตัด บางการศึกษาวัดผลลัพธ์แต่ไม่ได้รายงานข้อมูล และการศึกษาที่รายงานข้อมูลมีข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นยังมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลลัพธ์เหล่านี้ การรวมการวิจัยใหม่ในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนผลลัพธ์เหล่านี้

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 6 มกราคม 2020

Tools
Information
Share/Save