เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับประสิทธิผลของยาชาและยาบรรเทาปวดเพื่อป้องกันการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ (การทำให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหวหรือการตรึง) เพื่อให้การผ่าตัดและการทำหัตถการการลุกล้ำอื่นๆ ทำได้อย่างปลอดภัยในทารกในครรภ์ในขณะที่ยังอยู่ในมดลูกของมารดา
ประเด็นคืออะไร
การใช้อัลตราซาวนด์ในระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิดความก้าวหน้าอย่างมากส่งผลให้มีการวินิจฉัยปัญหาเกี่ยวกับพัฒนาการของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น ปัญหาโครงสร้างของทารกในครรภ์จำนวนมากรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์แฝดสามารถรักษาได้ในขณะที่ทารกยังอยู่ในมดลูกของมารดา ปัญหาหลายอย่างมักต้องการการรักษาก่อนคลอด เช่น การอุดตันในทางเดินหายใจ เราตั้งเป้าหมายที่จะพิจารณาว่ายาชนิดใดมีประสิทธิภาพในการทำให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหว เช่นเดียวกับการดูผลต่อมารดาในแง่ของการระงับประสาทและการลดความเจ็บปวด เพื่อให้การทำหัตถการเหล่านี้ดำเนินการได้อย่างปลอดภัย การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์อาจต้องลดลง ซึ่งสามารถทำได้โดยให้ยาแก่มารดา (โดยปกติโดยการฉีดเข้าเส้นเลือด) หรือให้ยาโดยตรงไปยังทารกในครรภ์ (โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อของทารกในครรภ์)
ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญ
การรักษาปัญหาโครงสร้างของทารก เช่น ปัญหาปอดหรือหัวใจ สามารถปรับปรุงการตั้งครรภ์และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิดได้อย่างมาก ในทำนองเดียวกันกับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แฝดเช่น กลุ่มอาการการถ่ายเลือดคู่แฝด ( twin-twin transfusion syndrome) ซึ่งเกิดการแบ่งปันรกอันเดียวระหว่างฝาแฝดไม่เท่ากัน การให้เงื่อนไขการผ่าตัดที่ดีที่สุดโดยทำให้มีการลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์หมายความว่าขั้นตอนสามารถทำได้อย่างปลอดภัยและลดภาวะแทรกซ้อนเช่นการคลอดก่อนกำหนด สิ่งสำคัญคือต้องจัดเตรียมสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยสำหรับมารดาโดยไม่มีผลข้างเคียง เช่น การใช้ยาเกินขนาดหรือขาดการบรรเทาอาการปวดในระหว่างหัตถการ
เราพบหลักฐานอะไรบ้าง
เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจนถึงเดือนพฤษภาคม 2021 และพบ 1 การทดลองที่เข้าเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับสตรีมีครรภ์ 54 คน ทั้งหมดเป็นสตรีตั้งครรภ์แฝดในช่วงไตรมาสที่ 2 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในยุโรปเพื่อรับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ ผู้หญิงเหล่านี้ได้รับ remifentanil หรือ diazepam โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำเพื่อให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหวและทำให้มารดาสงบในระหว่างการผ่าตัด fetoscopic ซึ่งคือที่ที่เครื่องมือขนาดเล็ก (ส่องกล้อง) สอดเข้าไปในผนังหน้าท้องของแม่และเข้าไปในมดลูกเพื่อดูทารกในครรภ์และรก การทดลองให้หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ผลลัพธ์หลักคือดูการเคลื่อนไหวของทารกโดยการประเมินการเคลื่อนไหวของลำตัวและแขนขา ผลลัพธ์ของมารดาคือระดับของการระงับประสาทและการกดการหายใจ ระยะเวลาของการผ่าตัดและความพึงพอใจในการผ่าตัดด้วยเงื่อนไขขั้นตอนต่างๆก็ถูกวัดด้วย หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่า remifentanil อาจช่วยลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ diazepam และศัลยแพทย์พึงพอใจกับการทำหัตถการที่มีการใช้ยา remifentanil มากกว่า อย่างไรก็ตาม การระงับประสาทและการกดการหายใจของมารดาอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำจาก 1 การทดลองขนาดเล็กหมายความว่าเราไม่สามารถเชื่อมั่นในผลลัพธ์ได้ ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ของมารดา ทารกในครรภ์ และทารกแรกเกิดมีจำกัด จำเป็นต้องมีการทดลองคุณภาพสูงมากขึ้นเพื่อเพิ่มความมั่นใจเกี่ยวกับผลของยาที่ใช้ในการตรึงทารกในครรภ์สำหรับการทำหัตถการในครรภ์ในระยะยาวทั้งต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด รวมถึงยาอื่นๆ ที่อาจเหมาะสมสำหรับการใช้งาน
เราสามารถรวม 1 การศึกษาที่มีสตรีจำนวนน้อยจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิของยุโรปเพียงแห่งเดียว การศึกษานี้เผยแพร่ในปี 2005 โดยมีบทคัดย่อตีพิมพ์เผยแพร่ในปี 2004 การศึกษานี้ประเมินการให้ยาทางหลอดเลือดดำสองชนิดแก่มารดา ได้แก่ remifentanil และ diazepam การศึกษานี้รายงานผลลัพธ์หลักที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของเรา แต่ประเมินผลลัพธ์รองของเราเพียงบางส่วนเท่านั้น ซึ่งจำกัดการประเมินเพิ่มเติม หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่า remifentanil อาจช่วยลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้ดีกว่า และศัลยแพทย์ก็พอใจกับขั้นตอนดังกล่าวมากกว่า อย่างไรก็ตาม การระงับประสาทาและการกดการหายใจของมารดอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil
ควรต้องมี RCTs คุณภาพสูงที่ประเมินทั้งยาของทารกในครรภ์และของมารดาโดยต้องประเมินประสิทธิภาพในการตรึงของทารกในครรภ์ตลอดจนความปลอดภัยสำหรับทั้งมารดาและทารกในครรภ์
พัฒนาการในการประเมินการตั้งครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์ส่งผลให้มีการวินิจฉัยปัญหาทารกในครรภ์เพิ่มมากขึ้น สภาพโครงสร้างของทารกในครรภ์หลายอย่างรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์แฝดมีโอกาสใช้การรักษาขณะที่ทารกยังอยู๋ในครรภ์เพื่อทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์และของทารกแรกเกิดดีขึ้น หัตถการต่างๆ เช่น การตัดด้วยเลเซอร์สำหรับ twin-twin syndrome หรือการ occlude สายสะดือสำหรับการยุติการตั้งครรภ์แบบเฉพาะเจาะจง จำเป็นต้องมีการตรึงทารกในครรภ์ การตรึงทารกในครรภ์อาจเกิดขึ้นได้โดยการให้ยากับมารดาหรือให้กับทารกในครรภ์ ช่วยเพิ่มความสำเร็จของหัตถการและลดความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ หลักฐานเกี่ยวกับยาและรูปแบบการให้ที่ดีที่สุดช่วยให้แน่ใจว่าการตัดสินใจเลือกวิธีใดเหมาะสมที่สุดสำหรับทั้งแม่และลูกในครรภ์
เพื่อประเมินผลของวิธีการทางเภสัชวิทยาระหว่างการผ่าตัดสำหรับการตรึงทารกในครรภ์ระหว่างการผ่าตัด และการทำหัตถการลุกล้ำ ต่อผลลัพธ์ของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และมารดา
เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (10 พฤษภาคม 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมาได้
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และ quasi-RCTs (รวมถึงบทคัดย่อที่ตีพิมพ์) ซึ่งเปรียบเทียบยาประเภทต่างๆ ที่ให้แก่มารดาหรือทารกในครรภ์เพื่อให้สามารถทำหัตถการในครรภ์ได้ เรายังรวมการทดลองที่ใช้การสุ่มแบบ cluster แต่ไม่รวมการทดลองแบบ cross-over
เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth ในการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนประเมินการทดลองเพื่อการรวมและความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระ คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง
หนึ่งการศึกษาที่มีรายงานการทดลองสามฉบับตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก เกี่ยวข้องกับสตรี 54 คนที่ตั้งครรภ์แฝด การศึกษาได้ดำเนินการในหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในยุโรปและเปรียบเทียบ remifentanil กับ diazepam สำหรับการตรึงทารกในครรภ์และยาระงับประสาทของมารดาในระหว่างการผ่าตัด fetoscopic
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่า remifentanil อาจลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้มากกว่ายา diazepam สำหรับสองผลลัพธ์ของการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ หนึ่งในนั้นคือการทำให้ทารกในครรภ์ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ในเวลา 40 นาทีโดยใช้ visual analogue score (VAS) (โดยที่ 0 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ และ 100 = การเคลื่อนไหวปกติ) และอีกหนึ่งเกณฑ์คือการเคลื่อนไหวร่างกายและแขนขาทั้งหมด (คะแนนคือจำนวนการเคลื่อนไหว) ทั้งคู่ประเมินโดยผู้ทำอัลตราซาวนด์โดยการดูอัลตราซาวนด์ที่บันทึกเทปไว้ (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -65.00 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -69.38 ถึง -60.62 และ MD -10.00 , 95% CI -11.62 ถึง -8.38; 1 การศึกษา สตรี 50 คน)
ศัลยแพทย์อาจรายงานว่าพอใจกับขั้นตอนการทำหัคถการเมื่อใช้ remifentanil มากกว่า diazepam (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.88, 95% CI 1.60 ถึง 5.15; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม อัตราการหายใจของมารดาอาจลดลงมากกว่าในระหว่างการผ่าตัดที่ให้ remifentanil เมื่อเทียบกับ diazepam (MD -6.00, 95% CI -8.29 ถึง -3.71; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การระงับประสาทของมารดาอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil เมื่อเทียบกับ diazepam (RR 0.09, 95% CI 0.01 ถึง 0.65; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) วัดโดยใช้การประเมินของผู้สังเกตความตื่นตัว/การระงับประสาท (โดยที่คะแนน < 4 เท่ากับ การระงับประสาทมากและ > 4 เท่ากับการระงับประสาทไม่เพียงพอ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตปริกำเนิดและเวลาที่ใช้ในการทำหัตถการ
เราระบุผลลัพธ์ล่วงหน้า 20 รายการและวางแผนที่จะใช้ GRADE สำหรับ 6 รายการ ผลลัพธ์อื่นๆ ทั้งหมดไม่สามารถรายงานเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิเคราะห์เมตาได้เนื่องจากไม่ได้ให้ข้อมูลหรือไม่สามารถตีความได้
เราประเมินการศึกษาที่มีความเสี่ยงต่ำของ selection bias (การสร้างลำดับสุ่มที่เหมาะสมและการปกปิดการจัดแบ่งกลุ่ม) performance bias (การปกปิดผู้เข้าร่วมและบุคลากร) detection bias (ผู้ประเมินผลลัพธ์ไม๋ทราบว่าใครอยู่กลุ่มใด) attrition bias (มีข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์น้อยที่สุด) และ อคติของการรายงาน (reporting bias)
การใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานบ่งชี้ว่าตวามเชื่อมั่นอยู่ในหลักฐานต่ำ
ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 9 กรกฎาคม 2022 edit โดย ผกากรอง 18 ตุลาคม 2022