ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ยาที่ให้แก่สตรีมีครรภ์และทารกเพื่อให้ทารกอยู่นิ่งในระหว่างการผ่าตัดและการทำหัตถการลุกล้ำอื่น ๆ ของทารกในครรภ์

เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับประสิทธิผลของยาชาและยาบรรเทาปวดเพื่อป้องกันการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ (การทำให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหวหรือการตรึง) เพื่อให้การผ่าตัดและการทำหัตถการการลุกล้ำอื่นๆ ทำได้อย่างปลอดภัยในทารกในครรภ์ในขณะที่ยังอยู่ในมดลูกของมารดา

ประเด็นคืออะไร

การใช้อัลตราซาวนด์ในระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิดความก้าวหน้าอย่างมากส่งผลให้มีการวินิจฉัยปัญหาเกี่ยวกับพัฒนาการของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น ปัญหาโครงสร้างของทารกในครรภ์จำนวนมากรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์แฝดสามารถรักษาได้ในขณะที่ทารกยังอยู่ในมดลูกของมารดา ปัญหาหลายอย่างมักต้องการการรักษาก่อนคลอด เช่น การอุดตันในทางเดินหายใจ เราตั้งเป้าหมายที่จะพิจารณาว่ายาชนิดใดมีประสิทธิภาพในการทำให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหว เช่นเดียวกับการดูผลต่อมารดาในแง่ของการระงับประสาทและการลดความเจ็บปวด เพื่อให้การทำหัตถการเหล่านี้ดำเนินการได้อย่างปลอดภัย การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์อาจต้องลดลง ซึ่งสามารถทำได้โดยให้ยาแก่มารดา (โดยปกติโดยการฉีดเข้าเส้นเลือด) หรือให้ยาโดยตรงไปยังทารกในครรภ์ (โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อของทารกในครรภ์)

ทำไมสิ่งนี้จึงสำคัญ

การรักษาปัญหาโครงสร้างของทารก เช่น ปัญหาปอดหรือหัวใจ สามารถปรับปรุงการตั้งครรภ์และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิดได้อย่างมาก ในทำนองเดียวกันกับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์แฝดเช่น กลุ่มอาการการถ่ายเลือดคู่แฝด ( twin-twin transfusion syndrome) ซึ่งเกิดการแบ่งปันรกอันเดียวระหว่างฝาแฝดไม่เท่ากัน การให้เงื่อนไขการผ่าตัดที่ดีที่สุดโดยทำให้มีการลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์หมายความว่าขั้นตอนสามารถทำได้อย่างปลอดภัยและลดภาวะแทรกซ้อนเช่นการคลอดก่อนกำหนด สิ่งสำคัญคือต้องจัดเตรียมสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยสำหรับมารดาโดยไม่มีผลข้างเคียง เช่น การใช้ยาเกินขนาดหรือขาดการบรรเทาอาการปวดในระหว่างหัตถการ

เราพบหลักฐานอะไรบ้าง

เราค้นหาหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบจนถึงเดือนพฤษภาคม 2021 และพบ 1 การทดลองที่เข้าเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับสตรีมีครรภ์ 54 คน ทั้งหมดเป็นสตรีตั้งครรภ์แฝดในช่วงไตรมาสที่ 2 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในยุโรปเพื่อรับการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ ผู้หญิงเหล่านี้ได้รับ remifentanil หรือ diazepam โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำเพื่อให้ทารกในครรภ์ไม่เคลื่อนไหวและทำให้มารดาสงบในระหว่างการผ่าตัด fetoscopic ซึ่งคือที่ที่เครื่องมือขนาดเล็ก (ส่องกล้อง) สอดเข้าไปในผนังหน้าท้องของแม่และเข้าไปในมดลูกเพื่อดูทารกในครรภ์และรก การทดลองให้หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ผลลัพธ์หลักคือดูการเคลื่อนไหวของทารกโดยการประเมินการเคลื่อนไหวของลำตัวและแขนขา ผลลัพธ์ของมารดาคือระดับของการระงับประสาทและการกดการหายใจ ระยะเวลาของการผ่าตัดและความพึงพอใจในการผ่าตัดด้วยเงื่อนไขขั้นตอนต่างๆก็ถูกวัดด้วย หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่า remifentanil อาจช่วยลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ diazepam และศัลยแพทย์พึงพอใจกับการทำหัตถการที่มีการใช้ยา remifentanil มากกว่า อย่างไรก็ตาม การระงับประสาทและการกดการหายใจของมารดาอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำจาก 1 การทดลองขนาดเล็กหมายความว่าเราไม่สามารถเชื่อมั่นในผลลัพธ์ได้ ข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์ของมารดา ทารกในครรภ์ และทารกแรกเกิดมีจำกัด จำเป็นต้องมีการทดลองคุณภาพสูงมากขึ้นเพื่อเพิ่มความมั่นใจเกี่ยวกับผลของยาที่ใช้ในการตรึงทารกในครรภ์สำหรับการทำหัตถการในครรภ์ในระยะยาวทั้งต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด รวมถึงยาอื่นๆ ที่อาจเหมาะสมสำหรับการใช้งาน

บทนำ

พัฒนาการในการประเมินการตั้งครรภ์ด้วยอัลตราซาวนด์ส่งผลให้มีการวินิจฉัยปัญหาทารกในครรภ์เพิ่มมากขึ้น สภาพโครงสร้างของทารกในครรภ์หลายอย่างรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์แฝดมีโอกาสใช้การรักษาขณะที่ทารกยังอยู๋ในครรภ์เพื่อทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์และของทารกแรกเกิดดีขึ้น หัตถการต่างๆ เช่น การตัดด้วยเลเซอร์สำหรับ twin-twin syndrome หรือการ occlude สายสะดือสำหรับการยุติการตั้งครรภ์แบบเฉพาะเจาะจง จำเป็นต้องมีการตรึงทารกในครรภ์ การตรึงทารกในครรภ์อาจเกิดขึ้นได้โดยการให้ยากับมารดาหรือให้กับทารกในครรภ์ ช่วยเพิ่มความสำเร็จของหัตถการและลดความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ หลักฐานเกี่ยวกับยาและรูปแบบการให้ที่ดีที่สุดช่วยให้แน่ใจว่าการตัดสินใจเลือกวิธีใดเหมาะสมที่สุดสำหรับทั้งแม่และลูกในครรภ์

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินผลของวิธีการทางเภสัชวิทยาระหว่างการผ่าตัดสำหรับการตรึงทารกในครรภ์ระหว่างการผ่าตัด และการทำหัตถการลุกล้ำ ต่อผลลัพธ์ของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และมารดา

วิธีการสืบค้น

เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (10 พฤษภาคม 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ดึงมาได้

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) และ quasi-RCTs (รวมถึงบทคัดย่อที่ตีพิมพ์) ซึ่งเปรียบเทียบยาประเภทต่างๆ ที่ให้แก่มารดาหรือทารกในครรภ์เพื่อให้สามารถทำหัตถการในครรภ์ได้ เรายังรวมการทดลองที่ใช้การสุ่มแบบ cluster แต่ไม่รวมการทดลองแบบ cross-over

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

เราใช้วิธีมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth ในการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรมสองคนประเมินการทดลองเพื่อการรวมและความเสี่ยงของอคติอย่างอิสระ คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง

ผลการวิจัย

หนึ่งการศึกษาที่มีรายงานการทดลองสามฉบับตรงตามเกณฑ์การคัดเลือก เกี่ยวข้องกับสตรี 54 คนที่ตั้งครรภ์แฝด การศึกษาได้ดำเนินการในหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในยุโรปและเปรียบเทียบ remifentanil กับ diazepam สำหรับการตรึงทารกในครรภ์และยาระงับประสาทของมารดาในระหว่างการผ่าตัด fetoscopic

หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำชี้ให้เห็นว่า remifentanil อาจลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้มากกว่ายา diazepam สำหรับสองผลลัพธ์ของการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ หนึ่งในนั้นคือการทำให้ทารกในครรภ์ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ในเวลา 40 นาทีโดยใช้ visual analogue score (VAS) (โดยที่ 0 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ และ 100 = การเคลื่อนไหวปกติ) และอีกหนึ่งเกณฑ์คือการเคลื่อนไหวร่างกายและแขนขาทั้งหมด (คะแนนคือจำนวนการเคลื่อนไหว) ทั้งคู่ประเมินโดยผู้ทำอัลตราซาวนด์โดยการดูอัลตราซาวนด์ที่บันทึกเทปไว้ (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -65.00 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) -69.38 ถึง -60.62 และ MD -10.00 , 95% CI -11.62 ถึง -8.38; 1 การศึกษา สตรี 50 คน)

ศัลยแพทย์อาจรายงานว่าพอใจกับขั้นตอนการทำหัคถการเมื่อใช้ remifentanil มากกว่า diazepam (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 2.88, 95% CI 1.60 ถึง 5.15; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) อย่างไรก็ตาม อัตราการหายใจของมารดาอาจลดลงมากกว่าในระหว่างการผ่าตัดที่ให้ remifentanil เมื่อเทียบกับ diazepam (MD -6.00, 95% CI -8.29 ถึง -3.71; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การระงับประสาทของมารดาอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil เมื่อเทียบกับ diazepam (RR 0.09, 95% CI 0.01 ถึง 0.65; 1 การศึกษา, สตรี 50 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) วัดโดยใช้การประเมินของผู้สังเกตความตื่นตัว/การระงับประสาท (โดยที่คะแนน < 4 เท่ากับ การระงับประสาทมากและ > 4 เท่ากับการระงับประสาทไม่เพียงพอ) ไม่มีรายงานการเสียชีวิตปริกำเนิดและเวลาที่ใช้ในการทำหัตถการ

เราระบุผลลัพธ์ล่วงหน้า 20 รายการและวางแผนที่จะใช้ GRADE สำหรับ 6 รายการ ผลลัพธ์อื่นๆ ทั้งหมดไม่สามารถรายงานเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิเคราะห์เมตาได้เนื่องจากไม่ได้ให้ข้อมูลหรือไม่สามารถตีความได้

เราประเมินการศึกษาที่มีความเสี่ยงต่ำของ selection bias (การสร้างลำดับสุ่มที่เหมาะสมและการปกปิดการจัดแบ่งกลุ่ม) performance bias (การปกปิดผู้เข้าร่วมและบุคลากร) detection bias (ผู้ประเมินผลลัพธ์ไม๋ทราบว่าใครอยู่กลุ่มใด) attrition bias (มีข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์น้อยที่สุด) และ อคติของการรายงาน (reporting bias)

การใช้ GRADE เพื่อประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานบ่งชี้ว่าตวามเชื่อมั่นอยู่ในหลักฐานต่ำ

ข้อสรุปของผู้วิจัย

เราสามารถรวม 1 การศึกษาที่มีสตรีจำนวนน้อยจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิของยุโรปเพียงแห่งเดียว การศึกษานี้เผยแพร่ในปี 2005 โดยมีบทคัดย่อตีพิมพ์เผยแพร่ในปี 2004 การศึกษานี้ประเมินการให้ยาทางหลอดเลือดดำสองชนิดแก่มารดา ได้แก่ remifentanil และ diazepam การศึกษานี้รายงานผลลัพธ์หลักที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของเรา แต่ประเมินผลลัพธ์รองของเราเพียงบางส่วนเท่านั้น ซึ่งจำกัดการประเมินเพิ่มเติม หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่า remifentanil อาจช่วยลดการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ได้ดีกว่า และศัลยแพทย์ก็พอใจกับขั้นตอนดังกล่าวมากกว่า อย่างไรก็ตาม การระงับประสาทาและการกดการหายใจของมารดอาจแย่ลงเมื่อใช้ remifentanil

ควรต้องมี RCTs คุณภาพสูงที่ประเมินทั้งยาของทารกในครรภ์และของมารดาโดยต้องประเมินประสิทธิภาพในการตรึงของทารกในครรภ์ตลอดจนความปลอดภัยสำหรับทั้งมารดาและทารกในครรภ์

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 9 กรกฎาคม 2022 edit โดย ผกากรอง 18 ตุลาคม 2022

Citation
Andrewartha K, GrivellRM.Perioperative pharmacological interventions for fetal immobilisation during fetal surgery and invasive procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 5. Art. No.: CD011068. DOI: 10.1002/14651858.CD011068.pub2.