ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

ยาต้านจุลชีพชนิดทาเฉพาะที่ (ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียสำหรับทาที่แผล) สำหรับการรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

คำถามของการทบทวนนี้

เราตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับยาต้านจุลชีพ (ผลิตภัณฑ์ยาต้านเชื้อแบคทีเรีย) ว่าสามารถป้องกัน หรือรักษาการติดเชื้อที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานโดยการทาบริเวณที่เป็นโดยตรงหรือไม่ เราต้องการตรวจสอบว่าการใช้ยาต้านจุลชีพเฉพาะที่จะช่วยให้บาดแผลติดเชื้อ และไม่ติดเชื้อหายและป้องกันการติดเชื้อในบาดแผลที่ยังไม่ติดเชื้อหรือไม่

ความเป็นมา

ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นแผลที่เท้า บาดแผลเหล่านี้อาจทำให้เกิดความรู้สึกไม่สบาย และมักจะเกิดการติดเชื้อ แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานที่รักษาไม่หายอาจทำให้ต้องตัดเท้าบางส่วนหรือทั้งหมดของเท้าหรือแม้แต่ขาส่วนล่าง ยาต้านจุลชีพ เช่นน้ำยาฆ่าเชื้อและ ยาปฏิชีวนะ สามารถฆ่า หรือป้องกันไม่ให้เชื้อแบคทีเรียเจริญเติบโต และบางครั้งนำมาใช้ในการรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ยาต้านจุลชีพอาจใช้เพื่อลดการติดเชื้อ หรือช่วยรักษาแผลติดเชื้อให้หายเร็วขึ้น หรือเพื่อป้องกันการติดเชื้อหรือส่งเสริมให้แผลที่ยังไม่ติดเชื้อหายเร็วขึ้น เราต้องการทราบว่ายาต้านจุลชีพมีประสิทธิภาพในกรณีเหล่านี้หรือไม่ การรักษาใดมีประสิทธิภาพมากที่สุด และผู้ป่วยมีผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายหรือไม่

ลักษณะของการศึกษา

ในเดือนสิงหาคม 2016 เราค้นหาการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดใด ๆ บนแผลที่เท้าหรือแผลเปิดชนิดอื่นๆของเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน พบการศึกษา 22 เรื่อง มีผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่จำนวนกว่า 2310 คน (หนึ่งการศึกษาไม่ได้รายงานจำนวนผู้ป่วยว่ามีเท่าใด) ผู้เข้าร่วมในการศึกษาแต่ละเรื่องมีจำนวนตั้งแต่ 4 คนถึง 317 คน และการติดตามผลในระหว่างการรักษาและหลังการรักษามีระยะเวลาตั้งแต่ 4 ถึง 24 สัปดาห์ การทดลองบางเรื่องศึกษาผู้ป่วยที่มีแผลติดเชื้อ ในขณะที่การศึกษาอื่่นๆศึกษาในผู้ป่วยที่แผลไม่ติดเชื้อ มีการศึกษาเปรียบเทียบยาต้านจุลชีพชนิดต่าง ๆอย่างหลากหลาย เช่นแผ่นปิดบนแผล น้ำยา เจล ครีม หรือขี้ผึ้ง

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

การศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้รายงานข้อมูลสำคัญ ซึ่งหมายความว่า ความน่าเชื่อถือของผลลัพธ์ไม่แน่นอน ผลการศึกษา 5 เรื่องซึ่งมีผู้ป่วย 945 คน ชี้แนะว่าการใช้ผ้าปิดบนแผลที่มียาต้านจุลชีพบางชนิดอาจเพิ่มจำนวนแผลหายในการติดตามผลระยะกลาง (4-24 สัปดาห์) เมื่อเปรียบเทียบกับผ้าปิดแผลที่ไม่มีสารต้านจุลชีพ (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) เนื่องจากข้อมูลที่จำกัด เราไม่สามารถประเมินประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ หรือรักษาแผลติดเชื้อได้ การศึกษา 4 เรื่องที่มีผู้เข้าร่วมศึกษา 937 คน เปรียบเทียบการให้ยาปฏิชีวนะโดยการให้ทางปากหรือฉีดและยากระจายไปทั้งร่างกายตามกระแสเลือด กับการใช้ยาต้านจุลชีพที่ใช้โดยตรงกับแผล การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ให้ข้อมูลในการหายของแผลหรือการติดเชื้อ แต่พบว่าไม่มีความแตกต่างในแง่ผลข้างเคียงทั้งในผู้ที่มีได้รับการรักษาด้วยยาที่ให้เพื่อให้กระจายไปทั่วร่างกาย( systemically) หรือยาทา (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)

คุณภาพของหลักฐาน

โดยรวม ความแน่นอนของหลักฐานจากการศึกษาต่ำเกินไปทำให้ไม่สามรถสรุปประโยชน์และอันตรายของยาต้านจุลชีพชนิดทาเฉพาะที่สำหรับการรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ควรมีการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ออกแบบดีที่มีขนาดใหญ่ เพิ่มเติมในเรื่องนี้

บทนำ

ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นแผลที่เท้า ซึ่งมักมีการติดเชื้อ แผลเหล่านี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเกิดการติดเชื้อ ทำให้เกิดปัญหาค่อนข้างมาก การรักษาแผลควรมุ่งที่จะบรรเทาอาการ ส่งเสริมการหายของแผล และหลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งลดการต้องถูกตัดขา มีการใช้ยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ในแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเพื่อการรักษาแผลติดเชื้อ หรือป้องกันการติดเชื้อในแผลที่ยังไม่ติดเชื้อ

วัตถุประสงค์

เพื่่อประเมินผลของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ต่อการหายไปของอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ การหายของแผลติดเชื้อที่เท้า และการป้องกันการติดเชื้อ และการช่วยให้แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีการติดเชื้อหาย

วิธีการสืบค้น

เราค้นใน Cochrane Wounds Specialised Register, CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations), Ovid Embase และ EBSCO CINAHL Plus ในเดือนสิงหาคม 2016 นอกจากนี้เรายังค้นหา clinical trials registries สำหรับการศึกษาที่กำลังทำอยู่ และที่ยังไม่ได้เผยแพร่ และตรวจสอบรายการอ้างอิงที่ระบุเพือ่หาการศึกษาเพิ่มเติม ไม่มีข้อจำกัดเกี่ยวกับภาษา วันที่เผยแพร่ หรือลักษณะของสถานที่ที่ทำการศึกษา

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในการสถานที่ต่างๆ (ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก) ที่ประเมินการใช้ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่ ไม่ว่าจะเป็นชนิดของแข็งหรือของเหลว (เช่น ครีม เจล ขี้ผึ้ง) น้ำยาฆ่าเชื้อ ยาปฏิชีวนะ และแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ ในผู้ป่วยเบาหวานที่ถูกวินิจฉัยว่ามีแผลหรือแผลเปิดของเท้า แม้ว่าจะมีลักษณะของการติดเชื้อ หรือไม่ติดเชื้อก็ตาม

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้ทบทวน 2 คนเลือกการศึกษาที่จะนำมาทบทวนอย่างเป็นอิสระต่อกัน ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ และคัดแยกข้อมูล ความเห็นที่ขัดแย้งถูกแก้ไขโดยการปรึกษากัน หรือ โดยการใช้ผู้ทบทวนคนที่ 3 เมื่อจำเป็น

ผลการวิจัย

เราพบการศึกษา 22 เรื่องที่ตรงตามเกณฑ์ของการคัดเข้าทบทวน โดยมีผู้เข้าร่วมศึกษากว่า 2310 คน (การศึกษา 1 เรื่องไม่ได้รายงานจำนวนผู้เข้าร่วม) การศึกษาส่วนใหญ่มีขนาดของผู้เข้าร่วมศึกษาน้อย (จำนวน 4 ถึง 317 คน) และมีระยะเวลาติดตามผลค่อนข้างสั้น (4-24 สัปดาห์) ที่จุดเริ่มต้น การศึกษา 6 เรื่องศึกษาเฉพาะคนที่มีแผลที่มีการติดเชื้อ 1 เรื่องรวมคนทีมีแผลติดเชื้อและคนที่แผลไม่ติดเชื้อ การศึกษา 2 เรื่องศึกษาเฉพาะคนที่มีแผลแบบไม่ติดเชื้อ การศึกษาอีก 13 เรื่องที่เหลือไม่ได้รายงานสถานะการติดเชื้อ

มีการใช้ยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ชนิดต่าง ๆ รวมทั้งแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ (เช่น ธาตุเงิน ไอโอดีน),super-oxidised aqueous solutions, zinc hyaluronate, silver sulphadiazine, tretinoin, pexiganan cream, และ chloramine. เราทำการศึกษาเปรียบเทียบห้าหัวข้อต่อไปนี้:

แผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพ เมื่อเทียบกับแผ่นปิดแผลที่ไม่มียาต้านจุลชีพ : Pooled ข้อมูลจาก 5 การศึกษา 945 คน พบว่า(ตามผลเฉลี่ยจากแบบจำลองผลกระทบแบบ a random-effects model) การหายของแผลเพิ่มขึ้นเมื่อรักษาด้วยแผ่นปิดแผลที่มียาต้านจุลชีพมากกว่าการใช้แผ่นปิดแผลที่ไม่มีสารต้านจุลชีพ: อัตราความเสี่ยง (RR) 1.28 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 1.12 ถึง 1.45 ผลลัพธ์เหล่านี้สอดคล้องกับ การหายที่เพิ่มเติมจำนวน 119 ครั้งต่อคนที่ใช้แผ่นปิดแผลที่มีสารต้านจุลชีพ 1000 คน (95% CI 51 ถึง 191) เราพิจารณาว่าหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ(downgraded สองครั้งเนื่องจากความเสี่ยงของอคติ)หลักฐานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือผลอื่น ๆมีความไม่แน่นอน (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก ปรับลดระดับลงเนื่องจากความมีอคติ และ imprecision)

การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพาะที่ (ไม่ใช่แผ่นปิดแผล) เมื่อเทียบกับยาทาเฉพาะที่ที่ไม่ใช่สารต้านจุลชีพ (ไม่ใช่แผ่นปิดแผล ) มีการศึกษา 4 เรื่อง มีทั้งหมด 132 คนที่นำมาประเมินผลลัพธ์ โดยทั่วไปหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ หรือต่ำมาก และ 95% CIs กระจายตัวทั้งในช่วงประโยชน์และอันตราย: สัดส่วนแผลหาย RR 2.82 (95% CI 0.56 ถึง 14.23; ผู้เข้าร่วมศึกษา 112 คน; การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก); การหายของการติดเชื้อ RR 1.16 (95% CI 0.54 ถึง 2.51; ผู้เข้าร่วม 40 คน; การศึกษา 1 เรื่อง; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); มีการผ่าตัด RR 1.67 (95% CI 0.47 ถึง 5.90; ผู้เข้าร่วม 40 คน; 1 เรื่อง ;หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ไม่มีเหตุการณ์ในทั้ง 2 กลุ่ม;ผู้เข้าร่วม 81 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

เปรียบเทียบการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ชนิดต่างๆ: เรารวม 8 การศึกษา มีผู้เข้าร่วมศึกษาทั้งหมด 250 คน แต่การเปรียบเทียบทั้งหมดมีความแตกต่างกัน และไม่มีข้อมูลที่สามารถนำมารวมกันได้อย่างเหมาะสม ผลของการรักษามีข้อมูลจำกัด และเราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลสัมพัทธ์ของยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่สำหรับแต่ละผลลัพธ์ในการเปรียบเทียบนี้ ได้แก่การหายของแผล การหายของการติดเชื้อ การผ่าตัด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ทั้งหมดมีคุณภาพของหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)

ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาปฏิชีวนะที่ให้เพื่อให้กระจายไปทั่วร่างกาย: เรารวมรวมการศึกษา 4 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 937 คน การศึกษาเหล่านี้ไม่มีรายงานข้อมูลการหายของบาดแผล และหลักฐานก็ไม่แน่ชัดเกี่ยวกับการหายของการติดเชื้อในแผลที่ติดเชื้อและการต้องผ่าตัด (ความแน่นอนต่ำมาก) โดยเฉลี่ย มีความแตกต่างน้อยในความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับยาต้านจุลชีพที่ให้เพื่อเข้าทั่วร่างกาย: RR 0.91 (95% CI 0.78 ถึง 1.06 หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง - downgraded สำหรับความไม่สอดคล้องกัน)

ยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เมื่อเทียบกับ growth factor : มี 1 การศึกษา ผู้ป่วย 40 คน มีรายงานผลลัพธ์เฉพาะการหายของแผล และข้อมูลเหล่านี้ก็ไม่แน่นอน (หลักฐานความแน่นอนต่ำมาก)

ข้อสรุปของผู้วิจัย

การศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมเพื่อดูประสิทธิผล และความปลอดภัยของยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่เพื่อรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีข้อจำกัดคือมีการศึกษาค่อนข้างน้อย ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาขนาดเล็ก และมักจะออกแบบไม่เหมาะสม จากการทบทวนตรวจสอบอย่างเป็นระบบและวิเคราะห์ผลงานต่างๆ เราแนะนำว่า: 1) การใช้แผ่นปิดแผลมี่มียาต้านจุลชีพแทนแผ่นปิดแผลปลอดสารต้านจุลชีพอาจเพิ่มจำนวนการหายของแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานตลอดระยะการติดตามผลระยะกลาง (หลักฐานความแน่นอนต่ำ); และ 2) ความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาระหว่างยาปฏิชีวนะที่ให้เข้าทั่วร่างกายและยาต้านจุลชีพชนิดใช้เฉพาะที่น่าจะมีความแตกต่างกันน้อยโดยอ้างอิงจากการศึกษาที่มีอยู่ (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ ที่เราตรวจสอบ พบว่าไม่มีการรายงานหรือข้อมูลที่มีอยู่ทำให้ไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษาที่เปรียบเทียบกันหรือไม่ เนื่องจาก แผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานมีมากและมีจำนวนเพิ่มขึ้น เราจึงสนับสนุนให้นักวิจัยดำเนินการออกแบบการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมอย่างเหมาะสมเพื่อประเมินผลการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพที่ใช้เฉพพาะที่เพื่อการป้องกันและรักษาการติดเชื้อในแผลเหล่านี้ และผลต่อการหายของแผลด้วย

บันทึกการแปล

ผู้แปล ศ.พญ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 10 ธันวาคม 2017

Citation
Dumville JC, Lipsky BA, Hoey C, Cruciani M, Fiscon M, Xia J. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD011038. DOI: 10.1002/14651858.CD011038.pub2.