ม่านตาอักเสบเรื้อรัง ที่ไม่ติดเชื้อคืออะไร
Uveitis เป็นกลุ่มของโรคตาที่เกิดจากการอักเสบ (แดง บวม ปวด ฯลฯ) ภายในดวงตา ซึ่งอาจนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็น Uveitis อาจเกิดจากการติดเชื้อหรือสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ โรคม่านตาอักเสบแบบไม่ติดเชื้ออาจเป็นผลมาจากโรคที่ส่วนอื่นในร่างกาย Uvea (ชั้นกลางของดวงตา) มีหลอดเลือดจำนวนมาก หากระบบภูมิคุ้มกันกำลังต่อสู้กับปัญหาในพื้นที่หนึ่ง เซลล์และสารเคมีที่สร้างขึ้นสามารถเดินทางผ่านกระแสเลือดและเข้าสู่ดวงตา ทำให้เกิดการอักเสบได้ ม่านตาอักเสบเฉียบพลันหายในเวลาน้อยกว่า 3 เดือน ม่านตาอักเสบเรื้อรังหายในเวลานานกว่าสามเดือน
จะรักษาอย่างไร
โดยทั่วไปแล้วม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อเรื้อรังจะรักษาได้ด้วยสเตียรอยด์ ทาใกล้หรือในดวงตา หรือใช้ยาอื่นๆ ทั้งโดยการกินหรือฉีดเพื่อควบคุมการอักเสบ อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้รวมทั้งสเตียรอยด์จะกดระบบภูมิคุ้มกันและส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
เราต้องการค้นหาอะไร
เราประเมินว่ายาฝังที่มีสเตียรอยด์ (แคปซูลขนาดเล็กที่ปล่อยสเตียรอยด์ในดวงตาอย่างช้าๆ) สามารถลดการกลับมาของม่านตาอักเสบ ปรับปรุงการมองเห็น หรือปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้หรือไม่ นอกจากนี้เรายังประเมินด้วยว่าการปลูกถ่ายเหล่านี้เพิ่มผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
สิ่งที่เราทำ
เราค้นหาการทดลองที่สุ่มให้เด็กและผู้ใหญ่ที่มีภาวะม่านตาอักเสบเรื้อรังที่ไม่ติดเชื้อได้รับการปลูกถ่ายที่มีสเตียรอยด์หรือการรักษาอื่น การรักษาอื่น ๆ อาจเป็นขั้นตอนที่แกล้งทำ (หลอก) หรือวิธีการมาตรฐานอื่น ๆ ในการดูแล เราสรุปผลการศึกษา และประเมินว่าเราเชื่อมั่นเพียงใดในผลการวิจัย
สิ่งที่เราพบ
เราพบ 2 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 282 คน) ที่เปรียบเทียบการปลูกถ่ายโดยการผ่าตัดที่ปล่อย fluocinolone acetonide เข้าไปในดวงตากับวิธีการหลอก ชนิดและปริมาณยาที่ปล่อยออกมาแตกต่างกันในการศึกษาทั้งสอง ยาปลูกถ่ายที่มีสเตียรอยด์ดูเหมือนจะลดความเสี่ยงของการกลับมาของม่านตาอักเสบ และนำไปสู่การมองเห็นและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
เราพบ 2 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 683 คน) ที่เปรียบเทียบการปลูกถ่ายโดยการผ่าตัดซึ่งปล่อย fluocinolone acetonide เข้าไปในดวงตากับการรักษามาตรฐาน การศึกษาทั้งสองใช้การปลูกถ่ายแบบเดียวกัน ผลการวิจัยไม่ได้แสดงให้เห็นว่าการปลูกถ่ายที่มีสเตียรอยด์ช่วยลดความเสี่ยงของการกลับมาของม่านตาอักเสบ หรือปรับปรุงการมองเห็นได้มาก แต่ผู้เข้าร่วมดูเหมือนจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
การปลูกถ่ายที่มีสเตียรอยด์ดูเหมือนจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดต้อกระจก (เลนส์ตาขุ่นมัว) และเพิ่มความดันในดวงตา การศึกษาทั้งสี่เรื่องรวบรวมผู้เข้าร่วมจากหลายประเทศ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรารวบรวม 4 การศึกษาเท่านั้น การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมจำนวนมาก และมีข้อบกพร่องบางประการในการออกแบบการศึกษา ดังนั้นเราจึงมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลางถึงจำกัดในการค้นพบของเรา
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงเดือนพฤศจิกายน 2021
ความเชื่อมั่นของเรามีจำกัดว่าการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่นั้นเหนือกว่าการบำบัดหลอกหรือการบำบัดตามมาตรฐานการดูแลในการลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของม่านตาอักเสบ เราแสดงให้เห็นประสิทธิผลที่แตกต่างกันของ BCVA เมื่อเทียบกับกลุ่มเปรียบเทียบในผู้ที่เป็นโรคม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม หลักฐานชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายเหล่านี้อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการลุกลามของต้อกระจกและการเพิ่มขึ้นของ IOP ซึ่งจะต้องได้รับการรักษาเมื่อเวลาผ่านไป
เพื่อให้เข้าใจประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้ดีขึ้น เราจำเป็นต้องมีการทดลองในอนาคตเพื่อตรวจสอบการปลูกถ่ายในขนาดยาที่แตกต่างกัน และใช้ในระยะเวลาที่แตกต่างกัน การทดลองควรวัดผลลัพธ์มาตรฐานหลักที่กำหนดไว้ในระดับสากล และวัดที่จุดเวลาติดตามผลที่เทียบเคียงได้
Uveitis เป็นคำที่ใช้อธิบายกลุ่มของโรคอักเสบในลูกตา โรคม่านตาอักเสบเป็นสาเหตุที่พบบ่อยอันดับที่ 5 ของการสูญเสียการมองเห็นในประเทศที่มีรายได้สูง โดยมีอัตราการเกิดโรคสูงที่สุดในประชากรวัยทำงาน คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นแกนนำในการรักษาทุกประเภทย่อยของม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ สามารถบริหารให้ทางปาก ให้เฉพาะที่ด้วยยาหยอด โดยการฉีดรอบตา (รอบดวงตา) หรือฉีดในน้ำวุ้นตา (ในตา) หรือโดยการผ่าตัดปลูกถ่าย
เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการปลูกถ่ายสเตียรอยด์ในผู้ที่เป็น chronic non-infectious posterior uveitis, intermediate uveitis, และ panuveitis.
เราสืบค้นจาก CENTRAL (ซึ่งประกอบด้วย Cochrane Eyes and Vision Trials Register), MEDLINE Ovid, Embase, PubMed, LILACS และทะเบียนการทดลอง 3 รายการจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2021
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบโดยเปรียบเทียบระหว่างการปลูกถ่ายน้ำวุ้นตาด้วย fluocinolone acetonide (FA) หรือ dexamethasone (DEX) กับการบำบัดตามมาตรฐานการดูแลหรือหัตถการหลอก โดยมีการติดตามผลหลังการรักษาอย่างน้อย 6 เดือน เรารวมการศึกษาที่ลงทะเบียนผู้เข้าร่วมทุกวัย ซึ่งเป็นโรค chronic non-infectious posterior uveitis, intermediate uveitis, หรือ panuveitis ที่มีการมองเห็นดีกว่าการเคลื่อนไหวของมือ
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane
เรารวบรวมข้อมูลจาก 4 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 683 คน 907 ดวงตา) ที่เปรียบเทียบการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์กับการรักษาหลอกหรือการรักษามาตรฐาน
ลักษณะของการศึกษาและความเสี่ยงของอคติ
จาก 2 การทดลองที่เปรียบเทียบการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์กับการทำหัตการหลอก 1 การทดลองตรวจการปลูกถ่าย FA 0.18 มก. และอีก 1 การทดลองตรวจการปลูกถ่าย DEX 0.7 มก. อีก 2 การทดลองเปรียบเทียบการปลูกถ่าย FA ขนาด 0.59 มก. กับการรักษามาตรฐาน ซึ่งรวมถึง systemic corticosteroids และยากดภูมิคุ้มกัน หากจำเป็น เมื่อพิจารณาการปรับปรุงการมองเห็น เราประเมินทั้ง 4 การทดลอง ว่ามีความเสี่ยงต่ำหรือมีข้อกังวลบางประการเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดอคติในทุกโดเมน
ผลการศึกษา
การใช้หัตการหลอกเป็นตัวควบคุม ผลลัพธ์รวมที่จุดเวลาหลักหกเดือนแสดงว่าการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของม่านตาอักเสบลง 60% (relative risk [RR] 0.40, ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI] 0.30 ถึง 0.54; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 282 คน หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และนำไปสู่การปรับปรุงที่ดีขึ้นในการมองเห็นที่ดีที่สุด (BCVA; Mean Difference [MD] 0.15 logMAR, 95% CI 0.06 ถึง 0.24; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 153 คน; หลักฐานความน่าเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานจากรายงานการศึกษาเดี่ยว (ผู้เข้าร่วม 146 คน) ชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายสเตียรอยด์อาจไม่มีผลต่อคุณภาพชีวิตในการทำงานของการมองเห็น โดยวัดจากแบบสอบถามการทำงานของการมองเห็น 25 รายการของ National Eye Institute (MD 2.85, 95%CI -3.64 ถึง 9.34) ; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 146 คน หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การใช้การดูแลมาตรฐานเป็นตัวควบคุม การประมาณการรวมกันที่จุดเวลาหลัก 24 เดือนชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์มีแนวโน้มที่จะลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของม่านตาอักเสบลง 54% (RR 0.46, 95% CI 0.35 ถึง 0.60; 2 การทดลอง 619 ดวงตา) การประมาณการแบบรวมที่ 24 เดือนยังชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายสเตียรอยด์อาจมีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลเลยในการปรับปรุง BCVA (MD 0.05 logMAR, 95% CI -0.02 ถึง 0.12; 2 การทดลอง 619 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หลักฐานจากรายงานของ 1 การศึกษา (ผู้เข้าร่วม 232 คน) ชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายสเตียรอยด์อาจมีผลทางคลินิกน้อยมากต่อการทำงานของการมองเห็น (MD 4.64, 95% CI 0.13 ถึง 9.15; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); การทำงานทางกายภาพ (SF-36 Physical Subscale MD 2.95, 95% CI 0.55 ถึง 5.35; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); หรือสุขภาพจิต (SF-36 mental subscale MD 3.65, 95% CI 0.52 ถึง 6.78; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); แต่ไม่ใช่ใน EuroQoL (MD 6.17, 95% CI 1.87 ถึง 10.47; 1 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); หรือ EuroQoL-5D scale (MD 0.02, 95% CI -0.04 ถึง 0.08; 1 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 232 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ผลข้างเคียง
เมื่อเปรียบเทียบกับหัตถการหลอก การปลูกถ่ายคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดต้อกระจกเล็กน้อย (RR 2.69, 95% CI 1.17 ถึง 6.18; 1 การทดลอง, 90 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงของการลุกลามของต้อกระจก (RR 2.00, 95 % CI 0.65 ถึง 6.12; 1 การทดลอง, 117 ดวงตา, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); หรือความจำเป็นในการผ่าตัด (RR 2.98, 95% CI 0.82 ถึง 10.81; 1 การทดลอง, 180 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) ในระหว่างการติดตามผลนานถึง 12 เดือน การปลูกถ่ายเหล่านี้อาจเพิ่มความเสี่ยงของความดันลูกตาเพิ่มขึ้น ([IOP] RR 2.81, 95% CI 1.42 ถึง 5.56; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 282 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); และความจำเป็นในการใช้ยาหยอดตาลด IOP (RR 1.85, 95% CI 1.05 ถึง 3.25; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 282 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); แต่ไม่จำเป็นต้องมีการผ่าตัดลด IOP (RR 0.72, 95% CI 0.13 ถึง 4.17; 2 การทดลอง ผู้เข้าร่วม 282 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
หลักฐานที่เปรียบเทียบการปลูกถ่าย FA ขนาด 0.59 มก. กับการดูแลมาตรฐานชี้ให้เห็นว่าการปลูกถ่ายอาจเพิ่มความเสี่ยงของการลุกลามของต้อกระจก (RR 2.71, 95% CI 2.06 ถึง 3.56; 2 การทดลอง 210 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); และความจำเป็นในการผ่าตัด (RR 2.98, 95% CI 2.33 ถึง 3.79; 2 การทดลอง 371 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ); พร้อมกับความเสี่ยงของ IOP ที่เพิ่มขึ้น (RR 3.64, 95% CI 2.71 ถึง 4.87; 2 การทดลอง 605 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); และความจำเป็นในการรักษาพยาบาล (RR 3.04, 95% CI 2.36 ถึง 3.91; 2 การทดลอง 544 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); หรือการผ่าตัด (RR 5.43, 95% CI 3.12 ถึง 9.45; 2 การทดลอง, 599 ดวงตา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ในการเปรียบเทียบทั้ง 2 แบบ การฝังเหล่านี้ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงสำหรับเยื่อบุตาอักเสบ การฉีกขาดของจอประสาทตา หรือการหลุดของจอประสาทตา (หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
หมายเหตุการแปล แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 9 กันยายน 2023