ประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา 'Isotretinoin' แบบเม็ดเพื่อรักษาสิวอักเสบเป็นอย่างไร

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

ประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา 'Isotretinoin' แบบเม็ดในคนที่มีสิวเป็นอย่างไร เราทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับผลของยา Isotretinoin เมื่อเปรียบเทียบทั้งกับตัวมันเองในปริมาณยาที่ต่างกัน และยาหลอก (เหมือนกันทุกอย่างแต่ไม่มีฤทธิ์ในการรักษา) หรือการรักษาด้วยระบบอื่นๆ (ยาแบบรับประทานหรือแบบฉีดที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย) หรือเฉพาะที่ (ใช้ภายนอกของร่างกาย) ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับการวินิจฉัยการเป็นสิวโดยแพทย์

ที่มาและความสำคัญของปัญหา

สิวเป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรังที่อาจส่งผลกระทบต่อวัยรุ่นมากกว่า 80% สิว (รวมถึงสิวหัวดำ สิวหัวขาวและสิวเสี้ยน) ส่วนใหญ่จะปรากฏบนใบหน้า แต่ยังสามารถปรากฏที่หลังและหน้าอก ปัญหาสุขภาพจิต ภาวะซึมเศร้าและความคิดที่จะฆ่าตัวตายมีส่วนเกี่ยวข้องกับสิว ยา Isotretinoin เป็นวิธีการรักษาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันที่ได้มาจากวิตามินเอ แปรรูปมาเป็นยารักษาสิว อย่างไรก็ตามอาจทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์และเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ทางจิตเวชและโรคลำไส้อักเสบซึ่งยังคงเป็นที่คลางแคลงใจ

ลักษณะของการศึกษา

เราสืบค้นวรรณกรรมทางการแพทย์ไปจนถึงเดือนกรกฎาคม 2017 และมีการศึกษาทั้งหมด 31 เรื่อง ผู้ป่วยนอกเข้าร่วม 3836 รายทั่วโลก มีจำนวนเพศชายมากกว่าเพศหญิงสองเท่า อายุตั้งแต่ 12 ถึง 55 ปี ความรุนแรงของสิวตั้งแต่น้อยถึงรุนแรง ถึงแม้ว่าผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่จะมีสิวในระดับรุนแรง

มีการศึกษา 12 ฉบับ ที่ได้รับทุนสนับสนุนจากอุตสาหกรรมยา

เราพบการศึกษาที่เปรียบเทียบยา Isotretinoin แบบรับประทานกับยาหลอก หรือการรักษาอื่นๆเช่น ยาปฏิชีวนะ นอกจากนี้ยังได้มีการประเมินปริมาณยาที่ใช้ในการรักษา ข้อกำหนดในการใช้ยาที่แตกต่างกัน (สูตรการรักษา) หรือสูตรของยา Isotretinoin แบบรับประทาน เช่น ยา Isotretinoin แบบรับประทานร่วมกับการใช้ยาทาเฉพาะที่

ผลการศึกษาที่สำคัญ

การศึกษาสามฉบับเปรียบเทียบยา Isotretinoin แบบรับประทาน กับยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับการทายาเฉพาะที่แก่ผู้เข้าร่วมการศึกษาที่มีความรุนแรงของสิวระดับปานกลางถึงรุนแรงเป็นระยะเวลาระหว่าง 20 ถึง 24 สัปดาห์ วัดผลลัพธ์ทันทีหลังจากหยุดการรักษา

ไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาในการลดจำนวนแผลอักเสบ (บริเวณอวัยวะหรือเนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหายจากโรคหรือบาดแผล) ในผู้เข้าร่วมรายหนึ่ง ยา Isotretinoin นำไปสู่การเกิด Stevens-Johnson syndrome (เป็นโรคที่ร้ายแรงที่ผิวหนังทำปฏิกิริยารุนแรง มักตอบสนองต่อยา) ไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรงในกลุ่มอื่น อย่างไรก็ตามเราไม่แน่ใจในผลลัพธ์เหล่านี้เนื่องจากเป็นหลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก

เมื่อได้รับการประเมินโดยแพทย์ ความรุนแรงของสิวอาจดีขึ้นเล็กน้อยโดยใช้ยา Isotretinoin แต่อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงมากขึ้นเล็กน้อย เช่น ริมฝีปากอักเสบ ผิวหนังแห้ง หรือคลื่นไส้ (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ)

การศึกษาสิบสี่ฉบับเปรียบเทียบปริมาณหรือสูตรของยา Isotretinoin แบบรับประทานระหว่าง 12 ถึง 32 สัปดาห์ ผู้เข้าร่วมการศึกษามีอาการสิวรุนแรงหรือปานกลาง

การศึกษาสองเรื่อง แต่ละการเปรียบเทียบปริมาณยา Isotretinoin ที่แตกต่างกัน 3 ขนาด ในสัปดาห์ที่ 20 พบว่ามีอาการดีขึ้น (วัดด้วยจำนวนแผลอักเสบ) ด้วยปริมาณยาที่สูงขึ้น (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) การศึกษาที่สามแสดงให้เห็นว่ายาที่ใช้ในปริมาณต่ำและต่อเนื่อง (ทุกวัน) อาจช่วยรักษาสิวได้มากกว่าการรักษาแบบไม่สม่ำเสมอซึ่งวัดในสัปดาห์ที่ 24 (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) ขนาดยา Isotretinoin ปริมาณปกติช่วยลดแผลอักเสบลงได้มากกว่ายาที่มีขนาดต่ำ แต่หลักฐานมีคุณภาพต่ำมากแสดงถึงความไม่แน่นอนของผลการศึกษา

ในระหว่างการรักษา (จาก 12 ถึง 32 สัปดาห์) หรือการติดตามหลังจากหยุดการรักษา (จนถึง 48 สัปดาห์) ไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรงเกิดขึ้นในการศึกษา 14 ฉบับ ที่วิเคราะห์ขนาดยา Isotretinoin ที่แตกต่างกัน (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) การประเมินความรุนแรงของสิวโดยแพทย์ไม่ได้รับการประเมินในการเปรียบเทียบนี้ ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเล็กน้อย ซึ่งรวมถึงความแห้งของผิวหนัง ผมร่วงและอาการคันได้รับการประเมินในการศึกษา 13 ฉบับ แต่เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มหรือไม่ (หลักฐานมีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก)

ไม่มีการศึกษาใดรายงานเรื่องความพิการแต่กำเนิด

คุณภาพของหลักฐาน

คุณภาพโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญทั้งหมดของเราอยู่ในระดับต่ำเนื่องจากข้อจำกัดของการออกแบบการศึกษาและข้อมูลที่จำกัด ดังนั้นการทดลองทางคลินิกที่พบต่างก็ไม่สนับสนุนหรือคัดค้านการยอมรับ Isotretinoin แบบรับประทานในการรักษาสิว

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

หลักฐานมีคุณภาพต่ำสำหรับการประเมินผลลัพธ์ส่วนใหญ่

เราไม่พบหลักฐานใดๆที่ชัดเจนว่ายา Isotretinoin ช่วยปรับปรุงเรื่องความรุนแรงของสิวหรือไม่เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานที่เป็นมาตรฐานและยาทาเฉพาะที่เมื่อประเมินจากการลดลงของจำนวนแผลอักเสบทั้งหมด แต่อาจช่วยปรับปรุงความรุนแรงของสิวที่ประเมินผลโดยแพทย์ มีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงเพียงหนึ่งรายที่มีการรายงานในกลุ่มที่ใช้ Isotretinoin ซึ่งหมายความว่าเราไม่แน่ใจถึงความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียงที่ร้ายแรง อย่างไรก็ตาม Isotretinoin อาจเป็นผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์แบบไม่รุนแรง

ความแตกต่างในการศึกษาที่เปรียบเทียบข้อกำหนดการใช้ยา ปริมาณยาหรือสูตรยา Isotretinoin แบบรับประทานทำให้เราไม่สามารถทำการวิเคราะห์เมตาได้ การรักษารายวันอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการรักษาแบบไม่ต่อเนื่องคือหนึ่งสัปดาห์ในแต่ละเดือน ไม่มีการศึกษาใดในการเปรียบเทียบนี้รายงานผลที่ไม่พึงประสงค์ระดับร้ายแรงหรือวัดเรื่องการแก้ไขความรุนแรงของสิวซึ่งประเมินโดยการประเมินผลทั่วโลกของแพทย์ เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างในจำนวนของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับเล็กน้อยเช่น ผิวแห้ง ระหว่างปริมาณยา/ข้อกำหนดการใช้ยาหรือไม่

คุณภาพของหลักฐานลดลงเนื่องจากความไม่แม่นยำ (imprecision) และอคติจากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง (attrition bias) การศึกษาเพิ่มเติมควรทำให้มั่นใจโดยการรายงานอย่างชัดเจนทั้งในระยะยาวและระยะสั้นเกี่ยวกับการนับจำนวนแผลอักเสบทั้งหมด การรายงานผลลัพธ์ของผู้เข้าร่วมการศึกษา และความปลอดภัย ยา isotretinoin แบบรับประทานเป็นการรักษาที่ได้รับการยอมรับอย่างมากสำหรับสิวที่ในระดับรุนแรงและสำหรับสิวที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานร่วมกับยาทาเฉพาะที่ หลักฐานการทดลองทางคลินิกสำหรับยา Isotretinoin แบบรับประทานที่ดำเนินการประมาณ 30 ปีที่ผ่านมามีคุณภาพต่ำ จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อประเมินขนาดของยา Isotretinoin แบบรับประทานที่แตกต่างกัน

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

สิวอักเสบ โรคอักเสบเรื้อรังของรูขุมขนมีความสัมพันธ์กับปัญหาทางสังคม (socialisation) และปัญหาสุขภาพจิตอาจมีผลต่อวัยรุ่นมากกว่า 80% ยา Isotretinoin ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางว่าเป็นวิธีรักษาที่มีประสิทธิภาพมากสำหรับปัญหาสิวที่รุนแรง อย่างไรก็ตามอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยา Isotretinoin แบบรับประทานสำหรับรักษาสิวอักเสบ

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราได้ค้นหาตามฐานข้อมูลเหล่านี้จนถึงเดือนกรกฎาคม 2017 ได้แก่ the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO และ LILACS. เราปรับปรุงการค้นหาให้ทันสมัยในเดือนมีนาคม 2018 แต่ผลลัพธ์นี้ยังไม่ได้รวมเข้าในการทบทวนนี้ นอกจากนี้เรายังค้นหาในฐานข้อมูลการลงทะเบียนการทดลองจำนวนห้าฐานข้อมูล การตรวจสอบรายการเอกสารอ้างอิงที่เกี่ยวข้องและการสืบค้นด้วยมือเพื่อค้นหาบทความวิจัยในงานประชุมเกี่ยวกับผิวหนัง การแยกค้นหาเกี่ยวกับผลที่ไม่พึงประสงค์ของ Isotretinoin แบบรับประทาน ใน MEDLINE และ Embase จนถึงเดือนกันยายน 2013

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

Randomised clinical trials (RCTs) เกี่ยวกับยา Isotretinoin แบบรับประทานในผู้เข้าร่วมการศึกษาที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็นสิวเปรียบเทียบกับยาหลอก การรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ที่เป็นระบบหรือการรักษาแบบเฉพาะที่และเปรียบเทียบกับตัวมันเองในปริมาณยา ข้อกำหนดในการใช้ หรือระยะเวลาที่แตกต่างกัน

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane

ผลลัพธ์หลัก: 

เรารวบรวม RCTs 31 ฉบับ มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 3836 คน (อายุ 12 ถึง 55 ปี) มีความรุนแรงของการเป็นสิวตั้งแต่ระดับน้อยถึงรุนแรงมาก มีจำนวนเพศชายมากเป็นสองเท่าของจำนวนเพศหญิง

การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในเอเชีย ยุโรปและอเมริกาเหนือ โดยรวมวัดผลลัพธ์ในระหว่างแปดสัปดาห์ถึง 32 สัปดาห์ของการรักษา (เฉลี่ย 19.7 สัปดาห์)

เราพบการศึกษาที่เปรียบเทียบยา Isotretinoin แบบรับประทานกับยาหลอก หรือการรักษาอื่นๆเช่น ยาปฏิชีวนะ นอกจากนี้ยังได้มีการประเมินปริมาณยา ข้อกำหนดในการใช้ สูตรของยา Isotretinoin ที่แตกต่างกัน เช่น Isotretinoin แบบรับประทานร่วมกับการใช้ยาทาเฉพาะที่

มีการศึกษา 12 ฉบับที่ได้รับเงินสนับสนุนจากบริษัทเภสัชกรรม การศึกษาทั้งหมด ยกเว้นสามการศึกษา มีความเสี่ยงของการมีอคติสูงในอย่างน้อยหนึ่งประเด็น การทดลอง 20 ฉบับมีอคติจากการขาดหายไปของกลุ่มตัวอย่าง (attrition bias) ในระดับสูง การทดลอง 12 ฉบับมีอคติจากการเลือกรายงาน (selective reporting bias) ในระดับสูง และ การทดลอง 11 เรื่อง มี performance bias สูง

ยา Isotretinoin แบบรับประทาน เปรียบเทียบกับยา Isotretinoin ร่วมกับยาทาเฉพาะที่

การศึกษาเหล่านี้มีผู้เข้าร่วมที่มีความรุนแรงของสิวในระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก และประเมินผลลัพธ์ทันทีหลังจากการรักษา 20 ถึง 24 สัปดาห์ (ระยะสั้น) การศึกษาสามฉบับ (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 400 คน) ไม่พบหลักฐานที่แสดงว่า isotretinoin ลดจำนวนแผลอักเสบได้มากกว่ายาปฏิชีวนะ ซึ่งได้รับการประเมินโดยผู้วิจัย (RR 1.01, 95% CI 0.96 ถึง 1.06) มีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเพียงอย่างเดียวคือ Stevens-Johnson syndrome ในกลุ่มทึ่ใช้ยา Isotretinoin (RR 3.00, 95% CI 0.12 ถึง 72.98) อย่างไรก็ตามเราไม่แน่ใจในผลลัพธ์เหล่านี้ เนื่องจากเป็นหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก

Isotretinoin อาจช่วยให้ความรุนแรงของสิวดีขึ้นเล็กน้อย (ประมาณ 15%) ประเมินจากการประเมินผลทั่วโลกของแพทย์ (RR 1.15, 95% CI 1.00 ถึง 1.32; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 351 คน; การศึกษา 2 ฉบับ) แต่ทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ในระดับรุนแรงน้อยจำนวนมากกว่า (ความเสี่ยงสูงขึ้น 67%) (RR 1.67, 95% CI 1.42 ถึง 1.98; ผู้เข้าร่วม 351 คน; การศึกษา 2 ฉบับ) เช่น ริมฝีปากและผิวหนังแห้ง ริมฝีปากอักเสบ การอาเจียน อาการคลื่นไส้ (ผลลัพธ์ทั้งสอง หลักฐานมีคุณภาพต่ำ)

ปริมาณยา/สูตรการรักษาด้วยยา Isotretinoin แบบรับประทานที่แตกต่างกัน

สำหรับผลลัพธ์หลักด้านประสิทธิผล เราพบ RCTs สามฉบับ แต่มี heterogeneity ทำให้ไม่สามารถวิเคราะห์เมตต้าได้ การศึกษาหนึ่งฉบับ (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 154 คน) พบการลดลงของแผลอักเสบ 79%, 80% และ 84% หลังการใช้ยา Isotretinoin แบบรับประทานในปริมาณ 0.05, 0.1 หรือ 0.2 mg/kg/d ตามลำดับ หลัง 20 สัปดาห์ ในผู้ที่เป็นสิวระดับรุนแรง (หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) อีกหนึ่งการทดลอง (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 150 คน เป็นสิวในระดับรุนแรง) เปรียบเทียบการใช้ปริมาณยา Isotretinoin แบบรับประทาน 0.1, 0.5 และ 1 mg/kg/d หลังจาก 20 สัปดาห์ และพบว่า 58%, 80% และ 90% ของผู้เข้าร่วมที่มีการลดลงของแผลอักเสบได้ 95% ตามลำดับ RCT 1 ฉบับ ผู้เข้าร่วมมีความรุนแรงของสิวในระดับปานกลาง เปรียบเทียบ Isotretinoin ที่ 24 สัปดาห์ เปรียบเทียบระหว่าง (a) ปริมาณยาต่ำ รับประทานอย่างต่อเนื่อง (0.25 ถึง 0.4 mg/kg/day), (b) ปริมาณยาตามปกติ รับประทานอย่างต่อเนื่อง (0.5 ถึง 0.7 mg/kg/day) และ (c) สูตรยาแบบไม่ต่อเนื่อง (0.5 ถึง 0.7 mg/kg/day, หนึ่งสัปดาห์ในหนึ่งเดือน) การใช้ยาในปริมาณที่ต่ำอย่างต่อเนื่อง (MD 3.72 ของรอยแผล; 95% CI 2.13 ถึง 5.31; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 40 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง) และการใช้ปริมาณยาตามปกติอย่างต่อเนื่อง (MD 3.87 ของรอยแผล; 95% CI 2.31 ถึง 5.43; ผู้เข้าร่วมการศึกษา 40 คน; การศึกษาหนึ่งเรื่อง) มีการลดลงของจำนวนแผลอักเสบดีกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาแบบไม่ต่อเนื่อง (หลักฐานของผลลัพธ์ทั้งหมดมีคุณภาพต่ำ)

RCTs 14 เรื่อง (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 906 คน มีความรุนแรงของสิวในระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก) พบว่าไม่มีเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงเมื่อเปรียบเทียบปริมาณยา/ สูตรการรักษาของ Isotretinoin แบบรับประทานในระหว่างการรักษา (12 ถึง 32 สัปดาห์) หรือติดตามหลังจากหยุดการรักษา (จนถึง 48 สัปดาห์) RCTs สิบสามเรื่อง (ผู้เข้าร่วมการศึกษา 858 คน) ได้วิเคราะห์ความถี่ของอาการไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงน้อย ซึ่งรวมถึงความแห้งของผิวหนัง ผมร่วงและอาการคัน แต่มีความแตกต่างกันเรื่องการประเมินผลลัพธ์ทำให้ไม่สามารถรวมข้อมูลได้ ดังนั้นจึงมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลการวิจัย (หลักฐานที่ได้รับการวิเคราะห์มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก)

การแก้ไขความรุนแรงของสิว ประเมินโดยการประเมินผลทั่วโลกของแพทย์ (physician's global evaluation) ไม่ได้วัดสำหรับการเปรียบเทียบนี้

ไม่มี RCT ฉบับใดที่รายงานเรื่องความบกพร่องแต่กำเนิด แต่ Isotretinoin แบบรับประทานมีข้อห้ามรับประทานในระหว่างการตั้งครรภ์เนื่องจากมีผลกระทบต่อทารกในครรภ์

บันทึกการแปล: 

แปลโดย นางสาวน้ำเพชร จำปาทอง (Cochrane ประเทศไทย) ปรับปรุงการแปลเมื่อวันที่ 4 เมษายน 2019

Tools
Information
Share/Save