ความเป็นมา
โรคถุงผนังลำไส้เป็นภาวะที่ผนังลำไส้ชั้นใน (เยื่อบุผิว) ยื่นออกมาผ่านจุดที่เปราะบางในชั้นกล้ามเนื้อของผนังลำไส้ ทำให้เกิดถุงเล็กๆ (diverticula) ที่โป่งออกมาจากลำไส้ใหญ่ การอักเสบของถุงผนังลำไส้จึงนิยามว่าโรคถุงผนังลำไส้อักเสบ โรคถุงผนังลำไส้อักเสบพบบ่อยที่ลำไส้ใหญ่ส่วนลำไส้คดมากกว่าในบริเวณอื่นๆ ของลำไส้ใหญ่ ในประเทศตะวันตก โรคถุงผนังลำไส้เป็นโรคที่พบได้ทั่วไป พบได้ประมาณ 60% ในกลุ่มประชากรที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ประชากรที่มีโรคถุงผนังลำไส้ส่วนมากไม่มีอาการ หรือมีเพียงอาการปวดเล็กน้อยในบริเวณท้องส่วนล่าง ร่วมกับมีนิสัยการขับถ่ายเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ประชากรที่มีโรคถุงผนังลำไส้อักเสบแบบเฉียบพลันอาจมีอาการปวดที่บริเวณท้องส่วนล่างและมีอาการอื่น ๆ เช่น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน และหนาวสั่น โดยทั่วไปโรคถุงผนังลำไส้อักเสบจะรักษาแบบไม่ผ่าตัดด้วยยาปฏิชีวนะและการปรัปเปลี่ยนอาหาร อย่างไรก็ตาม สำหรับประชากรที่มีอาการปวดท้องเป็นซ้ำหลายครั้ง หรือมีภาวะแทรกซ้อน ต้องทำการผ่าตัดส่วนลำไส้ที่มีรอยโรคออก ซึ่งสามารถทำได้โดยวิธีการผ่าตัดแบบเปิดหรือการผ่าตัดแบบส่องกล้อง
ในกรณีผ่าตัดแบบเปิด จะมีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ที่บริเวณกลางท้องเพื่อเข้าสู่พื้นที่ในช่องท้อง แต่การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะทำเฉพาะแผลเล็กๆ ที่ผนังหน้าท้อง (โดยปกติยาว 5-12 มม.) เท่านั้น เพื่อทำการใส่ gas laparoscopic parietal cannulas (ท่อที่สอดเข้าไปในร่างกาย) ได้ ซึ่งจะช่วยให้สามารถเข้าถึงพื้นที่ในช่องท้องได้โดยใช้เครื่องมือผ่าตัดของการผ่าตัดแบบส่องกล้องที่มีด้ามยาว ซึ่งใช้ภายใต้การผ่านกล้องส่องของการผ่าตัดแบบส่องกล้อง Laparoscopic parietal cannula เป็นเครื่องมือผ่าตัดที่มีปลายแหลมที่ประกอบได้พอดีกับท่อเพื่อใช้ในการเจาะเข้าไปในช่องว่างภายในตัวผู้ป่วยเพื่อที่จะนำท่อเข้าไป
การทบทวนวรรณกรรมนี้พิจารณาว่า การผ่าตัดผ่านกล้องมีประสิทธิผลดีกว่าและ/หรือปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหรือไม่ สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคถุงผนังลำไส้อักเสบที่ลำไส้ใหญ่ส่วนคดในรายที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด หรือไม่
ลักษณะของการศึกษา
พบการทดลอง 3 ฉบับที่เปรียบเทียบประสิทธิผลของการผ่าตัดแบบส่องกล้องกับการผ่าตัดแบบเปิด การศึกษาเหล่านี้รวบรวมผู้เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 392 ราย (195 รายในกลุ่มการผ่าตัดแบบส่องกล้องเทียบกับ 197 รายในกลุ่มการผ่าตัดแบบเปิด) วิธีการที่ใช้ในการจัดสรรผู้เข้าร่วมโครงการเป็นการสุ่ม ซึ่งก็คือ การรักษาที่ผู้เข้าร่วมโครงการจะได้รับนั้นจะถูกกำหนดโดยวิธีการที่คล้ายกับการทอยเหรียญ ดังนั้น ทั้งสองกลุ่มจึงมีความคล้ายคลึงกันมากที่สุดเท่าที่สามาถทำได้
ผลการค้นพบที่สำคัญ
พบว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องอาจทำให้ระยะเวลาในการพักรักษาในโรงพยาบาลแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่างเลยเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด ในกลุ่มที่ทำการผ่าตัดแบบส่องกล้องจะใช้เวลาผ่าตัดนานกว่าโดยเฉลี่ย 49 นาที ไม่มีความแตกต่างสำคัญในแง่ของอัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัด 30 วัน, ความเจ็บป่วยโดยรวมในระยะแรก, ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง, ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด, ระยะเวลาหลังผ่าตัดในการเริ่มรับประทานอาหารเหลวและแข็ง, และการผ่าตัดซ้ำเนื่องจากการรั่วของบริเวณที่ทำการตัดต่อลำไส้ เพื่อประเมินคุณภาพชีวิต นักวิจัยใช้มาตรวัดที่แตกต่างกันในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน แม้ว่าจะมีการทดลอง 1 ฉบับที่รายงานว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบส่องกล้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า แต่การทดลองอีก 2 ฉบับไม่ได้แสดงให้เห็นประโยชน์ทั้งในการผ่าตัดแบบส่องกล้องและการผ่าตัดแบบเปิด
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานแตกต่างกันตั้งแต่ต่ำจนถึงต่ำมากเนื่องจาก ความเสี่ยงของการมีอคติ (กล่าวคือ ข้อสรุปอาจมีการประเมินประโยชน์ที่มากเกินจริงหรือมีการประเมินอันตรายที่ต่ำกว่าความเป็นจริงไปเนื่องจากการออกแบบการศึกษาวิจัยและดำเนินการศึกษาวิจัยที่มีอคติ) และข้อจำกัดในตัวอย่างประชากรของกลุ่มตัวอย่าง จำเป็นต้องมีการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดีเพื่อการประเมินที่แม่นยำยิ่งขึ้นว่าประโยชน์และความปลอดภัยของการผ่าตัดแบบส่องกล้องเทียบว่ามากกว่าการผ่าตัดแบบเปิด
Read the full abstract
โรคกระเปาะที่ลำไส้ใหญ่เป็นภาวะที่พบได้ทั่วไปในประเทศอุตสาหกรรมตะวันตก ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการใด ๆ ตลอดชีวิต อย่างไรก็ตาม 25% จะเกิดเป็นโรคถุงผนังลำไส้อักเสบเฉียบพลัน การรักษาตามมาตรฐานสำหรับโรคถุงผนังลำไส้อักเสบเฉียบพลันคือการผ่าตัดแบบเปิด การผ่าตัดแบบส่องกล้อง หรือ การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเล็ก ถือเป็นการรักษาทางเลือกแทนการผ่าตัดแบบเปิด โดยมีลักษณะที่ลดความเครียดระหว่างการผ่าตัด ส่งผลให้ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นลง และฟื้นตัวได้เร็วขึ้น รวมถึงมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการผ่าตัดแบบส่องกล้องเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดในผู้ป่วยโรคถุงผนังลำไส้อักเสบเฉียบพลันที่ลำไส้ใหญ่ส่วนคด
วิธีการสืบค้น
ผู้ประพันธ์ทำทำการสืบค้นฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ต่อไปนี้: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2017, Issue 2) in the Cochrane Library; Ovid MEDLINE (1946 to 23 February 2017); Ovid Embase (1974 to 23 February 2017); clinicaltrials.gov (February 2017); and the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry (February 2017) ผู้ประพันธ์ได้ทำการทบทวนวรรณกรรม บรรณานุกรมของการทดลองที่พบเพื่อค้นหาการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
ผู้ประพันธ์ได้รวบรวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ส่วนคดทั้งที่เป็นการผ่าตัดไม่เร่งด่วนและการผ่าตัดฉุกเฉิน โดยเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดแบบส่องกล้องกับการผ่าตัดแบบเปิดในการรักษาโรคถุงผนังลำไส้อักเสบที่ลำไส้ใหญ่ส่วนคดแบบเฉียบพลัน
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์การทบทวน 2 คนเลือกการศึกษาโดยอิสระ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ จากการทดลองแต่ละรายการ และดึงข้อมูลจากการศึกษาที่รวบรวมมา สำหรับผลลัพธ์แบบ Dichotomous จะคำนวณอัตราส่วนความเสี่ยงและช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับผลลัพธ์แบบต่อเนื่อง วางแผนที่จะคำนวณค่าเฉลี่ยของผลต่าง (mean differences; MDs) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับผลลัพธ์ เช่น การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล และผลต่างค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (standardised mean differences; SMDs) ด้วยช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับคุณภาพชีวิตและ Global rating scales หากนักวิจัยใช้มาตราส่วนที่แตกต่างกัน
ผลการวิจัย
การทดลอง 3 ฉบับที่มีผู้เข้าร่วมโครงการรวม 392 คน ผ่านเกณฑ์การการคัดเลือกการศึกษา การศึกษาได้ดำเนินการใน 3 ประเทศในยุโรป (สวิตเซอร์แลนด์ เนเธอร์แลนด์ และเยอรมนี) ค่ามัธยฐานของอายุผู้เข้าร่วมอยู่ระหว่าง 62 ถึง 66 ปี โดย 53% ถึง 64% เป็นผู้หญิง เกณฑ์การคัดเลือกผู้เข้าร่วมการวิจัยแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา การทดลอง 1 ฉบับ รวมผู้เข้าร่วมที่มีลักษณะของ Hinchey I เช่นเดียวกับผู้ที่ได้เข้ารับการผ่าตัด Hartmann‘s procedure การทดลองฉบับที่ 2 รวมเฉพาะผู้เข้าร่วมที่มี "โรคระยะ II หรือ III ตาม Classification of Stock and Hansen" การทดลองฉบับที่ 3 พิจารณาสำหรับผู้ป่วยที่มี "โรคถุงผนังลำไส้ใหญ่ส่วนคด ที่ได้รับการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และมีอาการของโรคถุงผนังลำไส้อักเสบแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน 2 ครั้ง โดยอย่างน้อย 1 ครั้งได้รับการตรวจด้วยการเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ อาการของโรคถุงผนังลำไส้อักเสบแบบมีภาวะแทรกซ้อน 1 ครั้ง โดนเป็นแบบมีฝีรอบลำไส้ใหญ่ (Hinchey ระยะ I) หรือฝีในอุ้งเชิงกราน (Hinchey ระยะ II) ที่จำเป็นต้องระบายหนองผ่านผิวหนัง
มีการศึกษา 2 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำในการคัดเลือกผู้เข้าร่วมโครงการ (selection bias) มีการศึกษา 2 ฉบับ ที่รายงานว่ามีผู้เข้าร่วมออกจากการศึกษาเป็นจำนวนมาก ไม่มีการศึกษาใดรายงานการปกปิดข้อมูลต่อผู้ประเมินผลลัพธ์ (ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงของการมีอคติในการประเมินผลลัพธ์ที่ไม่ชัดเจน-unclear detection bias) และ การศึกษาทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติในการปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการ (performance bias) เนื่องจากลักษณะของการแทรกแซง (intervention)
หลักฐานคุณภาพต่ำที่มีอยู่แนะนำว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องอาจทำให้ระยะเวลาในการพักรักษาในโรงพยาบาลแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่ความแตกต่างเลยเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วมรวม 360 ราย; MD -0.62 (วัน) 95% CI -2.49 ถึง 1.25; I² = 0%)
หลักฐานคุณภาพต่ำแนะนำว่าระยะเวลาในการผ่าตัดในกลุ่มการผ่าตัดแบบส่องกล้องนานกว่ากลุ่มการผ่าตัดแบบเปิด (การศึกษา 3 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 360 ราย; MD 49.28 (นาที) 95% CI 40.64 ถึง 57.93; I² = 0%)
ยังไม่แน่ใจว่าการผ่าตัดผ่านกล้องช่วยลดอาการปวดหลังผ่าตัดในช่วงวันที่ 1 ถึงวันที่ 3 ได้ดีกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหรือไม่ หลักฐานคุณภาพต่ำแนะนำว่าการผ่าตัดผ่านกล้องอาจช่วยลดอาการปวดหลังผ่าตัดในวันที่ 4 หลังผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าการผ่าตัดแบบเปิด (การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 250 ราย; MD = -0.65, 95% CI -1.04 ถึง -0.25)
นักวิจัยรายงานว่าคุณภาพชีวิตแตกต่างกันไปในแต่ละการทดลอง ซึ่งทำให้การวิเคราะห์แบบอภิมานเป็นไปได้ยาก หลักฐานคุณภาพต่ำจากการทดลอง 1 ฉบับ ซึ่งใช้แบบสอบถาม Short Form (SF)-36, 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัดชี้ให้เห็นว่า วิธีการวิธีการผ่าตัดแบบส่องกล้องอาจช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ ในขณะที่หลักฐานจากการทดลองอื่นอีก 2 ฉบับ ซึ่งใช้แบบสอบถาม European Organization for Research and Treatment of Cancer core quality of life (EORTC QLQ-C30) v3 และ Gastrointestinal Quality of Life Index score ตามลำดับ แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้องอาจเพิ่มคุณภาพชีวิตเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด
ผู้ประพันธ์ยังไม่แน่ใจว่าการผ่าตัดผ่านกล้องจะช่วยให้ผลลัพธ์ดังต่อไปนี้ดีขึ้นหรือไม่ อัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด 30 วัน, การเจ็บป่วยโดนรวมในระยะแรก, ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงและภาวะแทรกซ้อนที่ไม่รุนแรง, ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด, ระยะเวลาหลังการผ่าตัดในการเริ่มรับประทานอาหารเหลวและแข็ง, และการผ่าตัดซ้ำเนื่องจากการรั่วของบริเวณที่ทำการตัดต่อลำไส้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ผลลัพธ์จากการทบทวนวรรณกรรมในปัจจุบันบ่งชี้ว่าหลักฐานที่สนับสนุนหรือหักล้างความปลอดภัยและประสิทธิผลของการผ่าตัดแบบส่องกล้องเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีโรคถุงผนังลำไส้อักเสบแบบเฉียบพลันนั้นไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการทดลองที่ออกแบบมาอย่างดีโดยมีขนาดตัวอย่างที่เพียงพอเพื่อตรวจสอบประสิทธิผลของการผ่าตัดแบบส่องกล้องต่อทั้งผลลัพธ์ที่เน้นไปที่ผู้ป่วย (เช่น ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด) และผลลัพธ์ที่เน้นไปที่ระบบสุขภาพ (เช่น ระยะเวลาเฉลี่ยในการนอนโรงพยาบาลโดย)
แปลโดย นสพ. นิธิกร ชิดเชื้อ คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 12 พฤษภาคม 2025
