เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างในการทำคลอดรกหลังจากทำคลอดเด็กทารก ระหว่างวิธีการจัดการโดยเร็ว และวิธีธรรมชาติ เราต้องการทราบว่า ประโยชน์และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับสตรีตั้งครรภ์ในการทำคลอดรกจากทั้ง 2 วิธีเป็นอย่างไรบ้าง แต่ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้จะมุ่งประเด็นเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดระดับรุนแรง เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย (ดำเนินการสืบค้นงานวิจัยจนถึงวันที่ 22 มกราคม ค.ศ. 2018)
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
หลังจากที่ทารกคลอดแล้ว มดลูกจะเกิดการหดรัดตัวทำให้รกลอกตัวออกจากผนังของมดลูก เมื่อสตรีตั้งครรภ์คลอดรกแล้วจะเรียกระยะนี้ว่า ‘ระยะหลังคลอด’ กระบวนการนี้เรียกว่าการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติในระยะที่ 3 ของการคลอด วิธีการคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 จำเป็นต้องมีองค์ประกอบ 3 อย่าง ดังต่อไปนี้ 1) ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 2) ได้รับการตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว (ปกติจะตัดก่อน พร้อมกับ หรือทันทีหลังให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก) 3) ได้รับการช่วยดึงสายสะดือพร้อมกับได้รับแรงผลักที่มดลูกเพื่อทำคลอดรก (การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา) อาจพบว่ามีการใช้วิธีการจัดการแบบผสมผสานกัน นั่นคึออาจมีองค์ประกอบบางอย่างจากที่กล่าวมา วิธีการคลอดรกโดยเร็วถูกนำเสนอให้มีการทดลองใช้เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำ ซึ่งสตรีตั้งครรภ์มักจะไม่ได้รับการดูแลในช่วงตั้งครรภ์ที่ดี มักเป็นโรคโลหิตจางและมีภาวะติดเชื้อ ในกลุ่มประเทศรายได้สูง พบการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรงได้น้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามวิธีการคลอดรกโดยเร็วก็ยังถือว่าเป็นวิธีการมาตรฐานในการให้การดูแลในหลายๆ ประเทศ
เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราพบงานวิจัยที่เกี่ยวข้องจำนวน 8 งานวิจัย ซึ่งทำการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดจำนวน 8892 คน พร้อมกับลูกๆ ของเธอ งานวิจัยทั้งหมดทำการศึกษาในโรงพยาบาล เป็นการศึกษาในกลุ่มประเทศรายได้สูงจำนวน 7 งานวิจัย และในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำจำนวน 1 งานวิจัย งานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ การคลอดรกวิธีธรรมชาติ และงานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกแบบผสมผสาน
ในภาพรวม หลักฐานที่พบมีคุณภาพในระดับต่ำ หรือ ต่ำมาก และเราต้องการข้อมูลสนับสนุนมากกว่านี้เพื่อช่วยยืนยันข้อค้นพบนี้ สำหรับสตรีตั้งครรภ์ทุกคน โดยไม่ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด การทำคลอดรกโดยเร็วน่าจะช่วยลดการตกเลือดหลังของอย่างรุนแรง รวมถึงการเกิดภาวะโลหิตจางได้ อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้อาจลดน้ำหนักแรกเกิดของทารก และอาจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ รวมถึงมีอาการปวดหลังคลอดและมีอาการอาเจียนมากขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเพิ่มการกลับมาโรงพยาบาลด้วยอาการเลือดออกเพิ่มมากขึ้น ผลการศึกษาที่พบมีความคล้ายคลึงกันในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดต่ำ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างกันเกี่ยวกับอัตราการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง หรือ การเกิดภาวะโลหิตจาง
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับข้อมูลก่อนที่จะคลอดบุตรเพื่อช่วยให้พวกเธอสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการที่ต้องการได้ ผลข้างเคียงบางอย่างในสตรีตั้งครรภ์สามารถหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดได้โดยการใช้ยาในการรักษา การตัดสายสะดือให้ช้าลงกว่าปกติอาจเกิดผลดีต่อทารกในแง่การช่วยป้องกันการทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวลดลงจากการที่ตัดสายสะดือเร็วเกินไป แต่อย่างไรก็ตามเรายังคงต้องการผลการศึกษาจากงานวิจัยที่มากกว่านี้ นอกจากนี้ การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอาจช่วยลดการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง โดยที่ไม่ต้องได้รับวิธีการคลอดรกแบบโดยเร็วในองค์ประกอบอื่นๆ ต้องการการวิจัยเพิ่มเติมโดยเฉพาะในกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำ
Read the full abstract
การคลอดรกแบบโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 ประกอบด้วย การให้ยาเพื่อป้องกันภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว การตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว และการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา การคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ เป็นการรอสังเกตอาการที่รกเริ่มลอกตัวออกจากมดลูก และปล่อยให้รกคลอดออกมาเอง วิธีการคลอดรกแบบโดยเร็วถูกนำเสนอให้มีการทดลองใช้เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้เป็นการปรับปรุงงานที่ถูกเผยแพร่ในปี ค.ศ. 2015
วัตถุประสงค์
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบผลของวิธีการคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในช่วงการคลอดระยะที่ 3 โดยสนใจที่ผลลัพธ์ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง และผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารกด้านอื่นๆ
เพื่อเปรียบเทียบผลของวิธีการคลอดรกแบบย่อยๆ ภายใต้วิธีการคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีธรรมชาติ ในช่วงการคลอดระยะที่ 3 โดยสนใจที่ผลลัพธ์ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง และผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารกด้านอื่นๆ
วิธีการสืบค้น
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้ จนถึงวันที่ 22 มกราคม ค.ศ. 2018
เกณฑ์การคัดเลือก
เป็นการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) และ การศึกษาแบบกึ่งทดลองที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (Quasi-RCTs) ที่เปรียบเทียบการคลอดโดยเร็ว กับการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในการคลอดระยะที่ 3 รวมถึงเป็นการทดลองแบบสุ่มแบบแบ่งกลุ่ม (cluster RCT) แต่พบว่าสืบค้นไม่พบการทดลองดังกล่าว
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้วิจัย 2 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกงานวิจัย และการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ การคัดลอกข้อมูล และการประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีเกรด (GRADE)
ผลการวิจัย
เราคัดเลือกงานวิจัยที่สอดคล้องกับเกณฑ์การคัดเลือกจำนวน 8 งานวิจัย ซึ่งทำการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์รวมทั้งหมด 8892 คน งานวิจัยทั้งหมดทำการศึกษาในโรงพยาบาล เป็นการศึกษาในกลุ่มประเทศรายได้สูงจำนวน 7 งานวิจัย และในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำจำนวน 1 งานวิจัย งานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ การคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ และงานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกแบบผสมผสาน เราดำเนินการวิเคราะห์เมตต้า (meta-analysis) โดยใช้โมเดลแบบสุ่ม (random-effects model) เนื่องจากเกิดความแตกต่างระหว่างงานวิจัยที่คัดเข้าในเชิงคลินิก จากงานวิจัยจำนวน 8 เรื่อง เราพิจารณาให้งานวิจัยจำนวน 3 เรื่องมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติในระดับต่ำในอคติที่มีความสำคัญ 3 ด้าน คือ การสร้างลำดับการสุ่ม การปกปิดลำดับการสุ่ม และความครบถ้วนในการนำเสนอข้อมูล ไม่มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงตามการประเมินโดยใช้เกณฑ์ของเกรด (GRADE) สำหรับผลลัพธ์หลักของเราดังนั้นเราจะกล่าวถึงผลลัพธ์ที่พบโดยใช้ข้อความที่มีความระมัดระวัง
หลักฐานที่พบแสดงให้เห็นว่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีและไม่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ยังคงมีความไม่ชัดเจนว่า การทำคลอดรกโดยเร็วสามารถช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงได้ (เลือดออกมากกว่า 1000 mL) (risk ratio (RR) 0.34, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.14 ถึง 0.87), ผลจาก 3 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 4636 คน, I2= 60%; GRADE: คุณภาพต่ำมาก) สำหรับอัตราการมีค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ต่ำกว่า 9 g/dL หลังจากคลอดบุตร การทำคลอดรกระยะที่ 3 โดยเร็ว อาจลดจำนวนสตรีที่เป็นโรคโลหิตจางหลังคลอดบุตรได้ (average RR 0.50, 95% CI 0.30 ถึง 0.83, 2 งานวิจัย, สตรี 1572 คน; GRADE: คุณภาพต่ำ). เราพบว่าการทำคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 อาจทำให้เกิด หรือ ไม่เกิดความแตกต่างต่อจำนวนของทารกในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด (RR 0.81, 95% CI 0.60 ถึง 1.11), ผลจาก 2 งานวิจัย, ทารกแรกเกิดจำนวน 3207 คน; GRADE: คุณภาพต่ำ) ยังมีความไม่ชัดเจนว่าการทำคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 ช่วยลดจำนวนเด็กทารกที่มีภาวะตัวเหลืองและต้องได้รับการรักษา (RR 0.96, 95% CI 0.55 ถึง 1.68), ผลจาก 2 งานวิจัย, เด็กทารกจำนวน 3142 คน, I2= 66%; GRADE: คุณภาพต่ำมาก) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักที่เราสนใจในด้านการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรงมากในช่วงเวลาที่คลอดบุตร (เลือดออกมากกว่า 2500 mL) และการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ หรือ การเกิดภาวะเลือดข้นของทารก (neonatal polycythaemia) จนต้องได้รับการรักษา
การทำคลอดรกโดยเร็วช่วยลดการสูญเสียเลือดหลังคลอด และน่าจะช่วยลดอัตราการสูญเสียเลือดที่มากกว่า 500 mL ได้โดยการใช้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การทำคลอดรกแบบโดยเร็วน่าจะช่วยป้องกันไม่ให้ทารกมีน้ำหนักตัวแรกเกิดลดลง ซึ่งเป็นผลที่เกิดจากการปริมาณเลือดที่สูญเสียน้อยลงจากการแลกเปลี่ยนเลือดผ่านทางรก นอกจากนี้ยังพบว่า อาจช่วยให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับเลือดแทนลดลง อย่างไรก็ตาม การทำคลอดรกโดยเร็วอาจเพิ่มระดับความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ ทำให้เกิดอาการอาเจียนหลังคลอด เกิดอาการปวด การต้องใช้ยาแก้ปวดตั้งแต่คลอดบุตรจนถึงตอนออกจากห้องคลอด และสตรีตั้งครรภ์ส่วนหนึ่งต้องกลับมารับการรักษาที่โรงพยาบาลอีกครั้งเนื่องจากมีอาการเลือดออก (ผลลัพธ์ไม่ได้ถูกระบุไว้ล่วงหน้า)
ในการเปรียบเทียบสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ พบว่าผลการศึกษามีความคล้ายคลึงกับก่อนหน้า ยกเว้นพบว่ามีความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงในขั้นเริ่มต้น (RR 0.31, 95% CI 0.05 ถึง 2.17; ผลจาก 2 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 2941 คน, I2= 71%) การมีระดับ Hb ของสตรีตั้งครรภ์ต่ำกว่า 9 g/dL ตั้งแต่ 24 ถึง 72 ชั่วโมง (RR 0.17, 95% CI 0.02 ถึง 1.47; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 193 คน) หรือ ความจำเป็นในการนำเด็กทารกเข้ารับการรักษา (RR 1.02, 95% CI 0.55 ถึง 1.88; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 1512 คน) ในกลุ่มนี้ การทำคลอดรกโดยเร็วอาจทำให้เกิดความแตกต่างเกี่ยวกับอัตราการเกิดทารกตัวเหลืองและต้องได้รับการฉายแสง (RR 1.31, 95% CI 0.78 ถึง 2.18; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 1447 คน)
ภาวะความดันโลหิตสูงและการถูกรบกวนด้วยการสูญเสียเลือดจากรกอาจหลีกเลี่ยงได้โดยการได้รับการปรับเปลี่ยนวิธีการทำคลอดรกโดยเร็ว ยกตัวอย่างเช่น ละเว้นการให้ยา ergot และการชะลอการตัดสายสะดือให้ช้าลง แต่เรายังไม่พบหลักฐานงานวิจัยที่ศึกษาเรื่องนี้โดยตรง
ข้อสรุปของผู้วิจัย
แม้ว่าจะพบว่าข้อมูลแสดงให้เห็นว่า การทำคลอดรกโดยเร็วจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง (เลือดออกมากกว่า 1000 mL) ได้ แต่เราไม่เชื่อถือผลการศึกษาที่พบเนื่องจากหลักฐานที่พบถูกประเมินว่ามีคุณภาพในระดับต่ำมาก การทำคลอดรกโดยเร็วอาจช่วยลดอัตราการเกิดภาวะซีดหลังคลอดในสตรีตั้งครรภ์ (ค่า Hb น้อยกว่า 9 g/dL) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด นอกจากนี้อาจพบว่ามีความปวดมากขึ้น และกลับมารับการรักษาที่โรงพยาบาลเนื่องจากเกิดเลือดออกโดยไม่มีสาเหตุ
ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ ยังมีความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างที่พบระหว่างการทำคลอดรกโดยเร็ว กับ การทำคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงในขั้นเริ่มต้น และการมีระดับ Hb ของสตรีตั้งครรภ์ต่ำกว่า 9 g/dL (ตั้งแต่ 24 ถึง 72 ชั่วโมง) สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับข้อมูลก่อนที่จะคลอดบุตรเพื่อช่วยให้พวกเธอสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการที่ต้องการได้ ควรให้ข้อพึงระวังเกี่ยวกับการตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว และความเสี่ยงที่อาจเกิดการไม่หดรัดตัวของมดลูก ซึ่งป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องพิจารณาองค์ประกอบเหล่านี้ในการให้การดูแลการคลอดในระยะที่ 3 ยังคงต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำ
ต้องเน้นว่าผลการศึกษาของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มาจากการศึกษาจำนวนไม่มากนัก และการศึกษาเหล่านี้มีจำนวนขนาดตัวอย่างค่อนข้างน้อย และคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก
แปลโดย อ.ศิวานนท์ รัตนะกนกชัย สาขาวิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แปลวันที่ 2 ตุลาคม 2019