เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบความแตกต่างในการทำคลอดรกหลังจากทำคลอดเด็กทารก ระหว่างวิธีการจัดการโดยเร็ว และวิธีธรรมชาติ เราต้องการทราบว่า ประโยชน์และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับสตรีตั้งครรภ์ในการทำคลอดรกจากทั้ง 2 วิธีเป็นอย่างไรบ้าง แต่ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้จะมุ่งประเด็นเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดระดับรุนแรง เราทำการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเพื่อตอบข้อสงสัย (ดำเนินการสืบค้นงานวิจัยจนถึงวันที่ 22 มกราคม ค.ศ. 2018)
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
หลังจากที่ทารกคลอดแล้ว มดลูกจะเกิดการหดรัดตัวทำให้รกลอกตัวออกจากผนังของมดลูก เมื่อสตรีตั้งครรภ์คลอดรกแล้วจะเรียกระยะนี้ว่า ‘ระยะหลังคลอด’ กระบวนการนี้เรียกว่าการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติในระยะที่ 3 ของการคลอด วิธีการคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 จำเป็นต้องมีองค์ประกอบ 3 อย่าง ดังต่อไปนี้ 1) ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 2) ได้รับการตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว (ปกติจะตัดก่อน พร้อมกับ หรือทันทีหลังให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก) 3) ได้รับการช่วยดึงสายสะดือพร้อมกับได้รับแรงผลักที่มดลูกเพื่อทำคลอดรก (การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา) อาจพบว่ามีการใช้วิธีการจัดการแบบผสมผสานกัน นั่นคึออาจมีองค์ประกอบบางอย่างจากที่กล่าวมา วิธีการคลอดรกโดยเร็วถูกนำเสนอให้มีการทดลองใช้เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำ ซึ่งสตรีตั้งครรภ์มักจะไม่ได้รับการดูแลในช่วงตั้งครรภ์ที่ดี มักเป็นโรคโลหิตจางและมีภาวะติดเชื้อ ในกลุ่มประเทศรายได้สูง พบการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรงได้น้อยกว่า แต่อย่างไรก็ตามวิธีการคลอดรกโดยเร็วก็ยังถือว่าเป็นวิธีการมาตรฐานในการให้การดูแลในหลายๆ ประเทศ
เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
เราพบงานวิจัยที่เกี่ยวข้องจำนวน 8 งานวิจัย ซึ่งทำการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดจำนวน 8892 คน พร้อมกับลูกๆ ของเธอ งานวิจัยทั้งหมดทำการศึกษาในโรงพยาบาล เป็นการศึกษาในกลุ่มประเทศรายได้สูงจำนวน 7 งานวิจัย และในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำจำนวน 1 งานวิจัย งานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ การคลอดรกวิธีธรรมชาติ และงานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกแบบผสมผสาน
ในภาพรวม หลักฐานที่พบมีคุณภาพในระดับต่ำ หรือ ต่ำมาก และเราต้องการข้อมูลสนับสนุนมากกว่านี้เพื่อช่วยยืนยันข้อค้นพบนี้ สำหรับสตรีตั้งครรภ์ทุกคน โดยไม่ต้องคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด การทำคลอดรกโดยเร็วน่าจะช่วยลดการตกเลือดหลังของอย่างรุนแรง รวมถึงการเกิดภาวะโลหิตจางได้ อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้อาจลดน้ำหนักแรกเกิดของทารก และอาจทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ รวมถึงมีอาการปวดหลังคลอดและมีอาการอาเจียนมากขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเพิ่มการกลับมาโรงพยาบาลด้วยอาการเลือดออกเพิ่มมากขึ้น ผลการศึกษาที่พบมีความคล้ายคลึงกันในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดต่ำ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ามีความแตกต่างกันเกี่ยวกับอัตราการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง หรือ การเกิดภาวะโลหิตจาง
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับข้อมูลก่อนที่จะคลอดบุตรเพื่อช่วยให้พวกเธอสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการที่ต้องการได้ ผลข้างเคียงบางอย่างในสตรีตั้งครรภ์สามารถหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดได้โดยการใช้ยาในการรักษา การตัดสายสะดือให้ช้าลงกว่าปกติอาจเกิดผลดีต่อทารกในแง่การช่วยป้องกันการทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวลดลงจากการที่ตัดสายสะดือเร็วเกินไป แต่อย่างไรก็ตามเรายังคงต้องการผลการศึกษาจากงานวิจัยที่มากกว่านี้ นอกจากนี้ การได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอาจช่วยลดการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง โดยที่ไม่ต้องได้รับวิธีการคลอดรกแบบโดยเร็วในองค์ประกอบอื่นๆ ต้องการการวิจัยเพิ่มเติมโดยเฉพาะในกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำ
แม้ว่าจะพบว่าข้อมูลแสดงให้เห็นว่า การทำคลอดรกโดยเร็วจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง (เลือดออกมากกว่า 1000 mL) ได้ แต่เราไม่เชื่อถือผลการศึกษาที่พบเนื่องจากหลักฐานที่พบถูกประเมินว่ามีคุณภาพในระดับต่ำมาก การทำคลอดรกโดยเร็วอาจช่วยลดอัตราการเกิดภาวะซีดหลังคลอดในสตรีตั้งครรภ์ (ค่า Hb น้อยกว่า 9 g/dL) แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงหลังคลอด นอกจากนี้อาจพบว่ามีความปวดมากขึ้น และกลับมารับการรักษาที่โรงพยาบาลเนื่องจากเกิดเลือดออกโดยไม่มีสาเหตุ
ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ ยังมีความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างที่พบระหว่างการทำคลอดรกโดยเร็ว กับ การทำคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงในขั้นเริ่มต้น และการมีระดับ Hb ของสตรีตั้งครรภ์ต่ำกว่า 9 g/dL (ตั้งแต่ 24 ถึง 72 ชั่วโมง) สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับข้อมูลก่อนที่จะคลอดบุตรเพื่อช่วยให้พวกเธอสามารถตัดสินใจเลือกวิธีการที่ต้องการได้ ควรให้ข้อพึงระวังเกี่ยวกับการตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว และความเสี่ยงที่อาจเกิดการไม่หดรัดตัวของมดลูก ซึ่งป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องพิจารณาองค์ประกอบเหล่านี้ในการให้การดูแลการคลอดในระยะที่ 3 ยังคงต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำ
ต้องเน้นว่าผลการศึกษาของการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มาจากการศึกษาจำนวนไม่มากนัก และการศึกษาเหล่านี้มีจำนวนขนาดตัวอย่างค่อนข้างน้อย และคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักอยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก
การคลอดรกแบบโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 ประกอบด้วย การให้ยาเพื่อป้องกันภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว การตัดสายสะดืออย่างรวดเร็ว และการดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา การคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ เป็นการรอสังเกตอาการที่รกเริ่มลอกตัวออกจากมดลูก และปล่อยให้รกคลอดออกมาเอง วิธีการคลอดรกแบบโดยเร็วถูกนำเสนอให้มีการทดลองใช้เพื่อลดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้เป็นการปรับปรุงงานที่ถูกเผยแพร่ในปี ค.ศ. 2015
การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบผลของวิธีการคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในช่วงการคลอดระยะที่ 3 โดยสนใจที่ผลลัพธ์ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง และผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารกด้านอื่นๆ
เพื่อเปรียบเทียบผลของวิธีการคลอดรกแบบย่อยๆ ภายใต้วิธีการคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีธรรมชาติ ในช่วงการคลอดระยะที่ 3 โดยสนใจที่ผลลัพธ์ในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง และผลลัพธ์ในสตรีตั้งครรภ์และทารกด้านอื่นๆ
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้ จนถึงวันที่ 22 มกราคม ค.ศ. 2018
เป็นการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCTs) และ การศึกษาแบบกึ่งทดลองที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (Quasi-RCTs) ที่เปรียบเทียบการคลอดโดยเร็ว กับการคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ ในการคลอดระยะที่ 3 รวมถึงเป็นการทดลองแบบสุ่มแบบแบ่งกลุ่ม (cluster RCT) แต่พบว่าสืบค้นไม่พบการทดลองดังกล่าว
ผู้วิจัย 2 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกงานวิจัย และการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอคติ การคัดลอกข้อมูล และการประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้วิธีเกรด (GRADE)
เราคัดเลือกงานวิจัยที่สอดคล้องกับเกณฑ์การคัดเลือกจำนวน 8 งานวิจัย ซึ่งทำการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์รวมทั้งหมด 8892 คน งานวิจัยทั้งหมดทำการศึกษาในโรงพยาบาล เป็นการศึกษาในกลุ่มประเทศรายได้สูงจำนวน 7 งานวิจัย และในกลุ่มประเทศรายได้ต่ำจำนวน 1 งานวิจัย งานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ การคลอดรกโดยวิธีธรรมชาติ และงานวิจัยจำนวน 4 เรื่อง เปรียบเทียบ การคลอดรกโดยเร็ว เปรียบเทียบกับ วิธีการคลอดรกแบบผสมผสาน เราดำเนินการวิเคราะห์เมตต้า (meta-analysis) โดยใช้โมเดลแบบสุ่ม (random-effects model) เนื่องจากเกิดความแตกต่างระหว่างงานวิจัยที่คัดเข้าในเชิงคลินิก จากงานวิจัยจำนวน 8 เรื่อง เราพิจารณาให้งานวิจัยจำนวน 3 เรื่องมีความเสี่ยงต่อการเกิดอคติในระดับต่ำในอคติที่มีความสำคัญ 3 ด้าน คือ การสร้างลำดับการสุ่ม การปกปิดลำดับการสุ่ม และความครบถ้วนในการนำเสนอข้อมูล ไม่มีหลักฐานที่มีคุณภาพสูงตามการประเมินโดยใช้เกณฑ์ของเกรด (GRADE) สำหรับผลลัพธ์หลักของเราดังนั้นเราจะกล่าวถึงผลลัพธ์ที่พบโดยใช้ข้อความที่มีความระมัดระวัง
หลักฐานที่พบแสดงให้เห็นว่า ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีและไม่มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด ยังคงมีความไม่ชัดเจนว่า การทำคลอดรกโดยเร็วสามารถช่วยลดความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงได้ (เลือดออกมากกว่า 1000 mL) (risk ratio (RR) 0.34, 95% ช่วงความเชื่อมั่น (CI) 0.14 ถึง 0.87), ผลจาก 3 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์จำนวน 4636 คน, I2= 60%; GRADE: คุณภาพต่ำมาก) สำหรับอัตราการมีค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ต่ำกว่า 9 g/dL หลังจากคลอดบุตร การทำคลอดรกระยะที่ 3 โดยเร็ว อาจลดจำนวนสตรีที่เป็นโรคโลหิตจางหลังคลอดบุตรได้ (average RR 0.50, 95% CI 0.30 ถึง 0.83, 2 งานวิจัย, สตรี 1572 คน; GRADE: คุณภาพต่ำ). เราพบว่าการทำคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 อาจทำให้เกิด หรือ ไม่เกิดความแตกต่างต่อจำนวนของทารกในการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด (RR 0.81, 95% CI 0.60 ถึง 1.11), ผลจาก 2 งานวิจัย, ทารกแรกเกิดจำนวน 3207 คน; GRADE: คุณภาพต่ำ) ยังมีความไม่ชัดเจนว่าการทำคลอดรกโดยเร็วในการคลอดระยะที่ 3 ช่วยลดจำนวนเด็กทารกที่มีภาวะตัวเหลืองและต้องได้รับการรักษา (RR 0.96, 95% CI 0.55 ถึง 1.68), ผลจาก 2 งานวิจัย, เด็กทารกจำนวน 3142 คน, I2= 66%; GRADE: คุณภาพต่ำมาก) ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลลัพธ์หลักที่เราสนใจในด้านการเกิดการตกเลือดหลังคลอดแบบรุนแรงมากในช่วงเวลาที่คลอดบุตร (เลือดออกมากกว่า 2500 mL) และการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ หรือ การเกิดภาวะเลือดข้นของทารก (neonatal polycythaemia) จนต้องได้รับการรักษา
การทำคลอดรกโดยเร็วช่วยลดการสูญเสียเลือดหลังคลอด และน่าจะช่วยลดอัตราการสูญเสียเลือดที่มากกว่า 500 mL ได้โดยการใช้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก การทำคลอดรกแบบโดยเร็วน่าจะช่วยป้องกันไม่ให้ทารกมีน้ำหนักตัวแรกเกิดลดลง ซึ่งเป็นผลที่เกิดจากการปริมาณเลือดที่สูญเสียน้อยลงจากการแลกเปลี่ยนเลือดผ่านทางรก นอกจากนี้ยังพบว่า อาจช่วยให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับเลือดแทนลดลง อย่างไรก็ตาม การทำคลอดรกโดยเร็วอาจเพิ่มระดับความดันโลหิตของสตรีตั้งครรภ์ ทำให้เกิดอาการอาเจียนหลังคลอด เกิดอาการปวด การต้องใช้ยาแก้ปวดตั้งแต่คลอดบุตรจนถึงตอนออกจากห้องคลอด และสตรีตั้งครรภ์ส่วนหนึ่งต้องกลับมารับการรักษาที่โรงพยาบาลอีกครั้งเนื่องจากมีอาการเลือดออก (ผลลัพธ์ไม่ได้ถูกระบุไว้ล่วงหน้า)
ในการเปรียบเทียบสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ พบว่าผลการศึกษามีความคล้ายคลึงกับก่อนหน้า ยกเว้นพบว่ามีความไม่ชัดเจนเกี่ยวกับความแตกต่างในด้านการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงในขั้นเริ่มต้น (RR 0.31, 95% CI 0.05 ถึง 2.17; ผลจาก 2 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 2941 คน, I2= 71%) การมีระดับ Hb ของสตรีตั้งครรภ์ต่ำกว่า 9 g/dL ตั้งแต่ 24 ถึง 72 ชั่วโมง (RR 0.17, 95% CI 0.02 ถึง 1.47; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 193 คน) หรือ ความจำเป็นในการนำเด็กทารกเข้ารับการรักษา (RR 1.02, 95% CI 0.55 ถึง 1.88; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 1512 คน) ในกลุ่มนี้ การทำคลอดรกโดยเร็วอาจทำให้เกิดความแตกต่างเกี่ยวกับอัตราการเกิดทารกตัวเหลืองและต้องได้รับการฉายแสง (RR 1.31, 95% CI 0.78 ถึง 2.18; ผลจาก 1 งานวิจัย, สตรีตั้งครรภ์ 1447 คน)
ภาวะความดันโลหิตสูงและการถูกรบกวนด้วยการสูญเสียเลือดจากรกอาจหลีกเลี่ยงได้โดยการได้รับการปรับเปลี่ยนวิธีการทำคลอดรกโดยเร็ว ยกตัวอย่างเช่น ละเว้นการให้ยา ergot และการชะลอการตัดสายสะดือให้ช้าลง แต่เรายังไม่พบหลักฐานงานวิจัยที่ศึกษาเรื่องนี้โดยตรง
แปลโดย อ.ศิวานนท์ รัตนะกนกชัย สาขาวิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แปลวันที่ 2 ตุลาคม 2019