การประเมินปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

เรากำหนดเพื่อประเมินประสิทธิผลของการรู้ความยาวปากมดลูก, วัดด้วยอัลตราซาวนด์, สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเมื่อเทียบกับไม่ทราบความยาวปากมดลูก

เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร

ปากมดลูกเป็นส่วนล่างของมดลูกที่เชื่อมต่อกับช่องคลอด เมื่อสตรีไม่ได้ตั้งครรภ์ ปกตปากมดลูกจะยาวอย่างน้อย 3 ซม. ในระหว่างตั้งครรภ์ความยาวของปากมดลูกสั้นจะเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด ความยาวของปากมดลูกยิ่งสั้นความเสี่ยงยิ่งมากขึ้น ดังนั้นการวัดความยาวปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์สามารถช่วยในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ความยาวของปากมดลูกจะวัดโดยการสแกนด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านช่องคลอด หน้าท้อง หรือ ฝีเย็บ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการคลอดก่อนกำหนดคือการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการเจ็บครรภ์ มีการรักษาหลายอย่างที่ใช้เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดที่นำมาใช้เมื่อมีอาการแล้ว

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การคลอดก่อน 37 สัปดาห์เป็นสาเหตุหลักของทารกแรกเกิดที่ป่วยและพิการหรือตาย ปากมดลูกเป็นทางเปิดหรือช่องทางที่ทารกต้องผ่านก่อนที่จะคลอดผ่านช่องคลอด อัลตราซาวนด์สามารถตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในช่วงต้นของปากมดลูก เช่น การสั้นของความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนด เมื่อสามารถระบุความยาวของปากมดลูกว่าสั้น สามารถใช้การรักษาพยาบาลเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด การรักษาเหล่านี้รวมถึงการให้ฮอร์โมน progesterone แก่มารดาที่มีครรภ์เพื่อผ่อนคลายมดลูกหรือใช้ไหมเย็บที่เรียกว่า cerclage เพื่อกระชับการเปิดของปากมดลูก

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

การทบทวนนี้ประเมินว่าการรู้ความยาวปากมดลูกสามารถป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้หรือไม่ เรารวมการศึกษาประเภท randomised controlled studies 7 เรื่อง ที่มีสตรี 923 คน ที่ตั้งครรภ์ 14 ถึง 32 สัปดาห์ การศึกษา 1 ฉบับ รวบรวมมารดาที่มีครรภ์แฝดโดยไม่มีอาการของการคลอดหรือการคลอดก่อนกำหนด และดูจำนวนทารกที่เกิดก่อนครบ 36 สัปดาห์ การศึกษา 4 ฉบับ รวมสตรีตั้งครรภ์ทารกคนเดียวที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแบบคุกคาม และมี 1 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสตรีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการเจ็บครรภ์เพื่อดูความปลอดภัยของการตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอด การทดลองฉบับหนึ่งรวบรวมมารดาที่ตั้งครรภเดี่ยว ที่ไม่มีอาการของการคลอดก่อนกำหนด หรือเจ็บครรภ์คลอดเพื่อดูประสิทธิภาพของการคัดกรองความยาวของปากมดลูกโดยการตรวจอัลตราซาวนด์ การศึกษาทั้งหมดใช้อัลตราซาวนด์ในช่องคลอดเพื่อประเมินความยาวปากมดลูก

สำหรับสตรีที่มีการตั้งครรภ์แฝด่และไม่ได้แสดงอาการของการคลอดบุตร เราไม่แน่ใจในผลกระทบของการรู้ความยาวปากมดลูก ว่าทารกจะเกิดก่อน 34 สัปดาห์ตั้งครรภ์ หรืออายุครรภ์ที่คลอด (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 125 คน) เพราะเราประเมิน คุณภาพของหลักฐานว่าต่ำมาก สำหรับสตรีครรภ์เดี่ยวและมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแบบคุกคาม ความรู้ของความยาวปากมดลูกของพวกเขาอาจจะทำให้นำไปสู่การตั้งครรภ์นานขึ้นประมาณ 4 วัน (การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 410 คน) แต่หลักฐานเกี่ยวกับจำนวนของทารกที่เกิดก่อน 37 สัปดาห์ไม่ชัดเจน (การศึกษา 2 เรื่อง , สตรี 242 คน) สำหรับสตรีที่มีถุงนคร่ำแตก ยังไม่มีความชัดเจนว่า ความรู้ของผู้ให้บริการสุขภาพทำให้มีความแตกต่างใด ๆที่ว่าสตรีจะมีการคลอดก่อนครบกำหนด หรือในเรื่องจำนวนของการติดเชื้อ เพราะเราตัดสินคุณภาพของหลักฐานว่าต่ำมาก สำหรับสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและไม่ได้แสดงอาการของการคลอดก่อนกำหนด ยังไม่ชัดเจนว่าการใช้อัลตราซาวนด์ในการวัดความยาวปากมดลูกทำให้เกิดความแตกต่างของการคลอดของทารกก่อน 37 สัปดาห์ (การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 296 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร

เราพบการศึกษาจำนวนจำกัด รวมทั้งสตรีมีจำนวนน้อย การศึกษาแตกต่างกันในการออกแบบ และมีผลลัพธ์ที่กระจายกว้างขวาง สตรีไม่ได้ถูกปิดบังว่าพวกเขาจะมีการตรวจโดยอัลตราซาวนด์หรือไม่ ปัจจุบันไม่มีงานวิจัยที่มีคุณภาพสูงมากเพียงพอที่จะแสดงให้เห็นว่าความรู้ของความยาวปากมดลูกในสตรีที่มีการตั้งครรภ์แฝดหรือครรภ์เดี่ยวมีผลกระทบใด ๆ การศึกษาในอนาคตควรรวมถึงวิธีการจัดการสตรีอันเป็นผลมาจากผลความยาวของปากมดลูก และจะมีประโยชน์ที่จะพิจารณาประชากรที่เฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก เช่นทารกเดี่ยวกับครรภ์แฝดและสตรีที่มีและไม่มีอาการของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้ยังควรรายงานผลลัพธ์ที่สำคัญทั้งหมดของมารดาและทารกปริกำเนิดและรวมถึงการวิเคราะห์ cost-effectiveness

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

มีข้อมูลที่จำกัดเกี่ยวกับผลของการรู้ความยาวปากมดลูกที่วัดโดยอัลตราซาวนด์สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ที่ทำให้เราไม่สามารถมีข้อสรุปใด ๆสำหรับสตรีตั้งครรภ์แฝดทีไม่มีอาการหรือการตั้งครรภ์เดี่ยว การตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะ PPROM หรือประชากรอื่นๆและสถานการณ์ทางคลินิกอื่น ๆ

หลักฐานที่จำกัดแสดงให้เห็นว่าการรู้ค่าความยาวปากมดลูกที่วัดโดยอัลตร้าซาวน์ทางช่องคลอด เพื่อใช้ในการดูแลสตรีที่มีการตั้งครรภเดี่ยวและมีการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด สามารถยืดอายุครรภ์ได้โดยประมาณสี่วันมากกว่าสตรีที่ไม่รู้ความยาวปากมดลูก

การศึกษาในอนาคตควรดูประชากรที่เฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก (เช่น ครรภ์เดี่ยวกับครรภ์แฝด มีอาการกับไม่มีอาการของ PTL) รายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ตามมาทั้งหมดของมารดาและทารกปริกำเนิด การวิเคราะห์ cost efectiveness ที่สำคัญที่สุดคือการศึกษาในอนาคตควรมีโปรโตคอลที่ชัดเจนสำหรับการจัดการสตรีขึ้นอยู่กับผลของความยาวปากมดลูกที่วัดโดย TVU

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

การวัดความยาวปากมดลูกโดยอัลตราซาวนด์คือการคาดการณ์การคลอดก่อนกำหนด (PTB) มีการทำ อัลตราซาวนด์การประเมินปากมดลูก 3 วิธี: ทางช่องคลอด (transvaginal) (TVU), ทางหน้าท้อง (transabdominai) (TAU) และ transperineal (TPU, บางทีเรียกว่า translabial) ความยาวของปากมดลูกวัดโดย TVU เป็นการตรวจคัดกรองที่ค่อนข้างใหม่และได้รับการเชื่อมโยงกับการคาดการณ์ที่ดีกว่าของ PTB มากกว่าการทดสอบที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่า ความยาวปากมดลูกวัดโดยอัลตราซาวนด์มีประสิทธิผลสำหรับการป้องกัน PTB การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้เป็นการปรับปรุงงานที่ถูกเผยแพร่ในปี ค.ศ. 2013

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิผลของการดูแลระหว่างตั้งครรภ์ โดยใช้การคัดกรองของความยาวปากมดลูกโดยการตรวจทางช่องคลอด ทางหน้าท้อง และทางฝีเย็บ สำหรับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด

กลยุทธ์การสืบค้น: 

สำหรับการปรับปรุงให้ทันสมัยครั้งนี้ เราได้สืบค้นข้อมูลใน Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register,ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) ถึง 30 สิงหาคม 2018) และรายชื่อเอกสารอ้างอิงจากรายชื่อวารสารด้วยการพยายามติดต่อกับผู้ประพันธ์

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

เราได้รวม randomised controlled trials (RCT) ที่ได้รับการตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์ รวมสตรีตั้งครรภ์ระหว่างอายุครรภ์ 14 ถึง 32 สัปดาห์, ที่ความยาวปากมดลูกได้รับการคัดกรองสำหรับประเมินความเสี่ยงของ PTB โดย TVU, TAU, หรือ TPU การทบทวนนี้ มุ่งเน้นไปที่การศึกษาที่เปรียบเทียบการรู้ผลความยาวปากมดลูกกับการไม่รู้, หรือมีอัลตราซาวนด์เทียบกับไม่มีอัลตราซาวนด์สำหรับความยาวปากมดลูก เราคัดการศึกษาที่ให้การรักษาพยาบาล (เช่น progesterone, cerclage) สำหรับความยาวปากมดลูกสั้น

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราทำตามวิธีมาตรฐานของ Cochrane

ผลลัพธ์หลัก: 

เรารวม RCTs 7 ฉบับ (N = 923): การศึกษาหนึ่งฉบับ ตรวจสอบสตรีครรภ์แฝดที่ไม่มีอาการ; การศึกษา 4 ฉบับ รวบรวมสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและมีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (PTL) การศึกษา 1 ฉบับ รวบรวมสตรีที่มีการตั้งครรภ์เดี่ยวและมีอาการของการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเจ็บครรภ์ก่อนครบกำหนด (PPROM); และการศึกษา 1 ฉบับรวบรวมครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ การทดลองทั้งหมดใช้ TVU เพื่อคัดกรอง

เราประเมินความเสี่ยงของอคติของการศึกษาที่รวมเป็นแบบผสม และคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักเป็นต่ำมากสำหรับประชากรทั้งหมด

สำหรับสตรีครรภ์แฝดที่ไม่มีอาการ มีความไม่แน่นอนว่าการรู้ผลของการวัดความยาวปากมดลูกโดย TVU เมื่อเทียบกับการไม่รู้ช่วยลด PTB ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์หรือไม่์ (risk ratio (RR) 0.62, 95% CI 0.30 ถึง 1.25; 1 การศึกษาผู้เข้าร่วม 125 คน) เพราะคุณภาพของหลักฐานต่ำมาก ผลลัพธ์ยังไม่สามารถสรุปได้สำหรับการคลอดก่อนกำหนดที่ 36, 32 หรือ 30 สัปดาห์; อายุครรภ์เมื่อคลอด, และผลของมารดาและทารกปริกำเนิดอื่นๆ

มีการทดลอง 4 ฉบับ ที่ประเมินการรู้ความยาวของปากมดลูกที่วัดโดย TVU ในสตรีครรภ์เดี่ยวที่มีอาการของ PTL เทียบกับการไม่รู้ เราไม่แนใจในผลกระทบ เนื่องจากสรุปผลไม่ได้และหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมากสำหรับ: การคลอดก่อนกำหนดที่อายุน้อยกว่า 37 สัปดาห์ (RR เฉลี่ย 0.59, 95% CI 0.26 ถึง 1.32; 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 242 คน; I ² = 66%; Tau² = 0.23) การคลอดเกิดขึ้นประมาณสี่วันต่อมาในกลุ่มที่รู้ผล (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) 0.64 สัปดาห์, 95% CI 0.03 ถึง 1.25; 3 การทดลอง, สตรี 290 คน) ไม่สามารถสรุปผลได้สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆที่มีข้อมูลอยู่ PTB ที่น้อยกว่า 34 หรือ 28 สัปดาห์; น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม; การตายทารกปริกำเนิด; การอยู่โรงพยาบาลของมารดา การยับยั้งการคลอด; และการให้สเตียรอยด์สำหรับเพิ่มความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์

การทดลองของการตั้งครรภ์เดี่ยว (singletons) ที่มี PPROM (N = 92) ได้ประเมินความปลอดภัยของการใช้ TVU ในการวัดความยาวปากมดลูกในประชากรนี้เป็นผลหลัก ไม่ได้ประเมินผลกระทบของการจัดรักษาพยาบาล ผลที่ได้ไม่สามารถสรุปได้สำหรับอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของมารดาและทารกแรกเกิดระหว่าง TVU และกลุ่มที่ไม่ได้ทำอัลตราซาวนด์

ในการทดลองของสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ (N = 296) ซึ่งสตรีไม่ว่าจะได้รับ TVU หรือไม่, ผลที่ได้ไม่สามารถสรุปได้สำหรับการคลอดก่อนกำหนดที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ (RR 1.27, 95% CI 0.61 ถึง 2.61; I² = 0%), อายุครรภ์ที่เกิด, และผลลัพธ์อื่น ๆของมารดา

เราปรับลดหลักฐานเนื่องจากการมีข้อจำกัดในการออกแบบการศึกษา ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการทดลองและ imprecision เนื่องจากขนาดตัวอย่างที่เล็กและช่วงความเชื่อมั่นกว้างคาบเส้นไม่มีผล

ไม่มีการทดลองเปรียบเทียบผลของการรู้ CL กับไมรู้ CL ในประชากรอื่นๆ เช่นสตรีครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีอาการ หรือสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มีอาการ

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save