ประเด็นคืออะไร?
ผลของการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายเปรียบเทียบกับการตรวจคัดกรองเฉพาะ ผู้ที่มี 'ความเสี่ยง' คืออะไร ผลกระทบของการคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในสภาพแวดล้อมต่าง ๆ (เช่นในชุมชนกับโรงพยาบาล) มีอะไรบ้าง รีวิวนี้เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2010 และปรับปรุงในปี 2014
ทำไมจึงมีความสำคัญ
เบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะเบาหวานที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์และยังเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นมีแนวโน้มที่จะมีภาวะครรภ์เป็นพิษได้ (ความดันโลหิตสูงและมีโปรตีนในปัสสาวะ) และจำเป็นต้องผ่าตัดคลอด สำหรับทารกนั้นจะมีปัญหาต่างๆ ได้แก่ ทารกตัวโตหรือมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังจากเกิด แม้ว่าภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นจะหายเองหลังคลอด มารดาและเด็กยังคงมีความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคต
การรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะส่งผลต่อสุขภาพที่ดี สตรีส่วนใหญ่มักจะไม่ทราบมาก่อนว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การคัดกรองเพื่อหาและรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์นั้นอาจส่งผลต่อสุขภาพ สองวิธีหลักที่ใช้ในการคัดกรอง คือการคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกรายและการคัดกรองเฉพาะผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้น ได้แก่ เชื้อชาติ อายุที่มากขึ้น น้ำหนักเกินหรืออ้วน มีประวัติครรภ์ก่อนคลอดทารกตัวใหญ่และมีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อนหรือมีเบาหวานชนิดที่สอง การคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์อาจแตกต่างกันไป เช่น สถานพยาบาล คลินิกหรือโรงพยาบาล ซึ่งวิธีการคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ดีเลิศที่จะนำไปสู่ผลของสุขภาพที่ดีทั้งมารดาและทารกนั้นยังไม่ชัดเจน
เราพบหลักฐานอะไร?
เราค้นหาหลักฐานในช่วงเดือนมกราคม 2017 และได้รวบรวมสองการศึกษาที่ประกอบด้วยสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด 4523 ราย โดยทั้งสองการศึกษานี้ได้ศึกษาในประเทศไอซ์แลนด์โดยมีอคติอยู่ในระดับปานกลางถึงระดับสูง ซึ่งเราไม่ได้นำข้อมูลจากสองการศึกษานี้มารวมกันเนื่องจากได้ใช้วิธีการคัดกรองและเปรียบเทียบต่างกัน โดยการศึกษาหนึ่งนั้นเปรียบเทียบการคัดกรองทุกรายกับผู้ที่มีความเสี่ยง อีกการศึกษานั้นเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิกับโรงพยาบาลทุติยภูมิ
ในการศึกษาหนึ่ง (ข้อมูลสตรีตั้งครรภ์จำนวน 3152 ราย) พบว่ามีสตรีตั้งครรภ์ถูกวินิจฉัยว่าเป็นภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในกลุ่มที่คัดกรองแบบทุกรายมากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่คัดกรองเฉพาะมีความเสี่ยง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ซึ่งการศึกษานี้ไม่ได้แสดงผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับมารดาในเรื่องความดันโลหิตที่สูง การผ่าตัดคลอด การบาดเจ็บทางคลอด น้ำหนักที่ขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและเบาหวานชนิดที่สอง เช่นเดียวกันกับด้านทารก ได้แก่ ทารกตัวใหญ่ เสียชีวิต (ก่อนหรือหลังจากคลอดทันที) ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ภาวะน้ำตาลต่ำ ภาวะอ้วน โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความพิการในวัยเด็กหรือผู้ใหญ่
ส่วนอีกการศึกษาหนึ่งนั้น (ข้อมูลสตรีตั้งครรภ์จำนวน 690 ราย) ได้ตรวจคัดกรองที่โรงพยาบาลระดับปฐมภูมิเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลทุติยภูมิ พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนของจำนวนผู้หญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ความดันโลหิตสูง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ครรภ์เป็นพิษ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือจำนวนการผ่าตัดคลอด (หลักฐานคุณภาพต่ำ) และไม่มีรายงานการบาดเจ็บทางคลอด น้ำหนักที่ขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและเบาหวานชนิดที่สอง ทั้งยังไม่มีมีความแตกต่างอย่างชัดเจนในเรื่องทารกตัวใหญ่ (หลักฐานคุณภาพต่ำ) เสียชีวิต (ก่อนหรือหลังจากคลอดทันที) (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) ภาวะน้ำตาลต่ำ (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ส่วนภาวะอ้วน โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และความพิการในวัยเด็กหรือผู้ใหญ่ไม่มีผลในการศึกษานี้
ความหมายของผลการศึกษานี้
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่เกี่ยวข้องกับผลของการคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตามปัจจัยเสี่ยงและสภาพแวดล้อมต่อสุขภาวะของมารดาและทารก อาจต้องใช้การศึกษาที่มีขนาดใหญ่และทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเพื่อประเมินผลของการตั้งครรภ์ของมารดาและทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
Read the full abstract
ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ แม้ว่าภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์มักจะหายไปหลังคลอด แต่ยังมีผลต่อความเจ็บป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อมารดาและทารก ซึ่งปัจจุบันมีหลักฐานสนับสนุนการรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ชัดเจนแล้ว อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปว่าการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ทุกรายหรือเฉพาะบางรายนั้นจะทำให้สุขภาพของมารดาและทารกดีขึ้น การศึกษานี้เป็นการทบทวนวรรณกรรมใน Cochrane ซึ่งเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2010 และปรับปรุงอีกครั้งในปี 2014
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินผลของการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์โดยใช้ความแตกต่างของปัจจัยเสี่ยงและสภาพแวดล้อมเพื่อเพิ่มสุขภาวะของมารดาและทารก
วิธีการสืบค้น
ผู้วิจัยได้สืบค้นในฐานข้อมูล Pregnancy and Childbirth Group'sTrials Register (30 เมษายน 2559), Clinical Trials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (7 เมษายน 2559) และสืบค้นเอกสารอ้างอิงของรายงานการศึกษาที่สืบค้นได้
เกณฑ์การคัดเลือก
โดยผู้วิจัยได้รวบรวมการทดลองแบบ randomised และ quasi-randomised ที่มีความแตกต่างกันทั้งในเรื่องระเบียบ แนวทางหรือรูปแบบสำหรับคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์อิงตามความเสี่ยงและสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกัน เปรียบเทียบกับไม่มี ผู้วิจัยได้วางแผนรวบรวมบทคัดย่อที่ทำการศึกษาเป็นแบบ randomised และ cluster-randomised แต่ไม่นำการศึกษาแบบ cross-over มารวมในการศึกษานี้
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวน 2 คน ศึกษาผลของการสืบค้น ดูชื่อเรื่องและบทคัดย่อ รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ อย่างเป็นอิสระต่อกัน เราแก้ปัญหากรณีมีความเห็นไม่ตรงกันโดยปรึกษากับผู้ประพันธ์การทบทวนคนที่ 3
ผลการวิจัย
ผู้วิจัยได้รวบรวมการศึกษาทั้งหมด 2 ศึกษา (ทารก / มารดาที่ถูกสุ่มจำนวน 4523 คู่) โดยทั้งสองนั้นได้ศึกษาในประเทศไอร์แลนด์ การศึกษาหนึ่ง (มารดาที่ถูกสุ่มจำนวน 3742 คนและนำมาวิเคราะห์จำนวน 3152 คน) เทียบกับการตรวจคัดกรองทุกรายเปรียบเทียบกับตรวจตามปัจจัยเสี่ยง ส่วนอึกการศึกษานั้น (มารดาที่ถูกสุ่มจำนวน 781 คนและนำมาวิเคราะห์จำนวน 690 คน) เปรียบเทียบการคัดกรองแบบปฐมภูมิเปรียบเทียบกับแบบทุติยภูมิ ซึ่งผู้วิจัยไม่สามารถที่จะทำ meta-analyses ได้เนื่องจากการเปรียบเทียบและประเมินที่แตกต่างกัน
โดยรวมแล้ว การศึกษานี้มีความเสี่ยงของการเกิดอคติจัดอยู่ในกลุ่มปานกลางถึงสูง เนื่องจากมีการศึกษาหนึ่งเป็นแบบ quasi-randomised การปกปิดไม่ดีพอและผลการศึกษาไม่สมบูรณ์ในทั้งสองการศึกษา ผู้วิจัยได้ใช้ GRADEpro GDT เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานในการเลือกผลการศึกษา หลักฐานถูกลดระดับลงเนื่องจากลักษณะการศึกษาและความไม่แน่ชัดของผลของการประมาณ
การตรวจคัดกรองทุกรายเปรียบเทียบกับตรวจตามปัจจัยเสี่ยง
มารดา
ในการตรวจคัดกรองมารดาทุกรายนั้นจะมีมารดาที่ถูกวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์มากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับตรวจตามปัจจัยเสี่ยง (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.85 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 1.12 ถึง 3.04 จำนวนมารดา 3152 ราย หลักฐานคุณภาพต่ำ) แต่ไม่มีข้อมูลรายงานที่เปรียบเทียบผลลัพธ์ของมารดาด้านอื่น ๆ เช่น ความดันโลหิตสูงของขณะตั้งครรภ์ การผ่าตัดคลอด บาดเจ็บของฝีเย็บ น้ำหนักที่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด และโรคเบาหวานประเภท 2
เด็ก
ผลในช่วงทารกแรกเกิด: ทารกตัวโต การตายปริกำเนิด ภาวะการเจ็บป่วยและตาย ภาวะน้ำตาลต่ำ ผลในช่วงเด็กและผู้ใหญ่ ภาวะอ้วน โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความพิการทางประสาทสัมผัส ไม่มีรายงานการเปรียบเทียบนี้
การตรวจคัดกรองแบบปฐมภูมิเปรียบเทียบกับแบบทุติยภูมิ
มารดา
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างการตรวจคัดกรองแบบปฐมภูมิเปรียบเทียบกับแบบทุติยภูมิในเรื่องภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (อัตราความเสี่ยง (RR) 0.91 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.50 ถึง 1.66 จำนวนมารดา 690 ราย หลักฐานคุณภาพต่ำ), ความดันโลหิตสูง (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.41 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.77 ถึง 2.59 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำ), ครรภ์เป็นพิษ (อัตราความเสี่ยง (RR) 0.80 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.36 ถึง 1.78 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำ), หรือผ่าตัดคลอด (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.00 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.80 ถึง 1.27 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำ) และก็ไม่มีข้อมูลรายงานในเรื่องการบาดเจ็บของฝีเย็บ น้ำหนักที่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด และโรคเบาหวานประเภท 2
เด็ก
ไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างการตรวจคัดกรองแบบปฐมภูมิเปรียบเทียบกับแบบทุติยภูมิในเรื่องภาวะทารกตัวใหญ่ (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.37 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.96 ถึง 1.96 จำนวนมารดา 690 ราย หลักฐานคุณภาพต่ำ), ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกได้แก่ ภาวะน้ำตาลต่ำ ภาวะหายใจลำบากในทารกแรกเกิด ภาวะที่ต้องส่องไฟ ภาวะการบาดเจ็บจากการคลอด ภาวะติดไหล่ ค่าคะแนน Apgar ที่ 5 นาทีน้อยกว่า 7 ภาวะก่อนกำหนด(อัตราความเสี่ยง (RR) 0.99 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.57 ถึง 1.71 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำ), ภาวะน้ำตาลต่ำในทารกหลังคลอด (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.10 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.28 ถึง 4.38 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) มีข้อมูลรายงานเรื่องการตายปริกำเนิด 1 รายในการคัดกรองแบบปฐมภูมิและ 2 รายในการคัดกรองแบบทุติยภูมิ (อัตราความเสี่ยง (RR) 1.10 ช่วงความเชื่อมั่น 95%CI 0.10 ถึง 12.12 จำนวนมารดา = 690 หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และก็ไม่มีข้อมูลรายงานในเรื่องความพิการทางประสาทสัมผัส ภาวะอ้วนในวันเด็กและผู้ใหญ่และโรคเบาหวานประเภท 2
ข้อสรุปของผู้วิจัย
ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่เกี่ยวข้องกับผลของการคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตามปัจจัยเสี่ยงและสภาพแวดล้อมต่อสุขภาวะของมารดาและทารก จากหลักฐานคุณภาพต่ำแนะนำว่าการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ทุกรายจะทำให้วินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์มากกว่าการตรวจตามปัจจัยเสี่ยง จากหลักฐานคุณภาพค่อนข้างต่ำถึงต่ำมากบ่งว่ายังไม่มีความแตกต่างที่ชัดเจนระหว่างการตรวจคัดกรองแบบปฐมภูมิเปรียบเทียบกับแบบทุติยภูมิในเรื่องผลของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ การผ่าตัดคลอด ภาวะทารกตัวใหญ่ ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกและภาวะน้ำตาลต่ำ
ทั้งนี้อาจมีความจำเป็นในการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีคุณภาพสูงที่ประเมินคุณค่าของกการตรวจคัดกรองภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์โดยเปรียบเทียบลักษณะ แนวทางหรือวิธีการคัดกรอง (ตามปัจจัยเสี่ยงและสภาพแวดล้อม) กับการไม่คัดกรองหรือลักษณะ แนวทางหรือวิธีการคัดกรองอื่นๆ และยังมีความจำเป็นที่มีการศึกษาต่อไปที่มีความแตกต่างมากพอในการบอกความแตกต่างของผลต่อมารดาและทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว เช่น ผลลัพธ์ที่สำคัญที่กล่าวมาข้างต้น ตามสัดส่วนในการศึกษาของมารดาที่ถูกวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่กล่าวมานั้นอาจจำเป็นต้องใช้ตัวอย่างขนาดใหญ่ในการศึกษาต่อไป
ผู้แปล นพ.เกียรติศักดิ์ คงวัฒนกุล ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
