ยาป้องกันมาเลเรียในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

ใจความสำคัญ

• สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV การเพิ่มยาต้านมาเลเรีย (เช่น mefloquine หรือ dihydroartemisinin/piperaquine) ร่วมกับการรักษาป้องกันการติดเชื้อทั่วไปสำหรับผู้ติดเชื้อ HIV (cotrimoxazole ทุกวัน)

- น่าจะช่วยลดความเสี่ยงที่แม่จะติดเชื้อมาลาเรียขณะคลอดลูกได้

- น่าจะช่วยลดการติดเชื้อมาลาเรียในรกได้

- อาจไม่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการสูญเสียลูกก่อนคลอดหรือหลังคลอด หรือทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อย

แม้ว่าเมื่อใช้ร่วมกับ cotrimoxazole ทุกวัน mefloquine อาจช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อมาลาเรียในผู้หญิงที่ติดเชื้อเอชไอวีได้ แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก และอาจมีความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาต่อยาในทางลบสูงขึ้น

• เมื่อเพิ่ม dihydroartemisinin/piperaquine ร่วมกับ cotrimoxazole ทุกวัน อาจช่วยลดความเสี่ยงของการมีมาเลเรียในรกของสตรีมีครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV ได้ อาจไม่มีความแตกต่างกับความเสี่ยงของการเกิดน้ำหนักแรกเกิดน้อยหรือการสูญเสียทารกก่อนหรือหลังคลอด หรือความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น การอาเจียน

เหตุใดการป้องกันโรคมาเลเรียในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV จึงมีความสำคัญ

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV มีความเสี่ยงต่อโรคมาลาเรีย การเป็นทั้งมาลาเรียและเอชไอวีสามารถทำให้มาลาเรียรุนแรงขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ส่งผลให้สตรีและทารกมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางสุขภาพมากขึ้น แนะนำให้รับประทานยาที่เรียกว่า cotrimoxazole เป็นประจำทุกวันเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ติดเชื้อเอชไอวี รวมถึงหญิงตั้งครรภ์ ในหลายประเทศที่พบโรคมาเลเรียบ่อย ยาที่แนะนำเพื่อป้องกันมาเลเรียในระหว่างตั้งครรภ์ คือ sulfadoxine-pyrimethamine ไม่สามารถรับประทานโดยผู้หญิงที่กำลังรับประทาน cotrimozaxole เนื่องจากอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาทั้งสองชนิดในเชิงลบได้

เราต้องการค้นหาอะไร

เราต้องการทราบว่ายาต้านมาเลเรียที่มีอยู่ในปัจจุบันมีประสิทธิผลและปลอดภัยหรือไม่เมื่อใช้ป้องกันมาเลเรียในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV นี่คือการอัปเดต Cochrane Review ที่ตีพิมพ์ในปี 2011

เราทำอะไรไปแล้วบ้าง

เราค้นหาการศึกษาที่ตรวจสอบประโยชน์และอันตรายของยาต้านมาเลเรียที่ใช้ในการป้องกันมาเลเรียในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV เราได้นำผลการศึกษาเหล่านี้มารวมกัน

เราพบอะไร

เราพบการศึกษา 14 ฉบับ มีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV จำนวน 4976 ราย การศึกษาดังกล่าวดำเนินการระหว่างปี 2002 ถึง 2023 ในประเทศ sub-Saharan African: Benin, Central African Republic, Gabon, Malawi, Mozambique, Nigeria, Kenya, Tanzania, Togo, Uganda, และ Zambia การศึกษาได้ทดสอบการเปรียบเทียบรูปแบบยาที่แตกต่างกัน 9 แบบ

ผลลัพธ์หลักของเราคืออะไร

การเพิ่มยาต้านมาเลเรีย เช่น mefloquine หรือ dihydroartemisinin/piperaquine เข้ากับ cotrimoxazole ทุกวัน อาจช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อมาเลเรียในเลือดของมารดาขณะคลอดและในรกได้ อาจไม่เพิ่มหรือลดความเสี่ยงในการมีบุตรน้ำหนักแรกเกิดน้อย หรือการสูญเสียลูกก่อนหรือหลังคลอด อาจไม่เพิ่มหรือลดความเสี่ยงของแม่ที่จะเป็นโรคโลหิตจาง (คือ ระดับธาตุเหล็กในเลือดต่ำ) เราไม่ทราบว่าจะมีผลต่อความเสี่ยงของการมีปรสิตมาเลเรียในสายสะดือของทารกหรือไม่

แม้ว่า mefloquine น่าจะช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อมาลาเรียได้ แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก และอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงเชิงลบที่เกี่ยวข้องกับยาได้มากกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ cotrimoxazole เพียงอย่างเดียวทุกวัน

เมื่อเราพิจารณาการศึกษาที่ประเมิน dihydroartemisinin/piperaquine แยกกัน เราพบว่า dihydroartemisinin/piperaquine ที่เพิ่มกับ cotrimoxazole ทุกวันอาจไม่ช่วยลดการมีอยู่ของปรสิต Plasmodium ในเลือดของมารดาขณะคลอดหรือความเสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง แต่จะช่วยลดการติดเชื้อมาลาเรียในรกได้ อาจไม่เพิ่มหรือลดความเสี่ยงของการเกิดน้ำหนักแรกเกิดน้อยหรือการสูญเสียลูกก่อนหรือหลังคลอด การให้ Dihydroartemisinin/piperaquine ร่วมกับ cotrimoxazole ทุกวันอาจไม่เพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ cotrimoxazole ทุกวันเพียงอย่างเดียว และอาจไม่เพิ่มความเสี่ยงของผลข้างเคียงเชิงลบจากการใช้ยานี้

ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร

ในแง่ของการรักษาป้องกันตามปกติสำหรับสตรีที่ติดเชื้อ HIV (cotrimoxazole รายวัน) ร่วมกับยาอื่น (mefloquine or dihydroartemisinin/piperaquine) เรามั่นใจในหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับภาวะโลหิตจางในมารดาขณะคลอด เรามีความมั่นใจปานกลางในหลักฐานเกี่ยวกับการมีปรสิตในเลือดของแม่และรก ทารกที่เกิดมาด้วยน้ำหนักแรกเกิดน้อย และการตายคลอด และการแท้งบุตรโดยธรรมชาติ เป็นไปได้ที่ผู้เข้าร่วมการศึกษาหนึ่งจะทราบว่าใครได้รับยาแต่ละสูตร ซึ่งอาจส่งผลต่อผลการศึกษาได้ เรามีความมั่นใจน้อยลงในผลลัพธ์ของเราในการตรวจหาปรสิตในเลือดจากสายสะดือและความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตหลังคลอดเนื่องจากผลลัพธ์จากการศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมาก

ในแง่ของการรักษาป้องกันตามปกติ (cotrimoxazole ทุกวัน) ร่วมกับdihydroartemisinin/piperaquine โดยเฉพาะ เรามั่นใจในหลักฐานเกี่ยวกับการติดเชื้อมาลาเรียที่ตรวจพบจากการมีปรสิตในรกของมารดา เรามีความมั่นใจปานกลางในหลักฐานเกี่ยวกับการปรากฏของปรสิตในเลือดของแม่ ภาวะโลหิตจางของมารดาขณะคลอด ทารกที่เกิดมาด้วยน้ำหนักแรกเกิดต่ำ การคลอดตายและการแท้งบุตรตามธรรมชาติ และการเสียชีวิตของทารก เรามีความมั่นใจน้อยลงในผลลัพธ์ของผลข้างเคียงของยา และการแพร่กระจายเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก

หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน

ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมได้ค้นหาการศึกษาจนถึงวันที่ 31 มกราคม 2024

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

Dihydroartemisinin/piperaquine และ mefloquine ร่วมกับ cotrimoxazole ทุกวันดูเหมือนจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อมาลาเรียในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเมื่อเปรียบเทียบกับ cotrimoxazole ทุกวันเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแพร่กระจายเชื้อ HIV ไปสู่ทารกในครรภ์และความสามารถทนยาที่ไม่ดีอาจเป็นอุปสรรคต่อการนำ mefloquine ไปใช้ในทางปฏิบัติ ในทางกลับกัน หลักฐานชี้ให้เห็นว่า dihydroartemisinin/piperaquine ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูกและสามารถทนยาได้ดี

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

การติดเชื้อมาลาเรียและเอชไอวีทับซ้อนกันทางภูมิศาสตร์ใน sub-Saharan Africa และมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน การติดเชื้อ HIV ทำให้โรคมาลาเรียรุนแรงขึ้น โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) แนะนำให้ใช้การรักษาเชิงป้องกันเป็นระยะในระหว่างตั้งครรภ์ (intermittent preventive treatment in pregnancy; IPTp) ด้วย sulphadoxine-pyrimethamine (SP) สำหรับสตรีมีครรภ์ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของมาเลเรียคงที่ อย่างไรก็ตาม สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับ cotrimoxazole เพื่อป้องกันทุกวัน (แนะนำสำหรับการป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วย HIV) ไม่สามารถรับ SP ได้เนื่องจากมีปฏิกิริยาระหว่างยาที่ไม่พึงประสงค์ ดังนั้น การป้องกันโรคมาเลเรียในกลุ่มประชากรที่เปราะบางนี้จึงต้องอาศัยการป้องกันด้วย cotrimoxazole ทุกวันเท่านั้น การทบทวนวรรณกรรมนี้มีพื้นฐานมาจากโปรโตคอลใหม่และให้การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรม Cochrane ปี 2011 ซึ่งประเมินยาทางเลือกสำหรับ IPTp เพื่อป้องกันมาเลเรียในสตรีที่ติดเชื้อ HIV

วัตถุประสงค์: 

เพื่อเปรียบเทียบความปลอดภัยและประสิทธิภาพของสูตรการรักษาเชิงป้องกันแบบเป็นระยะเพื่อป้องกันมาเลเรียในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV

วิธีการสืบค้น: 

เราได้ค้นหา CENTRAL, MEDLINE, Embase, ฐานข้อมูลอื่น 3 แหล่ง และทะเบียนการทดลอง 2 แหล่งจนถึงวันที่ 31 มกราคม 2024 เพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องหรืองานที่ยังไม่ได้เผยแพร่ เราได้ตรวจสอบเอกสารอ้างอิงและติดต่อผู้ประพันธ์การศึกษาและนักวิจัยอื่น ๆ ที่ทำงานเกี่ยวกับมาเลเรียและเอชไอวี

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trials; RCT) ที่เปรียบเทียบแผนการรักษาป้องกันแบบเป็นระยะ เพื่อป้องกันมาเลเรียในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV เทียบกับการป้องกันด้วย cotrimoxazole ทุกวันเพียงอย่างเดียว ยาหลอก การดูแลมาตรฐานปัจจุบันหรือก่อนหน้า หรือการรวมกันของตัวเลือกเหล่านี้ โดย "มาตรฐานการดูแล" เราหมายถึงสูตรยาที่ประเทศแนะนำเพื่อป้องกันมาเลเรียในระหว่างตั้งครรภ์ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV หรือการรักษาที่ทีมวิจัยในการทดลองพิจารณาว่าเป็นมาตรฐานการดูแล

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ประพันธ์การทบทวนวรรณกรรมทำงานเป็นคู่อย่างเป็นอิสระจากกัน คัดกรองบันทึกทั้งหมดที่พบโดยกลยุทธ์การค้นหา ใช้เกณฑ์การรวม ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติในการทดลองที่รวมไว้และคัดลอกข้อมูลออกมา เราติดต่อกับผู้ประพันธ์การทดลองเมื่อต้องการข้อมูลเพิ่มเติม เราเสนอผลลัพธ์แบบ dichotomous โดยใช้ risk ratios (RR) ผลลัพธ์แบบนับเป็น incidence rate ratios (IRR) และผลลัพธ์ต่อเนื่องเป็น mean differences (MD) เรานำเสนอการวัดผลทั้งหมดพร้อมช่วงความเชื่อมั่น 95% (confidence intervals; CIs) เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE สำหรับสิ่งที่เราพิจารณาว่าเป็นการเปรียบเทียบหลักและเป็นผลลัพธ์หลัก

ผลการวิจัย: 

เรารวม RCTs 14 ฉบับ โดยมีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ HIV ทั้งหมด 4976 รายที่สุ่มครั้งแรก การทดลองทั้งหมดประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาต้านมาเลเรียชนิดหนึ่งที่ใช้เป็น IPTp (mefloquine, dihydroartemisinin/piperaquine, SP, หรือ azithromycin) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ cotrimoxazole รายวัน เมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ cotrimoxazole รายวันเพียงอย่างเดียว ยาหลอก หรือรูปแบบการดูแลมาตรฐาน เราแบ่งการทดลองออกเป็น 9 การเปรียบเทียบ การเปรียบเทียบหลักของเราประเมินมาตรฐานการดูแลปัจจุบัน (cotrimoxazole รายวัน) ร่วมกับแผนการใช้ยาอื่น (mefloquine or dihydroartemisinin/piperaquine) เทียบกับ cotrimoxazole รายวันร่วมกับหรือไม่ร่วมกับยาหลอก ในการเปรียบเทียบนี้ มีการทดลอง 2 ฉบับที่ประเมิน mefloquine และ 3 ฉบับที่ประเมิน dihydroartemisinin/piperaquine เราได้ทำ meta-analyses ซึ่งรวมการทดลองที่ประเมิน dihydroartemisinin/piperaquine ร่วมกับ cotrimoxazole และการทดลองที่ประเมิน mefloquine ร่วมกับ cotrimoxazole เนื่องจากเราพิจารณาว่าไม่มีความแตกต่างกันในเชิงคุณภาพหรือเชิงปริมาณระหว่างการทดลองต่าง ๆ สำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่ เราถือว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาและผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับ HIV เป็นเรื่องเฉพาะของยา

การป้องกันด้วย cotrimoxazole ทุกวันร่วมกับการใช้ยาอื่น (mefloquine หรือ dihydroartemisinin/piperaquine) อาจส่งผลให้ความเสี่ยงของการมีปรสิตในกระแสเลือดของมารดาขณะคลอดลดลง (RR 0.62, 95% CI 0.41 ถึง 0.95; ผู้เข้าร่วม 2406 คน, การศึกษา 5 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในกรณีภาวะโลหิตจางของมารดาขณะคลอด (RR 0.98, 95% CI 0.90 ถึง 1.07; ผู้เข้าร่วม 2417 ราย, การศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) อาจส่งผลให้การลดลงของมาเลเรียในรกซึ่งวัดจาก blood smear (RR 0.54, 95% CI 0.31 ถึง 0.93; ผู้เข้าร่วม 1337 คน, การศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในน้ำหนักแรกเกิดต่ำ (RR 1.16, 95% CI 0.95 ถึง 1.41; ผู้เข้าร่วม 2915 คน, การศึกษา 5 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุว่าการป้องกันด้วย cotrimoxazole ทุกวันร่วมกับยาแผนอื่นส่งผลต่อความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในเลือดจากสายสะดือหรือไม่ (RR 0.27, 95% CI 0.04 ถึง 1.64; ผู้เข้าร่วม 2696 คน, การศึกษา 5 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)

การป้องกันด้วย cotrimoxazole ทุกวันร่วมกับแผนการใช้ยาอื่น อาจส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์ (RR 1.03, ช่วง CI 95% 0.73 ถึง 1.46; ผู้เข้าร่วม 2957 คน, การศึกษา 5 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และอาจส่งผลให้มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 1.21, ช่วง CI 95% 0.68 ถึง 2.14; ผู้เข้าร่วม 2706 คน, การศึกษา 4 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)

เนื่องจากมีความน่าจะเป็นของความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการติดเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก และผลข้างเคียงบางอย่างของยาที่สังเกตเห็นได้จากการใช้ mefloquine เราจึงดูผลลัพธ์ของ dihydroartemisinin/piperaquine โดยเฉพาะด้วย

Dihydroartemisinin/piperaquine ร่วมกับ contrimoxazole ทุกวันอาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในปริมาณปรสิตในกระแสเลือดของมารดา (RR 0.59, ช่วง CI 95% 0.31 ถึง 1.11; ผู้เข้าร่วม 1517 ราย, การศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือภาวะโลหิตจางขณะคลอด (RR 0.95, ช่วง CI 95% 0.82 ถึง 1.10; ผู้เข้าร่วม 1454 ราย, การศึกษา 2 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ส่งผลให้มีผู้หญิงที่มีมาเลเรียที่รกน้อยลงเมื่อวัดโดยการวิเคราะห์ทางพยาธิวิทยา (RR 0.67, ช่วง CI 95% 0.50 ถึง 0.90; ผู้เข้าร่วม 1570 ราย, การศึกษา 3 ฉบับ; หลักฐานความเชื่อมั่นสูง) การเพิ่ม dihydroartemisinin/piperaquine ร่วมกับ cotrimoxazole รายวันอาจทำให้เกิดความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการเกิดทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย (RR 1.13, 95% CI 0.87 ถึง 1.48; ผู้เข้าร่วม 1695 คน, การศึกษา 3 ฉบับ), การสูญเสียทารกในครรภ์ (RR 1.14, 95% CI 0.68 ถึง 1.90; ผู้เข้าร่วม 1610 คน, การศึกษา 3 ฉบับ) หรืออัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 1.03, 95% CI 0.39 ถึง 2.72; ผู้เข้าร่วม 1467 คน, การศึกษา 2 ฉบับ) (หลักฐานทั้งหมดมีความเชื่อมั่นปานกลาง) เราพบหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำว่าไม่มีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาในระบบทางเดินอาหาร (RR 1.42, 95% CI 0.51 ถึง 3.98; ผู้เข้าร่วม 1447 คน, การศึกษา 2 ฉบับ) หรือการติดเชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก (RR 1.54, 95% CI 0.26 ถึง 9.19; ผู้เข้าร่วม 1063 คน, การศึกษา 2 ฉบับ)

บันทึกการแปล: 

ผู้แปล ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 7 ตุลาคม 2024 Edit โดย ศ.พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 20 มกราคม 2025

Tools
Information