ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

Corticosteroids เพื่อป้องกันปัญหาการหายใจที่รุนแรงในทารกแรกเกิดหลังการผ่าตัดคลอดที่ครบกำหนด

ประเด็นคืออะไร

ทารกที่คลอดครบกำหนด (ที่หรือหลัง 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) โดยกำหนดการผ่าตัดคลอด(เลือก) ก่อนเริ่มเจ็บครรภ์คลอด มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในการหายใจมากกว่าทารกที่คลอดทางช่องคลอด การฉีด corticosteroids ให้กับมารดาได้รับการแสดงว่าลดความเสี่ยงของปัญหาการหายใจในทารกที่คลอดก่อน 34 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ แต่ยังไม่ชัดเจนว่ายาเหล่านี้มีประโยชน์สำหรับทารกที่เกิดจากการผ่าตัดคลอดที่ครบกำหนดหรือไม่

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การผ่าตัดคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงที่ทารกแรกเกิดจะมีปัญหาเรื่องการหายใจ เช่น การหายใจเร็วในช่วงสองสามวันแรก (เรียกว่า transient tachypnoea of the neonate) และกลุ่มอาการ respiratory distress syndrome ที่ร้ายแรงกว่า (RDS) ทารกที่ได้รับผลกระทบอาจต้องได้รับการรักษาในหน่วยดูแลพิเศษ ความเสี่ยงนี้ลดลงจาก 37 สัปดาห์เป็น 39 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ซึ่งอยู่ในระดับต่ำ การผ่าตัดคลอดส่วนใหญ่จะทำหลังจากตั้งครรภ์ได้ 39 สัปดาห์ แต่มีบางกรณีที่ทารกจำเป็นต้องคลอดก่อน จุดมุ่งหมายของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือเพื่อตรวจสอบว่ายา corticosteroids สามารถลดอัตราปัญหาการหายใจจากการผ่าตัดคลอดได้หรือไม่ โดยไม่ทำให้แม่หรือทารกมีปัญหา

เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร

เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมซึ่งตรงตามเกณฑ์ความน่าเชื่อถือของเรา และเปรียบเทียบผลของ corticosteroids กับการรักษาด้วยยาหลอก (หลอก) หรือกับการดูแลตามปกติ เราให้คะแนนความเชื่อมั่นในผลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น จำนวนการศึกษา วิธีการศึกษา จำนวนสตรีและทารกที่เกี่ยวข้อง จำนวนเหตุการณ์ และความแตกต่างของผลการวิจัย

เราพบหลักฐานอะไร

เรารวมหลักฐานจนถึง 20 มกราคม 2021 เรารวม 1 การทดลองที่เกี่ยวข้องกับสตรี 942 คนและทารก 942 คนที่ได้รับคัดเลือกจากโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร 10 แห่ง สตรีในกลุ่มที่ได้รับการรักษาได้รับ corticosteroid betamethasone 2 ครั้งโดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ สตรีในกลุ่มควบคุมได้รับการดูแลตามปกติ ไม่มีการใช้วิธีการปกปิด ดังนั้นสตรี ผู้ดูแล และผู้วิจัยทุกคนจึงรู้ว่าใครได้รับ corticosteroids และได้รับการดูแลตามปกติ

ไม่แน่ใจว่ายา corticosteroids ลดความเสี่ยงของ transient tachypnoea of the neonate (ปัญหาการหายใจไม่รุนแรง) หรือ respiratory distress syndrome (เช่น ปัญหาการหายใจรุนแรง) หรือไม่เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ Antenatal corticosteroids อาจช่วยลดความเสี่ยงของการรับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนจากการหายใจเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ

ไม่แน่ใจว่า corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของทารกที่ต้องการการช่วยหายใจเพิ่มเติม (เครื่องช่วยหายใจ) หรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่แน่ใจว่ายา antenatal corticosteroids มีผลต่อสตรีในการเกิดการติดเชื้อหรือมีไข้สูงภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดหรือไม่ (ไม่มีการเกิดใน 1 การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสตรี 942 คน)

เราไม่พบหลักฐานใดๆ เกี่ยวกับความเสี่ยงของทารกต่อน้ำตาลในเลือดต่ำ หรือเกี่ยวกับความเสี่ยงของสตรีที่จะเจ็บป่วยร้ายแรง เสียชีวิต หรือติดเชื้อที่บาดแผล

ความเชื่อมั่นของหลักฐาน

ความเชื่อมั่นของหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่รวมไว้นั้นต่ำมากถึงปานกลาง ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถมั่นใจได้เต็มที่ว่าการทดลองในอนาคตจะมีข้อสรุปแบบเดียวกันเกี่ยวกับประโยชน์ในการรักษาสำหรับทารกของมารดาที่ได้รับยา antenatal corticosteroids ก่อนการผ่าตัดคลอด เมื่อการตั้งครรภ์ครบกำหนด

สิ่งนี้หมายความว่าอะไร

ความเสี่ยงในการเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดเนื่องจากปัญหาการหายใจลดลงใน 1 การศึกษา ไม่แน่ใจว่ายา corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของปัญหาการหายใจรุนแรง (respiratory distress syndrome) หรือการหายใจเร็ว (หายใจเร็วผิดปกติชั่วคราว) ในทารกแรกเกิดหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบว่า ยา antenatal corticosteroids ช่วยลดความเสี่ยงของปัญหาระบบทางเดินหายใจร้ายแรง (เช่น respiratory distress syndrome) หรือไม่ การทดลองในอนาคตจำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าประเมินอันตรายในระยะสั้นและระยะยาวที่อาจเกิดขึ้นกับทั้งแม่และลูกหลังจากได้รับ antenatal corticosteroids ก่อนการผ่าตัดคลอดเมื่อครบกำหนด การวิจัยเพิ่มเติมอาจพิจารณาประเมินว่าประโยชน์หรืออันตรายใด ๆ ที่พบโดยการให้ antenatal corticosteroids ได้รับผลกระทบจากอายุครรภ์ที่ทำการผ่าตัดคลอดตามที่กำหนดไว้

มี 9 การศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ที่กำลังดำเนินการอยู่ และอาจรวมไว้ในการปรับปรุงการทบทวนนี้ในอนาคต

บทนำ

ทารกที่คลอดครบกำหนดโดยเลือกการผ่าตัดคลอด มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจมากกว่าทารกที่คลอดทางช่องคลอด Corticosteroids เพื่อการป้องกันในการตั้งครรภ์เดี่ยวก่อนครบกำหนช่วยเร่งการเจริญเติบโตของปอดและลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ ยังไม่ชัดเจนว่าการให้ยาเมื่อตั้งครรภ์ครบกำหนดก่อนการผ่าตัดคลอด จะช่วยปรับปรุงผลระบบทางเดินหายใจของทารกเหล่านี้โดยไม่ก่อให้เกิดการเจ็บป่วยที่ไม่จำเป็นต่อมารดาหรือทารกหรือไม่

วัตถุประสงค์

วัตถุประสงค์ของการทบทวนวรรณกรรมนี้คือเพื่อประเมินผลของการให้ยา corticosteroids เพื่อการป้องกันก่อนการผ่าตัดคลอดแบบเลือกเมื่อครบกำหนด เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (ซึ่งอาจเป็นยาหลอกหรือไม่มีการรักษา) ต่อความเจ็บป่วยของทารกในครรภ์ ทารกแรกเกิด และมารดา นอกจากนี้เรายังประเมินผลของการรักษาต่อเด็กในภายหลัง

วิธีการสืบค้น

สำหรับการปรับปรุงนี้ เราค้นหา Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov (20 มกราคม 2021) และรายการอ้างอิงของการศึกษาที่ค้นมาได้

เกณฑ์การคัดเลือก

เรารวมการศึกษาวิจัยแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบซึ่งเปรียบเทียบการให้ยา antenatal corticosteroids เพื่อการป้องกัน (betamethasone or dexamethasone) กับยาหลอกหรือไม่ได้รับการรักษา ให้ก่อนการผ่าตัดคลอดแบบเลือกตอนครบกำหนด (ที่ 37 หรือหลัง 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) การศึกษาแบบ quasi-randomised trials และ cluster-randomised controlled trials ผ่านเกณฑ์การคัดการศึกษาเข้า

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth methods สำหรับการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้า ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ประเมินความน่าเชื่อถือ (trustworthiness) ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งพัฒนาโดย Cochrane Pregnancy and Childbirth คัดลอกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE โดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลักของเราคือ respiratory distress syndrome (RDS) transient tachypnoea of the neonate (TTN) การเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ และความจำเป็นในการช่วยหายใจ

เราวางแผนที่จะทำ subgroup analysis สำหรับผลลัพธ์หลักตามอายุครรภ์ขณะที่สุ่มและประเภทของ corticosteroid (betamethasone or dexamethasone) นอกจากนี้เรายังวางแผนที่จะดำเนินการ sensitivity analysis โดยรวมเฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของอคติต่ำเท่านั้น

ผลการวิจัย

เรารวม 1 การทดลองที่ผู้เข้าร่วมได้รับการสุ่มเพื่อรับ betamethasone หรือการดูแลตามปกติ การทดลองนี้มีสตรี 942 คนและทารกแรกเกิด 942 คนที่ได้รับคัดเลือกจากโรงพยาบาลในสหราชอาณาจักร 10 แห่งระหว่างปี 1995 ถึง 2002 การทบทวนวรรณกรรมนี้รวมเฉพาะการทดลองที่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าสำหรับความน่าเชื่อถือ เราคัดออก 3 การทดลองออกจากการวิเคราะห์ที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมฉบับก่อนหน้านี้

ความเสี่ยงของอคติต่ำสำหรับ random sequence generation, allocation concealment และ incomplete outcome data ความเสี่ยงของการมีอคติสำหรับการเลือกรายงานผลไม่ชัดเจนเนื่องจากไม่มีโปรโตคอลการทดลองที่เผยแพร่ ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่ารายงานผลลัพธ์ที่วางแผนไว้ทั้งหมดครบถ้วนหรือไม่ เนื่องจากไม่มีการปกปิด เราจึงตัดสินว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะมี performance bias และ detection bias เราลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานเนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของอคติ และเนื่องจากความไม่แม่นยำเนื่องจากอัตราเหตุการณ์ต่ำและ 95% confidence intervals ที่กว้าง ซึ่งสอดคล้องกับประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น

เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ ไม่แน่ใจว่า antenatal corticosteroids ลดความเสี่ยงของ RDS (relative risk (RR) 0.34 95% CI 0.07 ถึง 1.65; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน) หรือ TTN (RR 0.52, 95% CI 0.25 ถึง 1.11; 1 การศึกษา; ทารก 938 คน) เนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำและ 95% CIs สอดคล้องกับประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น

Antenatal corticosteroids อาจลดความเสี่ยงของการเข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (RR 0.45, 95% CI 0.22 ถึง 0.90; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) สัดส่วนของทารกที่เข้ารับการดูแลเป็นพิเศษสำหรับทารกแรกเกิดสำหรับโรคระบบทางเดินหายใจภายหลังการรักษาด้วย antenatal corticosteroids เท่ากับ 2.3% เมื่อเทียบกับ 5.1% ในกลุ่มการดูแลปกติ

ไม่แน่ใจว่า antenatal corticosteroids มีผลต่อความเสี่ยงของการต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือไม่ เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (RR 4.07, 95% CI 0.46 ถึง 36.27; 1 การศึกษา; ทารก 942 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ผลของ antenatal corticosteroids ต่อการเกิดการติดเชื้อของมารดา/การมีไข้ หลังคลอดใน 72 ชั่วโมงแรกไม่ชัดเจนเนื่องจากหลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก 1 การศึกษา (สตรี 942 คน) รายงานว่าไม่มีผู้ป่วย การศึกษาที่รวบรวมมาไม่ได้รายงานข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด (neonatal hypoglycaemia) หรือ การตายของมารดา/ อาการเจ็บป่วยรุนแรง

ข้อสรุปของผู้วิจัย

หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 1 การศึกษา ชี้ให้เห็นว่ายา corticosteroids เพื่อป้องกัน ที่ให้ก่อนการผ่าตัดคลอดที่มีการวางแผนไว้ล่วงหน้าเมื่อครบกำหนดอาจลดการเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิดสำหรับโรคทางเดินหายใจ ไม่แน่ใจว่าการให้ยา antenatal corticosteroids ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะหายใจลำบากของทารกตั้งแต่กำเนิด (respiratory distress syndrome (RDS)) หรือ ภาวะหายใจเร็วชั่วคราวในทารกแรกเกิด (transient tachypnoea of the neonate (TTN)) หรือไม่ ความเชื่อมั่นโดยรวมของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลักพบว่าต่ำหรือต่ำมาก นอกเหนือจากผลการรับการรักษาพยาบาลพิเศษทารกแรกเกิด (ทุกระดับ) สำหรับภาวะทุพพลภาพทางเดินหายใจ ซึ่งหลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง ดังนั้นจึงมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสรุปผลที่ชัดเจนได้

จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบผลของการให้ antenatal corticosteroids เพื่อป้องกันอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยจากระบบทางเดินหายใจที่สำคัญ เช่น RDS การทดลองใดๆ ในอนาคตควรประเมินความสมดุลระหว่างประโยชน์ของระบบทางเดินหายใจและผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในทันที (เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ) และผลเสียระยะยาว (เช่น ผลการเรียน) สำหรับทารก มีข้อมูลที่จำกัดมากเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพของมารดาเพื่อให้หลักประกันว่า corticosteroids ไม่เพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็นอันตรายต่อมารดา

การวิจัยเพิ่มเติมควรพิจารณาตรวจสอบประสิทธิผลของ antenatal steroids ที่อายุครรภ์ต่างกันก่อนการผ่าตัดคลอด มี 9 การศึกษาที่อาจเข้าเกณฑ์ที่กำลังดำเนินการอยู่ และอาจรวมไว้ในการปรับปรุงการทบทวนนี้ในอนาคต

บันทึกการแปล

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที 20 มกราคม 2022

Citation
Sotiriadis A, McGoldrickE, MakrydimasG, PapatheodorouS, IoannidisJP, StewartF, ParkerR.Antenatal corticosteroids prior to planned caesarean at term for improving neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD006614. DOI: 10.1002/14651858.CD006614.pub4.