การเสริมวิตามินและแร่ธาตุสำหรับสตรีระหว่างตั้งครรภ์

เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร

ในประเทศที่มีรายได้ต่ำหรือปานกลางสตรีจำนวนมากรับประทานอาหารไม่เพียงพอและขาดสารอาหาร ธาตุสารอาหารที่ต้องการสำหรับสุขภาพที่ดี ร่างกายต้องการธาตุสารอาหารและวิตามินในปริมาณที่น้อยมาก แต่มีความสำคัญสำหรับการทำงานปกติ การเจริญเติบโตและการพัฒนาการ ระหว่างตั้งครรภ์สตรีเหล่านี้จะมีการขาดมากขึ้นเพราะจำเป็นต้องให้สารอาหารแก่ทารกด้วย และจะทำให้เกิดผลเสียต่อสุขภาพรวมทั้งสุขภาพของทารกด้วย

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ

การรวมธาตุสารอาหารหลายอย่างให้เป็นการเสริมรวมอย่างเดียวได้รับการแนะนำว่าเป็นแนวทางที่มีประสิทธิผลคุ้มค่าสำหรับการได้ประโยชน์หลายอย่างสำหรับสตรีระหว่างตั้งครรภ์ เป็นที่ทราบกันว่าการขาดธาตุสารอาหารต่างๆมีผลต่อกัน และการเสริมธาตุสารอาหารหลายชนิดอาจจะได้ผลมากกว่าการเสริมชนิดเดียว อย่างไรก็ตามปฏิกริยาที่มีต่อกันอาจทำให้การดูดซึมของสารอาหารบางอย่างน้อยลง การได้สารอาหารบางอย่างในขนาดสูงอาจทำให้เกิดอันตรายต่อมารดาหรือทารก

เราพบข้อมูลเชิงประจักษ์อะไรบ้าง

เราสืบค้นใน the Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register (23 กุมภาพันธ์ 2018) การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบนี้รวบรวมนำเข้าการทดลอง 21 ฉบับ (สตรี 142,496 คน) แต่มีเพียง 20 ฉบับ (สตรี 141,849 คน) ที่มีข้อมูล การทดลองที่รวบรวมนำเข้าเปรียบเทียบสตรีตั้งครรภ์ที่เสริมอาหารด้วยธาตุสารอาหารหลายชนิด (รวมถึงเหล็กและ folic acid) กับสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับเหล็ก(อาจมีหรือไม่มี folic acid) หรือยาหลอก โดยรวมเราพบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเสริมธาตุสารอาหารหลายชนิดมีทารกที่ตัวเล็กเกินไป (น้ำหนักน้อยกว่า 2500 g) ทารกที่มีขนาดน้อยกว่าอายุครรภ์ และการคลอดก่อน 37 สัปดาห์น้อยกว่า หลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลัก low birth weight และ small for gestational age มีคุณภาพสูงและปานกลางตามลำดับ

หมายความว่าอย่างไร

สิ่งที่พบนี้ ซึ่งได้พบที่อื่นด้วยอาจเป็นหลักฐานที่จะแนะนำให้เปลี่ยนการเสริมด้วย iron and folic acid เป็นการเสริมด้วยธาตุสารอาหารหลายอย่างสำหรับสตรีตั้งครรภ์ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

สิ่งที่เราพบบ่งบอกผลบวกของการเสริม MMN กับ iron and folic acid ต่อผลลัพธ์ของการเกิดหลายอย่าง การเสริม MMN ทำให้มีการลด LBW และอาจจะทำให้ลด SGA ยิ่งไปกว่านั้น MMN อาจจะลด preterm births ไม่พบประโยชน์หรืออันตรายที่สำคัญของ การเสริม MMN ต่อการตาย (stillbirths, perinatal และ neonatal mortality) สิ่งที่พบนี้ ซึ่งอาจพบได้ที่อื่นด้วยอาจเป็นหลักฐานที่จะแนะนำให้เปลี่ยนการเสริมด้วย iron and folic acid เป็นการเสริมด้วยธาตุสารอาหารหลายอย่างสำหรับสตรีตั้งครรภ์ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

มักมีการขาดธาตุสารอาหารหลายชนิด (MMN) ในสตรีวัยเจริญพันธ์ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง ปัญหานี้มีความรุนแรงมากขึ้นเนื่องจากความต้องการเพิ่มขึ้นของทารกที่กำลังพัฒนา ทำให้เกิดผลเสียต่อทั้งมารดาและทารก ต้องมีการดำเนินการให้ได้ข้อสรุปที่เป็นเอกฉันท์ในการเปลี่ยนการเสริมด้วย iron and folic acid เป็นธาตุสารอาหารหลายชนิด (MMN) ตั้งแต่การ update ของ Cochrane review นี้ในปี 2017 มีหลักฐานเพิ่มเติมจากการทดลองหลายฉบับ สิ่งที่พบจากการทบทวนวรรณกรรมนี้จะมีความสำคัญอย่างมากสำหรับนโยบายการเสริมธาตุสารอาหารระหว่างการตั้งครรภ์

วัตถุประสงค์: 

ประเมินประโชย์ของการเสริมธาตุสารอาหารหลายชนิดระหว่างตั้งครรภ์ต่อสุขภาพของมารดา ทารก และเด็กอ่อน

กลยุทธ์การสืบค้น: 

ในการปรับปรุงปี 2018 นี้เราสืบค้น Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov และ WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (23 กุมภาพันธ์ 2018) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้ เราได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญเรื่องนี้เพื่อค้นหาการทดลอง เพิ่มเติมรวมทั้งที่กำลังดำเนินการอยู่

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่เปรียบเทียบการเสริมด้วย MMN กับ iron and folic acid ระหว่างตั้งครรภ์เพื่อดูผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ มีสิทธิ์จะได้รับเลือกโดยไม่คำนึงถึงภาษาและสถานะภาพของการตีพิมพ์ เรารวบรวมนำเข้า cluster-randomised trials แต่ไม่เอา quasi-randomised trials รายงานการทดลองที่ตีพิมพ์เป็น abstract ก็มีสิทธิ์ที่จะได้รับการคัดเลือก

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้วิจัยสองคนประเมินการศึกษาเพื่อนำเข้ามาทบทวน ตรวจสอบอคติอย่างอิสระต่อกัน คัดลอกและตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่รวบรวมได้ เราได้ประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้โดยวิธีการของเกรด (GRADE)

ผลลัพธ์หลัก: 

เราพบการทดลอง 21 ฉบับ (สตรี 142,496 คน) ที่มีสิทธิ์คัดเลือกเข้าในการทบทวนวรรณกรรมนี้ แต่มี 20 ฉบับ (สตรี 141,849 คน) เท่านั้นที่มีข้อมูล สำหรับการทดลอง 20 ฉบับนี้ มี 19 ฉบับ ทำในประเทศ low-middle-income และเปรียบเทียบการเสริม MMN with iron and folic acid กับ iron with or without folic acid การทดลอง 1 ฉบับ ทำใน UK เปรียบเทียบ การเสริม MMN กับยาหลอก การทดลอง 8 ฉบับ เป็น cluster-randomised

MMN with iron and folic acid เปรียบเทียบกับ iron with or without folic acid (การทดลอง 19 ฉบับ)
การเสริมด้วย MMN อาจลดการคลอดก่อนกำหนดลงได้เล็กน้อย (average risk ratio (RR) 0.95, 95% confidence interval (CI) 0.90 ถึง 1.01; การทดลอง 18 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 91,425 คน; moderate-quality evidence), และทารก small-for-gestational age (SGA) (average RR 0.92, 95% CI 0.88 ถึง 0.97; การทดลอง 17 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 57,348 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) แม้ว่า CI สำหรับ pooled effect สำหรับการคลอดก่อนกำหนดจะผ่าน line of no effect MMN ลดทารก low birth weight (LBW) (average RR 0.88, 95% CI 0.85 ถึง 0.91; การทดลอง 18 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 68,801 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) เราไม่พบความแตกต่างใน perinatal mortality (average RR 1.00, 95% CI 0.90 ถึง 1.11; การทดลอง 15 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 63,922 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) การเสริม MMN ทำให้ stillbirths ลดลงเล็กน้อย (average RR 0.95, 95% CI 0.86 ถึง 1.04; การทดลอง 17 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 97,927 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) แต่ CI for the pooled effect ผ่านเส้น no effect. การเสริม MMN ไม่มีผลต่อ neonatal mortality (average RR 1.00, 95% CI 0.89 ถึง 1.12; การทดลอง 14 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 80,964 คน; หลักฐานคุณภาพสูง) เราพบความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่พบความแตกต่างในผลลัพธ์อย่างอื่นของมารดาหรือการตั้งครรภ์ maternal anaemia in the third trimester (average RR 1.04, 95% CI 0.94 ถึง 1.15; การทดลอง 9 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 5912 คน), maternal mortality (average RR 1.06, 95% CI 0.72 ถึง 1.54; การทดลอง 6 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 106,275 คน), miscarriage (average RR 0.99, 95% CI 0.94 ถึง 1.04; การทดลอง 12 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 100,565 คน), delivery via a caesarean section (average RR 1.13, 95% CI 0.99 ถึง 1.29; การทดลอง 5 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 12,836 คน), และ congenital anomalies (average RR 1.34, 95% CI 0.25 ถึง 7.12; การทดลอง 2 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 1958 คน อย่างไรก็ตามการเสริม MMN อาจจะลด very preterm birth (average RR 0.81, 95% CI 0.71 ถึง 0.93; การทดลอง 4 ฉบับ, ผู้เข้าร่วม 37,701 คน) เราไม่สามารถประเมินผลลัพธ์บางอย่างที่มีความสำคัญทางคลินิกที่กำหนดไว้ล่วงหน้าได้เนื่องจากข้อมูลไม่เพียงพอหรือไม่มีข้อมูล

เมื่อเราประเมินผลลัพธ์หลักโดยใช้ GRADE criteria คุณภาพของหลักฐานโดยรวมของการทบทวนวรรณกรรมอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง เราประเมินผลลัพธ์ต่อไปนี้ว่ามีคุณภาพสูง LBW, perinatal mortality, stillbirth และ neonatal mortality เราประเมินผลลัพธ์ของ preterm birth และ SGA ว่ามีคุณภาพปานกลาง เราลดระดับคุณภาพของทั้ง 2 เรื่่องเพราะ funnel plot มี asymmetry ซึ่งบ่งบอกว่าอาจจะมี publication bias

เราทำ sensitivity analyses โดยตัดการทดลองฉบับที่มี attrition > 20% ออก เราพบว่าผลสอดคล้องกับการวิเคราะห์หลักสำหรับผลลัพธ์ทุกตัว เราตรวจสอบ heterogeneity โดย subgroup analysis โดยใช้ maternal height, maternal body mass index (BMI), เวลาของการเสริม ขนาดของ iron และ MMN supplement formulation (UNIMMAP เทียบกับ non-UNIMMAP) พบผลการลด preterm birth มากกว่าในสตรีที่มี low BMI และได้การเสริม แบบ UNIMMAP เราพบความแตกต่างระหว่างกลุ่มของ maternal BMI และ maternal height สำหรับ SGA, แสดงถึงผลที่มากกว่าใน สตรีที่ BMI และ height มากกว่า ถึงแม้เราจะพบว่าการเสริม MMN จะมีผลน้อยหรือไม่มีผลต่่อ perinatal mortality แต่การวิเคราะห์พบว่ามี substantial statistical heterogeneity เราตรวจสอบ heterogeneity นี้โดย subgroup analyses พบว่ามีความแตกต่างสำหรับ เวลาของการเสริม โดยพบผลมากกว่าเมื่อเริ่มเสริมช้ากว่า สำหรับ subgroup analyses อื่นผลไม่สามารถสรุปได้

MMN เปรียบเทียบกับยาหลอก (การทดลอง 1 ฉบับ)
การทดลองฉบับเดียวใน UK พบความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างที่สำคัญของการเสริม MMN ต่อ preterm births, SGA, or LBW แต่พบการลดลงของ maternal anaemia in the third trimester (RR 0.66, 95% CI 0.51 ถึง 0.85) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก การทดลองฉบับนี้ไม่ได้วัดผลลัพธ์อย่างอื่น

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ นพ ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save