คำถามการทบทวน : ในการทบทวนนี้เราได้ตรวจสอบหลักฐานของการแทรกแซง (การรักษา) ที่ใช้ในการรักษาผู้ที่มีภาวะพิษจากยาพาราเซตามอล (อะเซตามิโนเฟน) โดยหลักแล้วเราพยายามประเมินว่าวิธีการรักษาส่งผลต่อจำนวนผู้เสียชีวิตและความจำเป็นในการปลูกถ่ายตับอย่างไร
ความเป็นมา: พาราเซตามอลเป็นยาที่พบบ่อยที่สุดชนิดหนึ่งที่ใช้ในการกินยาเกินขนาด ภาวะพิษโดยตั้งใจหรือโดยบังเอิญจากยาพาราเซตามอลเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการบาดเจ็บที่ตับ
วันที่ทำการสืบค้นทบทวนข้อมูลให้เป็นปัจจุบันถึงเดือนมกราคม 2017
ลักษณะการศึกษา: การทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม (การศึกษาโดยสุ่มให้ผู้คนเข้าร่วมกลุ่มบำบัดหนึ่งในสองกลุ่ม หรือหนึ่งในจำนวนตั้งแต่สองกลุ่มขึ้นไป) ที่ผู้เข้าร่วมมาพบแพทย์เนื่องจากกินยาพาราเซตามอลเกินขนาดทั้งโดยตั้งใจหรือโดยบังเอิญ โดยไม่คำนึงถึงขนาดของยาพาราเซตามอล หรือ อายุ เพศ หรือเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ ของผู้ที่เกี่ยวข้อง
มีวิธีการที่แตกต่างกันหลายชนิดที่สามารถใช้ในการรักษาผู้ที่ได้รับพิษจากพาราเซตามอล วิธีการรักษาเหล่านี้รวมถึงการลดการดูดซึมของยาพาราเซตามอลที่กินเข้าไป และทำให้ปริมาณที่ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดลดลง สารเหล่านี้รวมถึงผงถ่านกัมมันต์ (ซึ่งจับตัวกับยาพาราเซตามอลในกระเพาะอาหาร) การล้างกระเพาะอาหาร (การล้างกระเพาะอาหารเพื่อกำจัดยาพาราเซตามอลออกให้มากที่สุด) หรือให้ยา ipecacuanha (ยาน้ำเชื่อมที่กระตุ้นให้อาเจียน) ยาพาราเซตามอลเมื่อดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดแล้วจะไปที่ตับซึ่งส่วนใหญ่จะถูกย่อยเป็นสารที่ไม่อันตราย อย่างไรก็ตาม ส่วนน้อยของยาจะถูกเปลี่ยนเป็นสารที่มีพิษต่อตับซึ่งสามารถจัดการได้ในภาวะปกติ แต่เมื่อรับประทานยาพาราเซตามอลในปริมาณมาก ก็เกินความสามารถของตับในการกำจัดสารพิษดังกล่าว ผลที่ตามมา สารพิษสามารถทำลายตับซึ่งนำไปสู่ภาวะตับวาย ไตวายและในบางกรณีถึงแก่ชีวิตได้ วิธีการอื่น ๆ ในการรักษาภาวะพิษของยาพาราเซตามอล ได้แก่ ยา (ยาแก้พิษ) ที่อาจลดปริมาณของสารที่เป็นพิษ (เช่น ยา cimetidine) หรือสลายสารที่เป็นพิษ (เช่น methionine, cysteamine, dimercaprol หรือ acetylcysteine) หรือ ท้ายที่สุด อาจใช้อุปกรณ์ทำความสะอาดเลือดแบบพิเศษเพื่อกำจัดยาพาราเซตามอลและสารที่เป็นพิษออกจากกระแสเลือด การรักษาทั้งหมดนี้ได้รับการตรวจสอบ
เราพบการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม 11 รายการ โดยมีผู้เข้าร่วม 700 คน การทดลองเหล่านี้ส่วนใหญ่มีการรักษาที่แตกต่างกัน
ผลลัพธ์ที่สำคัญ: ผงถ่านกัมมันต์ การล้างกระเพาะอาหารและ ipecacuanha อาจลดการดูดซึมของยาพาราเซตามอลได้ถ้าเริ่มทำภายในหนึ่งถึงสองชั่วโมงหลังกินยาพาราเซตามอล แต่ประโยชน์ทางคลินิกยังไม่ชัดเจน ผงถ่านกัมมันต์ดูเหมือนจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ถ้าบุคคลนั้นสามารถกินได้ คนอาจไม่สามารถกินผงถ่านได้ ถ้าผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมและบางคนอาจไม่ชอบรสชาติหรือเนื้อสัมผัสของมัน (หรือทั้งสองอย่าง)
จากการรักษาที่กำจัดสารที่เป็นพิษของยาพาราเซตามอล acetylcysteine ดูเหมือนจะลดอัตราการบาดเจ็บที่ตับจากภาวะพิษของยาพาราเซตามอล นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาแก้พิษอื่น ๆ เช่น dimercaprol และ cysteamine; ความเหนือกว่าของ acetylcysteine ต่อ methionine ยังไม่ชัดเจน acetylcysteine ควรให้แก่ผู้ที่มีภาวะพิษจากยาพาราเซตามอลที่มีความเสี่ยงของตับถูกทำลาย ความเสี่ยงจะพิจารณาจากขนาดยาที่กิน เวลาที่กิน และการส่งตรวจเพิ่มเติม
การทดลองทางคลินิกล่าสุดได้พิจารณาถึงวิธีการลดผลข้างเคียงของการรักษาด้วย acetylcysteine ทางหลอดเลือดดำ โดยการเปลี่ยนวิธีที่การให้ยา การทดลองเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าการใช้ยา acetylcysteine หยดทางหลอดเลือดดำที่ช้าลงและการให้ยาในปริมาณเริ่มต้นที่น้อยลง ทำให้สัดส่วนของผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ และอาเจียน และอาการแพ้ (ปฏิกิริยาที่ไม่ดีของร่างกายต่อยา เช่น ผื่น) อาจลดลง
คุณภาพของหลักฐาน: การทบทวนวิธีการรักษาสำหรับภาวะพิษจากยาพาราเซตามอลพบว่ามีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่ตีพิมพ์เพียงไม่กี่ชิ้นสำหรับอาการที่พบบ่อยนี้ นอกจากนี้การทดลองส่วนใหญ่มีผู้เข้าร่วมน้อยและทั้งหมดมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ดังนั้นคุณภาพของหลักฐานควรได้รับการพิจารณาว่าต่ำหรือต่ำมาก
ผลลัพธ์เหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความขาดแคลนของการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่เปรียบเทียบการแทรกแซงที่แตกต่างกันสำหรับภาวะยาพาราเซตามอลเกินขนาดและเส้นทางการบริหารยาและการศึกษาที่รวบรวมนั้นมีคุณภาพระดับต่ำหรือต่ำมากของหลักฐานที่มีอยู่ หลักฐานจากการทดลองหนึ่งงานพบว่าผงถ่านกัมมันต์ดูเหมือนจะเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดเพื่อลดการดูดซึมของยาพาราเซตามอล ควรให้ยา acetylcysteine แก่ผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดพิษรวมถึงผู้ที่มาด้วยอาการของภาวะตับวาย จำเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่มีความเสี่ยงการเกิดอคติต่ำและจำนวนผู้เข้าร่วมงานวิจัยเพียงพอเพิ่มเติม เพื่อตัดสินว่าสูตรยาใดมีผลลัพธ์ในการเกิดผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดและมีประสิทธิผลดีที่สุด แนวทางการจัดการภาวะพิษจากยาพาราเซตามอลในปัจจุบันทั่วโลกเกี่ยวข้องกับการให้ยา acetylcysteine ทางหลอดเลือดดำหรือทางปากซึ่งมีพื้นฐานมาจากการศึกษาเชิงสังเกตเป็นหลัก ผลจากการศึกษาแบบสังเกตเหล่านี้บ่งชี้ว่าการรักษาด้วย acetylcysteine ดูเหมือนจะส่งผลให้การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตลดลง อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมจากการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มที่เปรียบเทียบการรักษาที่แตกต่างกัน
ยาพาราเซตามอล หรือ อะเซตามิโนเฟน เป็นยาแก้ปวดที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในโลก มักมีการใช้ยาพาราเซตามอลเกินขนาดทั้งโดยตั้งใจหรือไม่ตั้งใจ ในประเทศที่มีรายได้สูง ภาวะพิษของยาพาราเซตามอลเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการบาดเจ็บที่ตับเฉียบพลัน มีวิธีการต่าง ๆ เพื่อรักษาพิษของพาราเซตามอลขึ้นอยู่กับสถานะทางคลินิกของบุคคลนั้น วิธีการเหล่านี้รวมถึงการยับยั้งการดูดซึมของยาพาราเซตามอลจากระบบทางเดินอาหาร (การล้างสิ่งปนเปื้อน) การกำจัดยาพาราเซตามอลออกจากระบบหลอดเลือด และการให้ยาแก้พิษเพื่อป้องกันการก่อตัวของสารพิษหรือเพื่อเปลี่ยนเป็นสารที่เป็นพิษน้อยลง
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของวิธีการรักษาสำหรับภาวะยาพาราเซตามอลเกินขนาดโดยไม่คำนึงถึงสาเหตุของการเกินขนาด
เราค้นหาหลักฐาน The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register (มกราคม 2017), CENTRAL (2016, Issue 11), MEDLINE (1946 ถึงมกราคม 2017), Embase (1974 ถึงมกราคม 2017) และ Science Citation Index ที่ขยาย (1900 ถึงมกราคม 2017 ) นอกจากนี้เรายังค้นหาหลักฐานจากใน the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform และฐานข้อมูล ClinicalTrials.gov (US National Institute of Health) สำหรับการทดลองที่กำลังทำอยู่หรือที่ทำเสร็จสิ้นแล้ว (มกราคม 2017) เราตรวจสอบรายการอ้างอิงของเอกสารที่เกี่ยวข้องซึ่งระบุโดยการค้นหาและการทบทวนอื่น ๆ ที่เผยแพร่แล้ว
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่มีการประเมินประโยชน์และอันตรายของวิธีการรักษาผู้ที่กินยาพาราเซตามอลเกินขนาด วิธีการรักษาอาจเป็นการล้างกระเพาะอาหาร การให้ยา ipecacuanha หรือผงถ่านกัมมันต์ หรือการรักษาภายนอกร่างกายชนิดต่าง ๆ หรือยาแก้พิษ วิธีการทั้งหลายได้ถูกเปรียบเทียบกับยาหลอก หรือไม่มีการรักษา หรือให้ยาเดียวกันในสูตรที่แตกต่างกัน
ผู้ทบทวนสองคนดึงข้อมูลจากการทดลองที่ถูกคัดเข้าแล้วอย่างเป็นอิสระต่อกัน เราใช้ fixed-effect and random-effects Peto odds ratios (OR) กับช่วงความเชื่อมั่นที่ระดับ 95% สำหรับการวิเคราะห์ผลลัพธ์ของการทบทวน เราใช้เครื่องมือ Cochrane 'Risk of bias' เพื่อประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ (เช่น ข้อผิดพลาดเชิงระบบซึ่งนำไปสู่การประเมินประโยชน์ที่สูงเกินไปและการประเมินอันตรายที่น้อยเกินไป) เราใช้การวิเคราะห์ Trial Sequential Analysis เพื่อควบคุมความเสี่ยงของข้อผิดพลาดแบบสุ่ม (เช่น การเกิดขึ้นโดยบังเอิญ) และใช้ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานและสร้างตาราง 'Summary of findings' โดยใช้ซอฟต์แวร์ GRADE
เราพบการทดลองทางคลินิกแบบสุ่ม 11 รายการ (ซึ่งมีการทดลอง acetylcysteine จำนวนหนึ่งงานเลิกศึกษาเนื่องจากมีจำนวนผู้เข้าร่วมงานวิจัยน้อย) โดยประเมินวิธีการรักษาต่างชนิดในผู้เข้าร่วม 700 คน ความหลากหลายของวิธีการรักษาที่ศึกษาประกอบด้วย ล้างสิ่งปนเปื้อน การรักษานอกร่างกาย (extracorporeal measures) และยาแก้พิษเพื่อลดความเป็นพิษของเมตาบอไลต์ที่เป็นพิษของพาราเซตามอล ซึ่งรวมถึง methionine, cysteamine, dimercaprol หรือ acetylcysteine ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มของสารที่ยับยั้ง cytochrome P-450 เพื่อลดการกระตุ้นของสารเมตาบอไลท์ที่เป็นพิษ N-acetyl-p-benzoquinone imine
จากการทดลอง 11 รายการ มีเพียงสองรายการเท่านั้นที่มีผลลัพธ์ที่พบบ่อยสองอย่าง ดังนั้นเราจึงวิเคราะห์เมตต้าได้เพียงสองการเปรียบเทียบเท่านั้น แต่ละการเปรียบเทียบที่เหลือรวมข้อมูลผลลัพธ์จากการทดลองเพียงหนึ่งงาน และด้วยเหตุนี้ผลลัพธ์จึงถูกนำเสนอตามที่อธิบายไว้ในการทดลองเหล่านั้น การวิเคราะห์การทดลองทั้งหมดมีจำนวนขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอ (lack of power) ในการประเมินประสิทธิผล นอกจากนี้การทดลองทั้งหมดมีความเสี่ยงของการเกิดอคติสูง ดังนั้นคุณภาพของหลักฐานจึงต่ำหรือต่ำมากสำหรับการเปรียบเทียบทั้งหมด วิธีการที่ป้องกันการดูดซึม เช่น การล้างกระเพาะอาหาร การให้ยากระตุ้นอาเจียน ipecacuanha หรือผงถ่านกัมมันต์นำมาเปรียบเทียบกับยาหลอก หรือไม่มีการรักษาใด ๆ และเทียบกันเอง ใน four-armed RCT หนึ่งงานที่มีผู้เข้าร่วม 60 ราย ซึ่งมีขั้นตอนการสุ่มตัวอย่างที่ไม่แน่นอน จึงมีคุณภาพต่ำมาก การทดลองแสดงให้เห็นถึงผลต่อการลดระดับยาพาราเซตามอลในพลาสมา ผงถ่านกัมมันต์ดูเหมือนจะลดการดูดซึมของพาราเซตามอล แต่ผลประโยชน์ทางคลินิกยังไม่ชัดเจน ผงถ่านกัมมันต์ดูเหมือนจะมีอัตราส่วนความเสี่ยงต่อประโยชน์ที่ดีที่สุด เมื่อเทียบกับการล้างกระเพาะอาหาร การให้ยากระตุ้นอาเจียน ipecacuanha หรือการรักษาแบบประคับประคอง ถ้าได้ทำภายในสี่ชั่วโมงหลังการกินยา ดูเหมือนว่าจะไม่มีความแตกต่างระหว่างการล้างกระเพาะอาหารและยา ipecacuanha แต่การล้างกระเพาะอาหารและยา ipecacuanha ดูเหมือนจะมีประสิทธิผลมากกว่าการไม่รักษา (คุณภาพของหลักฐานต่ำมาก) วิธีการรักษาภายนอกร่างกาย (extracorporeal interventions) รวมถึง charcoal haemoperfusion เทียบกับการรักษาแบบเดิม (การดูแลแบบประคับประคองรวมถึงการล้างกระเพาะอาหาร การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและการให้ fresh frozen plasma) ในการทดลองหนึ่งงานที่มีผู้เข้าร่วม 16 คน ปริมาณเฉลี่ยสะสมของยาพาราเซตามอลที่กำจัดออกคือ 1.4 กรัม ผู้เข้าร่วมหนึ่งคนจากกลุ่ม haemoperfusion ซึ่งกินพาราเซตามอล 135 กรัมเสียชีวิต ยังไม่มีผู้เสียชีวิตในกลุ่มการรักษาแบบเดิม ดังนั้นเราจึงไม่พบประโยชน์ของ charcoal heamoperfusion (คุณภาพของหลักฐานต่ำมาก) ยา acetylcysteine มีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาหลอกและมีผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ dimercaprol หรือ cysteamine ยังไม่มีการศึกษาที่พิสูจน์ความเหนือกว่าของ acetylcysteine ต่อ methionine การทดลองขนาดเล็กชิ้นหนึ่ง (หลักฐานคุณภาพต่ำ) พบว่า acetylcysteine อาจลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ที่มีภาวะตับวายเฉียบพลัน (Peto OR 0.29, 95% CI 0.09 ถึง 0.94) การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มล่าสุดได้ศึกษาสูตรยา acetylcysteine ที่แตกต่างกันโดยผลลัพธ์หลักคือเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ยังไม่ชัดเจนว่าโปรโตคอลการรักษา acetylcysteine ใดให้ประสิทธิผลที่ดีที่สุดเนื่องจากการทดลองส่วนใหญ่มีจำนวนขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอในการพิสูจน์ผลลัพธ์นี้ การทดลองชิ้นหนึ่งแสดงให้เห็นว่าสูตรการรักษาด้วย acetylcysteine 12 ชั่วโมงที่ได้รับการแก้ไขโดยใช้ acetylcysteine 100 มก./กก. ให้อย่างรวดเร็วในสองชั่วโมงมีความสัมพันธ์กับอาการไม่พึงประสงค์ที่น้อยลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสูตรดั้งเดิมแบบสามถุง 20.25 ชั่วโมง (คุณภาพของหลักฐานต่ำ) การวิเคราะห์ Trial Sequential Analyses ทั้งหมดแสดงให้เห็นว่ามีจำนวนขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอในการพิสูจน์สมมติฐาน เด็กไม่รวมอยู่ในการทดลองส่วนใหญ่ ดังนั้นหลักฐานจึงเป็นของผู้ใหญ่เท่านั้น
แปลโดย อ.นพ.ฐปนวงศ์ มิตรสูงเนิน ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 8 ธันวาคม 2020