เรากำหนดจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อประเมินผลของนโยบายการออกจากโรงพยาบาลเร็วสำหรับมารดาที่มีสุขภาพดี และทารกครบกำหนด (คลอดที่ 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ขึ้นไป) ในแง่ของสุขภาพมารดา ทารก และบิดาที่สำคัญและผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้อง
เรื่องนี้มีประเด็นอย่างไร
ปัญหาอาจเกิดขึ้นหรือมีความชัดเจนหลังคลอดบุตร ตัวอย่างเช่น สตรีอาจมีเลือดออกและติดเชื้อมาก มีปัญหาในการเริ่มให้นมลูก และขาดความมั่นใจในการดูแลทารก และทารกอาจไม่เจริญเติบโต ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา สตรีถูกให้รักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อป้องกันหรือจัดการกับปัญหาเหล่านี้ ระยะเวลาที่สตรีต้องอยู่ในโรงพยาบาลหลังคลอดบุตรลดลงอย่างมากในหลายประเทศในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา
ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
ไม่ทราบว่าการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นระยะเวลาสั้น ๆ หลังคลอดบุตรจะเป็นประโยชน์หรือเป็นอันตรายต่อสตรีและทารกแรกเกิดหรือไม่ การออกจากโรงพยาบาลเร็วของมารดาและทารกมีข้อดีที่เป็นไปได้ รวมถึงสภาพแวดล้อมที่คุ้นเคยและการนอนหลับที่ดีขึ้น ลดการต้องทำตามตารางเวลาที่กำหนดในสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาล และลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ อย่างไรก็ตาม การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจส่งผลให้พลาดโอกาสในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และการดูแลทารก และการพบปัญหาสุขภาพของทารกและมารดาหลังคลอด การทบทวนวรรณกรรมนี้เปรียบเทียบนโยบายการออกจากโรงพยาบาลเร็วหลังคลอด กับระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาลและการดูแลมาตรฐานในขณะที่ทำการศึกษา
เราพบหลักฐานอะไร
เราสืบค้นลักฐานในเดือนพฤษภาคม 2021 และพบการทดลอง 17 รายการที่เกี่ยวข้องกับสตรี 9409 คน หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางเนื่องจากมีข้อจำกัดในวิธีการศึกษา คำจำกัดความของ 'การออกจากโรงพยาบาลเร็ว' มีความแตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงถึง 4 ถึง 5 วัน ในการทดลองส่วนใหญ่ที่รวมอยู่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ การออกจากโรงพยาบาลเร็วมาพร้อมกับการช่วยเหลือการพยาบาลหรือการผดุงครรภ์ในระดับหนึ่ง ไม่มีการทดลองเกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำ
การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจทำให้จำนวนทารกที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำเพิ่มขึ้นเล็กน้อยภายใน 28 วันหลังจากเกิด (การศึกษา 10 รายการ, ทารก 6918 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่แน่ใจว่าการออกจากโรงพยาบาลเร็ว มีผลต่อความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตภายใน 28 วันหรือไม่ (2 การศึกษา, ทารก 4882 คน) การออกจากโรงพยาบาลเร็วหลังคลอด อาจทำให้จำนวนทารกที่ได้รับคำปรึกษาทางการแพทย์ที่ไม่ได้กำหนดไว้อย่างน้อยหนึ่งครั้งหรือการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วง 4 สัปดาห์แรกหลังคลอดแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง (การศึกษา 4 รายการ, ทารก 639 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจส่งผลให้จำนวนสตรีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ ภายใน 6 สัปดาห์หลังจากคลอดบุตรมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตร (การศึกษา 11 รายการ สตรี 6992 ราย หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ไม่มีรายงานการเสียชีวิต จำนวนสตรีที่ได้รับการปรึกษาทางการแพทย์ที่ไม่ได้กำหนดเวลาอย่างน้อยหนึ่งครั้งหรือติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพไม่แตกต่างกันอย่างชัดเจน (การศึกษา 2 รายการ, สตรี 464 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในทำนองเดียวกัน การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจส่งผลให้ความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง ภายใน 6 เดือนหลังคลอด (การศึกษา 5 รายการ, สตรี 4333 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจส่งผลให้จำนวนสตรีที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอดแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง หรือในจำนวนสตรีที่ได้รับการปรึกษาทางการแพทย์ที่ไม่ได้กำหนดไว้อย่างน้อยหนึ่งครั้งหรือติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ
การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจช่วยลดต้นทุนการรักษาในโรงพยาบาลได้เล็กน้อย โดยที่ค่ารักษาพยาบาลจากการออกจากโรงพยาบาลถึง 6 สัปดาห์หลังคลอดแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
ความเสี่ยงที่ทารกจะเข้ารักษาในโรงพยาบาลซ้ำอาจสูงขึ้นหลังจากการที่มารดาและทารกออกจากโรงพยาบาลเร็วหลังคลอด แต่อาจไม่สูงขึ้นสำหรับสตรีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำหลังจากออกจากโรงพยาบาลเร็ว เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารกและมารดาหลังการคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากเป็นเหตุการณ์ที่พบไม่บ่อย ความแตกต่างระหว่างการออกจากโรงพยาบาลเร็วและการออกจากโรงพยาบาลแบบมาตรฐาน ในแง่ของภาวะซึมเศร้าของมารดา การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จำนวนการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ และค่าใช้จ่ายในการดูแลไม่แตกต่างกันอย่างชัดเจน และจนกว่าจะมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบปัจจัยเหล่านี้ หลักฐานยังคงมีความเชื่อมั่นต่ำ
คำจำกัดความของ 'การออกจากโรงพยาบาลเร็ว' แตกต่างกันอย่างมากในการทดลอง ซึ่งทำให้การตีความผลลัพธ์มีความท้าทาย การออกจากโรงพยาบาลเร็วอาจนำไปสู่ความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการกลับเข้ารักษาในโรงพยาบาลของทารกภายใน 28 วันหลังจากเกิด แต่อาจมีความแตกต่างน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ต่อความเสี่ยงของการกลับเข้ารักษาในโรงพยาบาลของมารดาภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด เราไม่แน่ใจว่าการออกจากโรงพยาบาลเร็วมีผลต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารกหรือมารดาหรือไม่ สำหรับภาวะซึมเศร้าของมารดา การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จำนวนการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ และค่ารักษาพยาบาล อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ระหว่างการออกจากโรงพยาบาลเร็วและการออกจากโรงพยาบาลแบบมาตรฐาน แต่จำเป็นต้องมีการทดลองเพิ่มเติมเพื่อวัดผลเหล่านี้สำหรับการเพิ่มระดับความเชื่อมั่นของหลักฐาน จำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ที่ออกแบบมาอย่างดีสำหรับนโยบายการออกจากโรงพยาบาลเร็ว โดยผสมผสานการประเมินกระบวนการและการใช้แนวทางที่เป็นมาตรฐานในการประเมินผล เพื่อประเมินการนำไปใช้ของวิธีการร่วม เนื่องจากไม่มีหลักฐานใดที่นำเสนอนี้มาจากประเทศที่มีรายได้ต่ำ ซึ่งการตายของทารกและมารดาอาจสูงกว่า จึงเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทำการทดลองในอนาคตในสภาพแวดล้อมที่มีรายได้ต่ำ
ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหลังคลอดลดลงอย่างมากในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา มีการโต้เถียงกันอย่างต่อเนื่องว่าการรักษาตัวในโรงพยาบาลนานน้อยลงนั้นเป็นอันตรายหรือเป็นประโยชน์หรือไม่ นี่คือการปรับปรุงของ Cochrane Review ที่เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2002 และปรับปรุงก่อนหน้านี้ในปี 2009
เพื่อประเมินผลของนโยบายการออกจากโรงพยาบาลเร็วสำหรับมารดาและทารกที่มีสุขภาพดีในระยะคลอด ในแง่ของสุขภาพมารดา ทารก และบิดาที่สำคัญและผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้อง
เราได้ทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูล Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (21 พฤษภาคม 2021) และรายการเอกสารอ้างอิงของงานวิจัยที่สืบค้นได้
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบการออกจากโรงพยาบาลเร็วของมารดาที่มีสุขภาพแข็งแรงและทารกที่คลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์อย่างน้อย 37 สัปดาห์และมากกว่าหรือเท่ากับ 2500 กรัม) กับการดูแลมาตรฐานในสถานที่ต่างๆ ที่ทำการทดลอง การทดลองโดยใช้วิธีการจัดสรรที่ไม่ได้สุ่มอย่างแท้จริง (เช่น ตามหมายเลขของผู้ป่วย หรือวันในสัปดาห์) การทดลองที่มีการออกแบบการสุ่มกลุ่มและการทดลองที่ตีพิมพ์เฉพาะบทคัดย่อก็มีสิทธิ์เข้าร่วมเช่นกัน
ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คนประเมินการทดลองเพื่อรวมและเสี่ยงต่อการเกิดอคติ คัดลอกข้อมูลและตรวจสอบข้อมูลเพื่อความถูกต้องอย่างอิสระ และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE เราติดต่อผู้ประพันธ์การทดลองที่กำลังดำเนินการเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
เราพบการทดลอง 17 รายการ (เกี่ยวข้องกับสตรี 9409 ราย) ที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกของเรา เราไม่พบการทดลองใดๆ จากประเทศที่มีรายได้ต่ำ คำจำกัดความของ 'การออกจากโรงพยาบาลเร็ว' มีความแตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงถึง 4 ถึง 5 วัน ขอบเขตของการเตรียมการฝากครรภ์และการดูแลการผดุงครรภ์ที่บ้านให้กับสตรีหลังการออกจากโรงพยาบาลในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมยังแตกต่างกันอย่างมากในการทดลองต่างๆ การทดลอง 9 รายการได้คัดเลือกและสุ่มตัวอย่างสตรีระหว่างตั้งครรภ์ การทดลอง 7 รายการสุ่มหลังจากการคลอดบุตร และการทดลอง 1 รายการไม่ได้รายงานว่ามีการสุ่มเกิดขึ้นก่อนหรือหลังการคลอดบุตร
ความเสี่ยงของอคติมักไม่ชัดเจนในโดเมนส่วนใหญ่ เนื่องจากมีการรายงานวิธีการทดลองไม่เพียงพอ ความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำ และสาเหตุของการปรับลดมีความเสี่ยงสูงหรือไม่ชัดเจนของอคติ ความไม่แม่นยำ (จำนวนเหตุการณ์ต่ำหรือช่วงความเชื่อมั่นที่กว้าง 95% (CI)) และความไม่สอดคล้องกัน (ความแตกต่างในทิศทางและขนาดของผล)
ผลลัพธ์ของทารก
การออกจากโรงพยาบาลเร็ว อาจเพิ่มจำนวนทารกที่เข้ารับการรักษาซ้ำภายใน 28 วันสำหรับการเจ็บป่วยของทารกแรกเกิดเล็กน้อย (รวมถึงภาวะตัวเหลือง ภาวะขาดน้ำ การติดเชื้อ) (risk ratio (RR) 1.59, 95% CI 1.27 ถึง 1.98; ทารก 6918 คน; 10 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) ในกลุ่มที่ออกจากโรงพยาบาลเร็ว ความเสี่ยงในการกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำของทารกคือ 69 ต่อทารก 1000 คน เทียบกับ 43 คนต่อทารก 1000 คนในกลุ่มการดูแลมาตรฐาน ไม่แน่ใจว่าการออกจากโรงพยาบาลเร็ว มีผลกระทบต่อความเสี่ยงของการเสียชีวิตของทารกภายใน 28 วันหรือไม่ (RR 0.39, 95% CI 0.04 ถึง 3.74; ทารก 4882 คน; การศึกษา 2 รายการ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) การออกจากโรงพยาบาลเร็วหลังคลอด อาจทำให้จำนวนทารกที่ได้รับคำปรึกษาทางการแพทย์ที่ไม่ได้กำหนดไว้อย่างน้อยหนึ่งครั้งหรือการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วง 4 สัปดาห์แรกหลังคลอดแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง (RR 0.88, 95% CI 0.67 ถึง 1.16; ทารก 639 คน; การศึกษา 4 รายการ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ผลลัพธ์ในมารดา
การออกจากโรงพยาบาลเร็วอาจส่งผลให้สตรีเข้ารับการรักษาซ้ำภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตร (RR 1.12, 95% CI 0.82 ถึง 1.54; สตรี 6992 คน; การศึกษา 11 รายการ; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) แต่ค่า 95% CI ที่กว้าง บ่งชี้ ความเป็นไปได้ที่ผลกระทบที่แท้จริงคือความเสี่ยงที่อาจจะเพิ่มขึ้นหรือลดลง ในทำนองเดียวกัน การออกจากโรงพยาบาลเร็วอาจส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการซึมเศร้าเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ภายใน 6 เดือนหลังคลอด (RR 0.80, 95% CI 0.46 ถึง 1.42; สตรี 4333 คน; การศึกษา 5 รายการ; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) แต่ค่า CI 95% ที่กว้างแสดงความเป็นไปได้ที่ผลกระทบที่แท้จริงคือความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นหรือลดลง
การออกจากโรงพยาบาลเร็วอาจส่งผลให้สตรีที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะ 6 สัปดาห์หลังคลอดมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง (RR 1.04, 95% CI 0.96 ถึง 1.13; สตรี 7156 คน; 10 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) หรือในจำนวนสตรีที่มีการปรึกษาหารือทางการแพทยหรือติดต่อกับผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพที่ไม่ได้กำหนดไวอย่างน้อยหนึ่งครั้ง (RR 0.72, 95% CI 0.43 ถึง 1.20; สตรี 464 คน; 2 การศึกษา; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ไม่มีรายงานการเสียชีวิตของมารดาภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดในการศึกษาใดๆ
ค่าใช้จ่าย
การออกจากโรงพยาบาลเร็วอาจลดต้นทุนการรักษาในโรงพยาบาลได้เล็กน้อยในช่วงหลังคลอดจนถึงเวลาที่ออกจากโรงพยาบาล (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำ ไม่ได้รวมข้อมูล) แต่อาจส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลหลังคลอดหลังการออกจากโรงพยาบาลแตกต่างกันเล็กน้อยหรือไม่แตกต่าง ในระยะเวลาถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ; ไม่ได้รวมข้อมูล)
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 13 มิถุนายน 2021