Основные положения
- Мы уверены в эффективности только одного антидепрессанта - дулоксетина. Мы обнаружили, что стандартная доза (60 мг) была эффективна, и что нет никакой пользы от использования более высокой дозы.
- У нас нет определённости по нежелательным эффектам в отношении любого антидепрессанта, поскольку данные по этому вопросу были очень скудны. Будущие исследования должны решить эту проблему.
- В клинической практике при хронической боли можно рассмотреть возможность применения стандартной дозы дулоксетина, прежде чем пробовать другие антидепрессанты.
- Принятие подхода, ориентированного на человека, имеет решающее значение. Боль - это очень индивидуальный опыт, и некоторые лекарства могут помочь людям, даже если данные исследований неубедительны или отсутствуют. Будущие исследования должны быть более продолжительными и сфокусированными на нежелательных эффектах антидепрессантов.
Что такое хроническая боль?
Хроническая боль - это боль любого рода, которая длится более трех месяцев. Более трети людей во всем мире испытывают хроническую боль. Это часто влияет на настроение и самочувствие людей, а также на их способность работать и выполнять повседневные задачи.
Как антидепрессанты лечат хроническую боль?
Антидепрессанты - это лекарства, изначально разработанные для лечения депрессии. Различные типы антидепрессантов работают по-разному. Антидепрессанты, которые работают одинаково, объединены в классы. Наиболее распространенными классами являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (ИОЗСН). Исследования позволяют предполагать, что антидепрессанты могут быть эффективны при боли, поскольку те же химические вещества, которые влияют на настроение, могут влиять и на боль.
Что мы хотели выяснить?
Мы хотели выяснить, эффективны ли антидепрессанты для лечения хронической боли и вызывают ли они нежелательные эффекты.
Что мы сделали?
Мы провели поиск на предмет исследований, в которых любой антидепрессант сравнивали с любым другим методом лечения любого типа хронической боли (кроме головной). Мы сравнили все методы лечения друг с другом, используя статистический метод, называемый сетевым мета-анализом. Этот метод позволяет нам ранжировать эффективность различных антидепрессантов от лучшего к худшему.
Что мы обнаружили?
Мы нашли 176 исследований, включающих 28 664 человека с хронической болью. В этих исследованиях изучали 89 различных видов или комбинаций лечения. В исследованиях в основном изучали влияние антидепрессантов на три различных типа боли: фибромиалгия (59 исследований), неврологическая боль (49 исследований) и скелетно-мышечная боль (например, остеоартрит или боль в пояснице; 40 исследований). Наиболее распространенными классами изученных антидепрессантов были ИОЗСН (74 исследования), ТЦА (72 исследования) и СИОЗС (34 исследования). Наиболее распространенными антидепрессантами были: амитриптилин (ТЦА; 43 исследования), дулоксетин (ИОЗСН; 43 исследования) и милнаципран (ИОЗСН; 18 исследований). Из 146 исследований, в которых сообщили, откуда поступали средства на исследования, фармацевтические компании финансировали 72 исследования. В среднем исследования длились 10 недель.
В большинстве исследований антидепрессант сравнивали с плацебо (которое выглядит как настоящее лекарство, но не содержит лекарства), но в некоторых исследованиях антидепрессант сравнивали с другим типом лекарства, другим антидепрессантом, другим типом лечения (например, физиотерапией) или разными дозами одного и того же антидепрессанта.
В большинстве исследований, включенных в этот обзор, была представлена информация об облегчении боли и нежелательных эффектах. В меньшем числе исследований сообщили о качестве жизни, сне и физической функции.
Основные результаты
- Дулоксетин, вероятно, оказывает умеренное действие по уменьшению боли и улучшению физических функций. Это был антидепрессант, в котором мы больше всего уверены. Более высокие дозы дулоксетина, вероятно, не обеспечивали дополнительной пользы по сравнению со стандартными дозами. На каждые 1000 человек, принимающих дулоксетин в стандартной дозировке, 435 человек испытают 50% облегчение боли по сравнению с 287, которые испытают 50% облегчение боли, принимая плацебо.
- Милнаципран может уменьшать боль, но мы не так уверены в этом результате, как в случае с дулоксетином, поскольку было проведено меньше исследований с участием меньшего числа людей.
- В большинстве исследований исключали людей с психическими заболеваниями, то есть в начале исследований участники уже находились в "нормальных" пределах по критериям тревожности и депрессии. Это ограничило наш анализ по настроению. Миртазапин и дулоксетин могут улучшить настроение, но у нас очень мало определённости в этих результатах.
- Мы не знаем о нежелательных эффектах применения антидепрессантов при хронической боли; данных не достаточно, чтобы была определённость в результатах.
Каковы ограничения этих доказательств?
Остается ряд вопросов, на которые мы не смогли ответить:
- Помимо дулоксетина и милнаципрана, у нас нет уверенности в результатах по другим антидепрессантам, включенным в этот обзор, поскольку исследований недостаточно.
- Мы не знаем, эффективны ли антидепрессанты для лечения боли в долгосрочной перспективе. Средняя продолжительность исследований составила 10 недель.
- Надёжных данных о безопасности приёма антидепрессантов при хронической боли, как краткосрочной, так и долгосрочной, не было.
- Мы не знаем, насколько эффективны антидепрессанты у людей с хронической болью и депрессией, поскольку в большинстве исследований исключали участников с депрессией и тревогой.
Насколько актуальны эти доказательства?
Этот обзор актуален по состоянию на январь 2022 года.
Our review and NMAs show that despite studies investigating 25 different antidepressants, the only antidepressant we are certain about for the treatment of chronic pain is duloxetine. Duloxetine was moderately efficacious across all outcomes at standard dose. There is also promising evidence for milnacipran, although further high-quality research is needed to be confident in these conclusions. Evidence for all other antidepressants was low certainty. As RCTs excluded people with low mood, we were unable to establish the effects of antidepressants for people with chronic pain and depression. There is currently no reliable evidence for the long-term efficacy of any antidepressant, and no reliable evidence for the safety of antidepressants for chronic pain at any time point.
Chronic pain is common in adults, and often has a detrimental impact upon physical ability, well-being, and quality of life. Previous reviews have shown that certain antidepressants may be effective in reducing pain with some benefit in improving patients’ global impression of change for certain chronic pain conditions. However, there has not been a network meta-analysis (NMA) examining all antidepressants across all chronic pain conditions.
To assess the comparative efficacy and safety of antidepressants for adults with chronic pain (except headache).
We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED and PsycINFO databases, and clinical trials registries, for randomised controlled trials (RCTs) of antidepressants for chronic pain conditions in January 2022.
We included RCTs that examined antidepressants for chronic pain against any comparator. If the comparator was placebo, another medication, another antidepressant, or the same antidepressant at different doses, then we required the study to be double-blind. We included RCTs with active comparators that were unable to be double-blinded (e.g. psychotherapy) but rated them as high risk of bias. We excluded RCTs where the follow-up was less than two weeks and those with fewer than 10 participants in each arm.
Two review authors separately screened, data extracted, and judged risk of bias. We synthesised the data using Bayesian NMA and pairwise meta-analyses for each outcome and ranked the antidepressants in terms of their effectiveness using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We primarily used Confidence in Meta-Analysis (CINeMA) and Risk of Bias due to Missing Evidence in Network meta-analysis (ROB-MEN) to assess the certainty of the evidence. Where it was not possible to use CINeMA and ROB-MEN due to the complexity of the networks, we used GRADE to assess the certainty of the evidence.
Our primary outcomes were substantial (50%) pain relief, pain intensity, mood, and adverse events. Our secondary outcomes were moderate pain relief (30%), physical function, sleep, quality of life, Patient Global Impression of Change (PGIC), serious adverse events, and withdrawal.
This review and NMA included 176 studies with a total of 28,664 participants. The majority of studies were placebo-controlled (83), and parallel−armed (141). The most common pain conditions examined were fibromyalgia (59 studies); neuropathic pain (49 studies) and musculoskeletal pain (40 studies). The average length of RCTs was 10 weeks. Seven studies provided no useable data and were omitted from the NMA. The majority of studies measured short-term outcomes only and excluded people with low mood and other mental health conditions.
Across efficacy outcomes, duloxetine was consistently the highest-ranked antidepressant with moderate- to high-certainty evidence. In duloxetine studies, standard dose was equally efficacious as high dose for the majority of outcomes. Milnacipran was often ranked as the next most efficacious antidepressant, although the certainty of evidence was lower than that of duloxetine. There was insufficient evidence to draw robust conclusions for the efficacy and safety of any other antidepressant for chronic pain.
Primary efficacy outcomes
Duloxetine standard dose (60 mg) showed a small to moderate effect for substantial pain relief (odds ratio (OR) 1.91, 95% confidence interval (CI) 1.69 to 2.17; 16 studies, 4490 participants; moderate-certainty evidence) and continuous pain intensity (standardised mean difference (SMD) −0.31, 95% CI −0.39 to −0.24; 18 studies, 4959 participants; moderate-certainty evidence). For pain intensity, milnacipran standard dose (100 mg) also showed a small effect (SMD −0.22, 95% CI −0.39 to 0.06; 4 studies, 1866 participants; moderate-certainty evidence). Mirtazapine (30 mg) had a moderate effect on mood (SMD −0.5, 95% CI −0.78 to −0.22; 1 study, 406 participants; low-certainty evidence), while duloxetine showed a small effect (SMD −0.16, 95% CI −0.22 to −0.1; 26 studies, 7952 participants; moderate-certainty evidence); however it is important to note that most studies excluded participants with mental health conditions, and so average anxiety and depression scores tended to be in the 'normal' or 'subclinical' ranges at baseline already.
Secondary efficacy outcomes
Across all secondary efficacy outcomes (moderate pain relief, physical function, sleep, quality of life, and PGIC), duloxetine and milnacipran were the highest-ranked antidepressants with moderate-certainty evidence, although effects were small. For both duloxetine and milnacipran, standard doses were as efficacious as high doses.
Safety
There was very low-certainty evidence for all safety outcomes (adverse events, serious adverse events, and withdrawal) across all antidepressants. We cannot draw any reliable conclusions from the NMAs for these outcomes.
Перевод: Зиганшин Айрат Усманович. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия на базе Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (РМАНПО). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochranerussia@gmail.com