Mensagens-chave
- De um modo geral, os resultados sugerem que uma série de medidas escolares para reduzir a propagação da COVID-19 pode reduzir a propagação da doença, a utilização de instalações de cuidados de saúde e os dias de frequência escolar que, de outro modo, seriam perdidos devido à quarentena.
- É necessária mais investigação de alta qualidade para ajudar a compreender como é que as escolas podem ser mantidas abertas em segurança durante eventuais pandemias futuras.
Que tipo de medidas tomaram as escolas durante a pandemia de COVID-19?
Durante a pandemia de COVID-19, muitas sociedades introduziram medidas especiais nas escolas para reduzir a propagação da COVID-19 e manter os alunos e o pessoal em segurança.
As medidas foram agrupadas nas seguintes categorias gerais.
1. Medidas para reduzir as oportunidades de contacto, como a redução do número de alunos de uma turma ou de uma escola em simultâneo.
2. Medidas para tornar os contactos mais seguros, incluindo máscaras faciais, melhor ventilação, limpeza, lavagem das mãos ou modificação de atividades como o desporto ou a música.
3. Medidas de vigilância e de resposta, que permitem detetar sintomas ou testar os estudantes ou o pessoal doente. As pessoas com COVID-19 podem auto-isolar-se e as pessoas que possam ter COVID-19 podem ser colocadas em quarentena.
4. As medidas multicomponentes combinam medidas das categorias 1, 2 e/ou 3.
O que pretendíamos descobrir?
O nosso objetivo era descobrir quais as medidas que permitiram que as escolas reabrissem ou permanecessem abertas em segurança durante a pandemia de COVID-19. Queríamos saber quais as medidas mais eficazes para evitar a propagação da doença (transmissão), medida pelo número de novos casos, mortes e hospitalizações. Também analisámos as consequências não intencionais, como o efeito na vida das crianças fora da escola e na sua educação.
O que fizemos?
Procurámos estudos que analisassem o impacto destas medidas nas escolas entre os alunos (dos 4 aos 18 anos) ou indivíduos relacionados com a escola (funcionários ou pais, por exemplo), ou ambos, no número de pessoas com COVID-19, no sistema de saúde (camas de hospital, por exemplo) e nos aspetos sociais (como o efeito na educação das crianças). Comparámos e resumimos os resultados dos estudos e classificámos a nossa confiança na evidência com base em fatores como a metodologia e o tamanho dos estudos.
Quais são os resultados principais desta revisão?
Foram incluídos 33 estudos. Quinze estudos forneceram evidência sobre os nossos pontos mais importantes e os restantes não forneceram evidência tão útil. Os estudos foram efetuados em escolas primárias e secundárias, principalmente na América do Norte, mas também na Europa.
1. Medidas para reduzir a oportunidade de contatos
Quatro estudos realizados nos EUA investigaram o impacto das medidas escolares para reduzir o contacto. O ensino à distância (por exemplo, através de uma ligação informática), em comparação com o ensino presencial, reduziu provavelmente a propagação da COVID-19 e as hospitalizações, mas não teve provavelmente qualquer efeito sobre as mortes na população em geral. Os efeitos do ensino híbrido (uma combinação de ensino presencial e à distância), em comparação com o ensino à distância, foram mistos.
Verificámos que outras medidas tiveram efeitos mistos. O encerramento dos parques infantis e dos refeitórios pode aumentar o risco de infeção. Manter o mesmo professor pode não ter tido qualquer efeito, e o cancelamento de atividades extra-escolares, a manutenção dos mesmos alunos juntos e a restrição da entrada de pais e encarregados de educação podem ter reduzido o risco de infeção. No entanto, esta evidência é muito incerta.
2. Medidas para tornar os contatos mais seguros
Sete estudos realizados nos EUA mostraram que o uso de máscaras pode ter reduzido a propagação da COVID-19 e que uma política mais rigorosa em matéria de máscaras teve provavelmente um efeito maior. Os resultados mostraram que o distanciamento físico tem um efeito misto no risco de infeção, com resultados que indicam uma provável diminuição do risco para os estudantes, mas um aumento para o pessoal. Existe alguma evidência de que a melhoria da ventilação nos edifícios escolares poderá reduzir a transmissão. Um estudo concluiu que a não partilha de material e o aumento do espaço entre secretárias nas escolas pode ter reduzido o risco de infeção, mas que as proteções das secretárias podem tê-lo aumentado, mas temos muitas dúvidas quanto a esta evidência.
3. Medidas de vigilância e resposta
Seis estudos efetuados nos EUA, Reino Unido, Alemanha e Israel investigaram medidas de vigilância e de resposta. Um estudo concluiu que a realização de testes diários para substituir ou reduzir a quarentena ajudou provavelmente a reduzir a transmissão. Os estudos que avaliaram as medidas de vigilância encontraram resultados mistos para a transmissão com o teste rápido de antigénio em casa, mas a evidência era muito incerta. Os estudos que analisaram os testes laboratoriais de reação em cadeia da polimerase (PCR) também mostraram que provavelmente não houve propagação da COVID-19 na escola e em casa depois de os alunos ou funcionários terem estado na mesma divisão que alguém que tinha testado positivo. Dois estudos concluíram que a substituição ou a redução da quarentena através de testes diários pode estar relacionada com o facto de se faltar menos às aulas.
4. Medidas multicomponentes
Um estudo realizado nos EUA revelou menos infeções quando um maior número de medidas estava em vigor, mas a evidência era muito incerta.
Até que ponto estamos confiantes nas conclusões desta revisão?
A evidência para esta revisão atualizada é mais forte do que as conclusões da revisão original na maioria das áreas. É necessário reforçar a profundidade, a amplitude e a qualidade da investigação, com melhores desenhos de estudo e ajustamento aos fatores de risco.
Quão atualizada se encontra a evidência?
A evidência encontra-se atualizada até fevereiro de 2022.
Ler o resumo científico
Em resposta à propagação da síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e ao impacto da doença do coronavírus 2019 (COVID-19), os governos implementaram uma variedade de medidas para controlar a propagação do vírus e da doença associada. Dentre estas, foram adotadas medidas para controlar a pandemia em ambientes de escolas primárias e secundárias.
Objetivos
Avaliar a efetividade das medidas implementadas no ambiente escolar para reabrir escolas com segurança, ou manter as escolas abertas, ou ambos, durante a pandemia da COVID-19. Em especial, avaliar o impacto dos diferentes tipos de medidas implementadas na transmissão, na utilização de serviços de saúde, em outros desfechos de saúde e em desfechos sociais, econômicos e ecológicos.
Métodos de busca
Fizemos buscas no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase e the Educational Resources Information Center e em bancos de dados específicos da COVID-19, como o Cochrane COVID-19 Study Register e o WHO COVID-19 Global literature on coronavirus disease (indexação de preprints) em 9 de dezembro de 2020. Fizemos buscas por citações nas revisões existentes.
Critério de seleção
Consideramos estudos experimentais (ou seja, ensaios clínicos randomizados; ECR), quasi-experimentais, observacionais e estudos de modelagem que avaliaram os efeitos de medidas implementadas no ambiente escolar para reabrir escolas com segurança, ou manter as escolas abertas, ou ambos, durante a pandemia da COVID-19. As categorias de desfechos foram (i) desfechos relacionados à transmissão (por exemplo, número ou proporção de casos); (ii) desfechos relacionados à utilização de serviços de saúde (por exemplo, número ou proporção de hospitalizações); (iii) outros desfechos de saúde (por exemplo, saúde física, social e mental); e (iv) desfechos sociais, econômicos e ecológicos (por exemplo, custos, recursos humanos e educação). Consideramos estudos que incluíram qualquer população em risco de ser infectada pelo SARS-CoV-2 e/ou desenvolver a COVID-19, como estudantes, professores, outros funcionários da escola ou membros da comunidade em geral.
Coleta dos dados e análises
Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram títulos, resumos e textos completos. Um autor extraiu dados e fez uma avaliação crítica de cada estudo. Um outro autor validou os dados extraídos. Para avaliar criticamente os estudos incluídos, usamos a ferramenta ROBINS-I para estudos quasi-randomizados e observacionais, a ferramenta QUADAS-2 para estudos de triagem observacional e uma ferramenta específica para estudos de modelagem. Sintetizamos os resultados de forma narrativa. Três autores fizeram uma avaliação inicial da certeza (qualidade) da evidência usando a abordagem GRADE e vários autores da revisão discutiram e entraram em consenso com relação às classificações.
Principais resultados
Incluímos 38 estudos únicos na análise, compreendendo 33 estudos de modelagem, três estudos observacionais, um estudo quasi-experimental e um estudo experimental com componentes de modelagem.
As medidas se enquadram em quatro grandes categorias: (i) medidas para reduzir a oportunidade de contatos; (ii) medidas para tornar os contatos mais seguros; (iii) medidas de vigilância e resposta; e (iv) medidas multicomponentes. Como comparadores, encontramos o funcionamento de escolas sem nenhuma medida em vigor, com medidas menos intensas em vigor, medidas únicas versus medidas multicomponentes em vigor ou o fechamento de escolas.
Em todas as categorias de intervenção e em todos os tipos de estudo, existem evidências de muito baixa ou de baixa certeza, o que limita a nossa confiança nas conclusões. Houve preocupações com a qualidade dos estudos de modelagem. Estas preocupações estavam relacionadas a suposições potencialmente inadequadas sobre a estrutura do modelo, sobre os parâmetros utilizados e à avaliação inadequada da incerteza do modelo. Também existiram preocupações com o risco de viés em estudos observacionais devido a desvios das intervenções pretendidas ou a dados perdidos dos desfechos. Em todas as categorias, poucos estudos relataram informações sobre a implementação ou descreveram como as medidas foram implementadas. Quando descrevemos os efeitos como "positivos", a direção da estimativa pontual do efeito favorece a(s) intervenção(ões). Os efeitos "negativos" não favorecem a intervenção.
Encontramos 23 estudos de modelagem avaliando medidas para reduzir a oportunidade de contatos (ou seja, comparecimento alternado, redução do número de alunos na aula). A maioria destes estudos avaliou os desfechos relacionados à transmissão e à utilização de serviços de saúde. Todos estes estudos mostraram uma redução da transmissão (por exemplo, uma redução no número ou proporção de casos, número de reprodução) e da utilização de serviços de saúde (ou seja, redução do número de hospitalizações). Houve, também, efeitos mistos ou negativos nos desfechos sociais, econômicos e ecológicos (ou seja, menor número de dias passados na escola).
Identificamos 11 estudos de modelagem e dois estudos observacionais avaliando medidas para tornar os contatos mais seguros (ou seja, uso de máscaras, limpeza, lavagem das mãos, ventilação do ambiente). Cinco estudos avaliaram o impacto de medidas combinadas para tornar os contatos mais seguros. Eles avaliaram os desfechos relacionados à transmissão, utilização de serviços de saúde, outros desfechos de saúde e desfechos sociais, econômicos e ecológicos. A maioria destes estudos mostrou uma redução da transmissão e do número de hospitalizações. Entretanto, os estudos mostraram efeitos mistos ou negativos nos desfechos sociais, econômicos e ecológicos (ou seja, menor número de dias passados na escola).
Identificamos 13 estudos de modelagem e um estudo observacional avaliando medidas de vigilância e resposta incluindo testagem e isolamento e triagem sintomática e isolamento. Doze estudos avaliaram testagem em massa e medidas de isolamento e dois estudos avaliaram especificamente a triagem baseada em sintomas e o isolamento. Os desfechos incluíram transmissão, utilização de serviços de saúde, outros desfechos de saúde e desfechos sociais, econômicos e ecológicos. A maioria destes estudos mostrou uma redução da transmissão e do número de hospitalizações com o uso de medidas de vigilância e resposta. No entanto, alguns estudos mostraram efeitos mistos ou negativos nos desfechos sociais, econômicos e ecológicos (por exemplo, menor número de dias passados na escola).
Encontramos três estudos que relataram desfechos relacionados a medidas multicomponentes , que incluía um estudo de modelagem, um observacional e um estudo quasi-experimental. Nestes estudos, não foi possível separar os efeitos de cada intervenção individualmente. Estes estudos empregaram intervenções como o distanciamento físico, a modificação das atividades escolares, utilizando medidas como higiene das mãos e uso de máscaras, testagem e dispensa de alunos de alto risco. A maioria desses estudos mostrou uma redução da transmissão, porém alguns mostraram efeitos mistos ou nenhum efeito.
Como a maioria dos estudos incluídos nesta revisão eram estudos de modelagem, houve uma falta de dados empíricos do mundo real, o que significa que havia muito poucos dados sobre a implementação real das intervenções.
Conclusão dos autores
Nossa revisão sugere que uma ampla variedade de medidas implementadas no ambiente escolar pode ter impacto positivo na transmissão do SARS-CoV-2 e nos desfechos relacionados à utilização de serviços de saúde pela COVID-19. A certeza da evidência para a maioria das combinações de desfechos da intervenção é muito baixa. Os efeitos reais dessas medidas provavelmente serão substancialmente diferentes daqueles aqui relatados. As medidas implementadas no ambiente escolar podem limitar o número ou a proporção de casos e mortes, e podem atrasar a progressão da pandemia. Entretanto, estas medidas podem também levar a consequências negativas não intencionais, como a menor quantidade de dias passados na escola (além daqueles pretendidos pela intervenção). Além disso, a maioria dos estudos avaliou os efeitos de uma combinação de intervenções, que não puderam ser separadas para estimar seus efeitos específicos. Estudos que avaliaram medidas para reduzir contatos e tornar os contatos mais seguros indicaram consistentemente efeitos positivos na transmissão e na utilização de serviços de saúde. Entretanto, estes estudos também mostraram que estas intervenções podem reduzir o número de dias que os alunos passam na escola. Estudos que avaliaram medidas de vigilância e resposta indicaram reduções no número de hospitalizações e no número de dias escolares perdidos devido à infecção ou quarentena. Entretanto, havia evidências mistas sobre os recursos necessários para a vigilância. As evidências sobre medidas multicomponentes eram mistas, principalmente devido à presença de diferentes comparadores. A magnitude dos efeitos depende de múltiplos fatores. Novos estudos publicados após a data das buscas podem influenciar fortemente as conclusões gerais e a interpretação dos resultados desta revisão.
Tradução e revisão final por: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
