Mensagens-chave
A nossa análise sugere que o CAM-ICU é um teste razoável para detetar delirium em ambientes de cuidados intensivos. O teste pode ser especialmente bom para excluir delirium. Se o CAM-ICU sugerir que não há delirium, é improvável que a pessoa tenha delirium.
Qual foi o objetivo da revisão?
Avaliar a exatidão da ferramenta CAM-ICU para detetar delirium em doentes internados em unidades de cuidados intensivos.
Porque é que é importante reconhecer o delirium?
Quando as pessoas não estão bem, podem sentir alterações no seu pensamento, nível de consciência ou capacidade de manter a atenção. A isto chama-se delirium. O delirium torna-se mais provável à medida que as pessoas ficam mais doentes. O delirium é muito comum quando as pessoas estão tão doentes que necessitam de monitorização e tratamento reforçados, por exemplo, numa unidade de cuidados intensivos. As áreas do hospital que prestam estes cuidados reforçados são designadas por "cuidados intensivos".
Em comparação com as pessoas que não sofrem de delirium, as pessoas com delirium têm maior probabilidade de necessitar de uma estadia mais longa no hospital e têm maior probabilidade de morrer. O delirium está associado a angústia tanto para o doente como para a sua família.
O reconhecimento imediato de uma pessoa com delirium permitiria o seu tratamento. No entanto, é difícil avaliar a presença de delirium. É ainda mais complicado num ambiente de cuidados intensivos, uma vez que o doente pode ter equipamento para o ajudar a respirar, o que significa que não pode falar facilmente com o avaliador.
O que é a CAM-ICU?
O Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) é um teste para detetar delirium. Baseia-se numa série de perguntas e comandos concebidos para detetar as caraterísticas do delirium.
Certos aspetos do teste CAM-ICU tornam-no adequado para ambientes de cuidados intensivos muito ocupados. O teste CAM-ICU pode ser efetuado mesmo que o doente que está a ser testado não consiga falar. O CAM-ICU é rápido de executar e requer um treino mínimo, pelo que pode ser utilizado por qualquer membro da equipa de saúde.
O que foi estudado nesta revisão?
Analisámos estudos que avaliaram a precisão do CAM-ICU quando utilizado num contexto de cuidados intensivos. Incluímos os estudos que compararam os resultados do teste CAM-ICU, efetuado por um profissional treinado em CAM-ICU, com uma avaliação diagnóstica mais pormenorizada "gold-standard".
Quais são os resultados principais desta revisão?
Incluímos 25 estudos que no total englobam 2.817 participantes. O CAM-ICU identificou corretamente os doentes com delirium em cerca de 78% das vezes. O teste foi melhor na identificação de pessoas sem delirium, dando resultados corretos em cerca de 95% das vezes.
Se o CAM-ICU fosse aplicado a um grupo de 100 doentes em cuidados intensivos, em que 40% (40) deles têm delirium, estima-se que a ferramenta CAM-ICU detetaria corretamente cerca de 31 doentes com delirium e falharia nove casos. A UCI-CAM sugeriria que três doentes têm delirium quando não o têm.
Quão confiáveis são os resultados dos estudos na revisão?
Apesar do baixo risco de viés e do elevado número de participantes nos estudos incluídos, temos dúvidas sobre os resultados devido às diferenças entre os estudos na forma como o teste foi aplicado e na interpretação da comparação "padrão-ouro".
A quem se aplicam os resultados desta revisão?
Analisámos apenas os artigos que estudaram o teste CAM-ICU quando utilizado num ambiente de cuidados intensivos. O CAM-ICU é utilizado noutros contextos de cuidados de saúde, mas não foi esse o objetivo da presente análise.
Quão atualizada se encontra esta revisão?
A nossa pesquisa da literatura incluiu artigos publicados até 8 de julho de 2022.
Ler o resumo científico
Delirium é uma síndrome clínica subdiagnosticada que se carateriza por uma alteração aguda do estado mental. É um problema importante nos cuidados críticos e nas unidades de cuidados intensivos (UCI) devido à sua elevada prevalência e à sua associação com resultados adversos. O delirium é uma condição muito perturbadora para os doentes, com um enorme impacto no seu bem-estar. O diagnóstico de delirium no ambiente de cuidados intensivos é um desafio. Isto é especialmente verdade para os doentes que são ventilados mecanicamente e que, por conseguinte, não podem participar numa entrevista verbal.
O Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) é um instrumento especificamente concebido para avaliar o delirium no contexto de doentes internados em UCI, incluindo os que se encontram em ventilação mecânica. O CAM-ICU pode ser administrado por não especialistas para dar um resultado dicotómico de delirium presente/ausente.
Objetivos
Determinar a exatidão diagnóstica do CAM-ICU para o diagnóstico de delirium em doentes adultos internados em unidades de cuidados intensivos.
Métodos de busca
Pesquisámos na MEDLINE (Ovid SP, 1946 a 8 de julho de 2022), Embase (Ovid SP, 1982 a 8 de julho de 2022), Web of Science Core Collection (ISI Web of Knowledge, 1945 a 8 de julho de 2022), PsycINFO (Ovid SP, 1806 a 8 de julho de 2022) e LILACS (BIREME, 1982 a 8 de julho de 2022). Verificámos as listas de referências dos estudos incluídos e outros recursos para estudos adicionais potencialmente relevantes. Também pesquisámos a base de dados da Avaliação das Tecnologias da Saúde, a Biblioteca Cochrane, a base de dados do Aggressive Research Intelligence Facility, o ICTRP da OMS, o ClinicalTrials.gov e os sítios Web de associações científicas para aceder a quaisquer reuniões anuais e resumos de atas de conferências na área.
Critério de seleção
Incluímos estudos diagnósticos que incluíam pacientes adultos internados em UTI avaliados com a ferramenta CAM-ICU, independentemente do idioma ou status de publicação e que relatassem dados suficientes sobre o diagnóstico de delirium para a construção de tabelas 2 x 2. Os estudos elegíveis avaliaram o desempenho diagnóstico da CAM-ICU em comparação com um padrão de referência clínica baseado em qualquer iteração dos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais ( DSM ) aplicados por um perito clínico.
Coleta dos dados e análises
Dois autores de revisão selecionaram e compilaram independentemente os dados dos estudos. Avaliámos a qualidade metodológica dos estudos utilizando a ferramenta QUADAS-2. Utilizámos dois modelos univariados de efeitos fixos ou de efeitos aleatórios para determinar estimativas sumárias de sensibilidade e especificidade. Efetuámos análises de sensibilidade que excluíram estudos considerados de elevado risco de viés e de elevada preocupação quanto à aplicabilidade, devido principalmente à população-alvo incluída (por exemplo, doentes com traumatismo crânio-encefálico). Também investigámos potenciais fontes de heterogeneidade, avaliando o efeito do diagnóstico padrão de referência e a proporção de doentes ventilados.
Principais resultados
Foram incluídos 25 estudos (2.817 participantes). A idade média dos participantes variava entre 48 e 69 anos; 15 dos estudos incluíam unidades de cuidados intensivos que admitiam populações mistas (por exemplo, pacientes médicos, traumatizados e cirúrgicos). A percentagem de doentes que receberam ventilação mecânica variou entre 11,8% e 100%. A prevalência de delirium nos estudos incluídos variou de 12,5% a 83,9%. A presença de delirium foi determinada pela aplicação dos critérios do DSM-IV em 13 dos 25 estudos incluídos. Avaliámos 13 estudos como tendo baixo risco de viés e baixa preocupação com a aplicabilidade para todos os domínios do QUADAS-2. A questão mais comum que suscitou preocupação foi o fluxo e o calendário dos testes, seguido da seleção dos doentes.
Globalmente, estimámos uma sensibilidade combinada de 0,78 (intervalo de confiança (IC) de 95% 0,72 a 0,83) e uma especificidade combinada de 0,95 (IC 95% 0,92 a 0,97).
A análise de sensibilidade restrita a estudos com baixo risco de viés e sem quaisquer preocupações de aplicabilidade (n = 13 estudos) deu índices de precisão resumidos semelhantes (sensibilidade 0,80 (IC 95% 0,72 a 0,86), especificidade 0,95 (IC 95% 0,93 a 0,97)).
As análises de subgrupo baseadas na avaliação diagnóstica encontraram estimativas resumidas de sensibilidade e especificidade para os estudos que usaram o DSM-IV de 0,79 (IC 95% 0,72 a 0,85) e 0,94 (IC 95% 0,90 a 0,96). Para os estudos que utilizaram os critérios do DSM-5 , as estimativas resumidas de sensibilidade e especificidade foram de 0,75 (IC 95% 0,67 a 0,82) e 0,98 (IC 95% 0,95 a 0,99). Os critérios do DSM não tiveram um efeito significativo na sensibilidade (P = 0,421), mas a especificidade para a deteção de delirium foi maior quando foram utilizados os critérios do DSM-5 (P = 0,024). A especificidade relativa comparando os critérios do DSM-5 com os do DSM-IV foi de 1,05 (IC 95% 1,02 a 1,08).
As estimativas resumidas de sensibilidade e especificidade para estudos que recrutaram < 100% dos pacientes com ventilação mecânica foram 0,81 (IC 95% 0,75 a 0,85) e 0,95 (IC 95% 0,91 a 0,98). Para estudos que recrutaram exclusivamente pacientes com ventilação mecânica, as estimativas resumidas de sensibilidade e especificidade foram 0,91 (IC 95% 0,76 a 0,97) e 0,98 (IC 95% 0,92 a 0,99). Embora tenha havido uma sugestão de desempenho diferencial do CAM-ICU em pacientes ventilados, as diferenças não foram significativas na sensibilidade (P = 0,316) ou na especificidade (P = 0,493).
Conclusão dos autores
A ferramenta CAM-ICU pode ter um papel na identificação precoce do delirium, em pacientes adultos hospitalizados em unidades de cuidados intensivos, incluindo aqueles em ventilação mecânica, quando pessoal clínico não especializado e devidamente treinado aplica o CAM-ICU. O teste é mais útil para a exclusão de delirium. O teste pode falhar uma proporção de doentes com delirium incidente, pelo que, em situações em que é desejável a deteção de todos os casos de delirium, pode ser melhor repetir o teste ou combinar o CAM-ICU com outra avaliação. Estudos futuros devem comparar diferentes testes de rastreio propostos para a avaliação do delirium à cabeceira, uma vez que esta abordagem revelará qual a ferramenta com maior precisão. Além disso, os estudos futuros devem considerar e comunicar o fluxo e o momento dos testes e comunicar claramente as principais caraterísticas relacionadas com a seleção dos doentes. Por último, a investigação futura deve centrar-se no impacto do rastreio CAM-ICU nos resultados dos doentes.
Tradução e revisão final por: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
