Mensagens-chave
Para as pessoas com disfunções temporomandibulares (DTM), a utilização de um tipo de protetor bucal conhecido como goteira oclusal pode reduzir a dor nos músculos durante a mastigação, em comparação com a ausência de tratamento, mas os resultados são muito incertos. Existe pouca ou nenhuma evidência de que as goteiras oclusais possam proporcionar outros benefícios, sendo estes resultados igualmente incertos.
É necessária mais investigação para obter evidência clara sobre se as goteiras oclusais ou os ajustes oclusais (isto é, o desgaste dentário) são benéficos ou prejudiciais, bem como para avaliar os seus efeitos em comparação com outros tratamentos.
O que são disfunções temporomandibulares
As disfunções temporomandibulares (DTM) afetam as articulações do maxilar ou os músculos que as movem e podem causar problemas como dor, redução da abertura da boca e estalidos nas articulações do maxilar. As disfunções temporomandibulares podem envolver os músculos ou as articulações, ou ambos, num ou em ambos os lados da face.
O que é o tratamento oclusal?
Um tratamento oclusal altera a forma como as superfícies de mordida dos dentes superiores e inferiores contactam quando em movimento (por exemplo, mastigação) ou em repouso. Isto pode ser feito através da utilização de uma goteira (oclusal) ou por meio de um ajuste, isto é, do desgaste dos dentes. As goteiras orais podem ser classificadas como de estabilização, reflexas ou de reposicionamento, consoante o seu mecanismo de ação.
O que pretendíamos descobrir?
Queríamos descobrir até que ponto o tratamento oclusal é eficaz para as pessoas que sofrem de DTM quando comparado com a ausência de tratamento ou outros tratamentos.
O que fizemos?
Pesquisámos em bases de dados de estudos de investigação. Selecionámos apenas estudos controlados e aleatorizados, uma vez que este tipo de estudo é o melhor para garantir que os grupos de participantes são semelhantes e para avaliar se um tratamento funciona realmente. Num estudo aleatorizado controlado, as pessoas são distribuídas aleatoriamente por um tratamento ou por outro, ou por um grupo que não recebe qualquer tratamento. Idealmente, estes estudos são efetuados "às cegas", ou seja, os profissionais de saúde envolvidos no ensaio e as pessoas que participam não sabem quem está em que grupo.
O nosso objetivo era encontrar estudos que comparassem o tratamento oclusal para a DTM com a ausência de tratamento ou outro tratamento. Estávamos interessados no efeito sobre a dor na articulação da mandíbula, dor muscular em repouso e durante o movimento, desconforto, frequência e intensidade do estalido das articulações da mandíbula, recorrência da DTM após o tratamento, qualidade de vida e satisfação.
Utilizámos os métodos padrão da Cochrane para procurar e selecionar estudos, decidir que informação recolher de cada estudo, avaliar o risco de viés dos estudos e avaliar a fiabilidade dos resultados.
O que encontrámos?
Encontrámos 57 estudos relevantes, nos quais participaram 2.846 pessoas (homens e mulheres). A duração dos estudos variou entre 5 semanas e 84 meses. Os nossos principais resultados apresentados abaixo baseiam-se em medições efetuadas entre 4,4 semanas e 4 meses. Os estudos avaliaram goteiras rígidas de estabilização em comparação com a ausência de tratamento, placebo (goteira simulada), fisioterapia, terapia comportamental, acupuntura, medicação ou outro tipo de goteira oclusal.
Resultados principais
Os estudos envolveram pessoas com diferentes tipos de DTM que receberam diferentes tipos de tratamentos e mediram os resultados de diferentes formas. Isto significa que apenas um pequeno número de participantes contribuiu para cada resultado, pelo que temos muito pouca confiança na evidência disponível.
Não é claro se a utilização de uma goteira oclusal tem algum efeito na dor da articulação temporomandibular durante a mastigação, em comparação com uma goteira placebo ou com medicação, em pessoas com DTM, uma vez que o tipo de DTM variou entre os estudos.
As goteiras oclusais podem reduzir a dor nos músculos da mandíbula ao mastigar em comparação com a ausência de tratamento, mas a evidência é muito incerta. Não é claro se a goteira oclusal tem algum efeito na dor dos músculos da mandíbula durante a mastigação, em comparação com o tratamento a laser. Não é claro se a goteira oclusal tem efeito na dor dos músculos da mandíbula em repouso, quando comparada com a ausência de tratamento ou com a fisioterapia.
Não é claro se a goteira oclusal tem efeito na gravidade dos estalidos da articulação temporomandibular, quando comparada com a ausência de tratamento. A fisioterapia pode ser melhor do que a goteira oclusal para reduzir a gravidade do ruído articular, mas a evidência é muito incerta. Não é claro se a goteira oclusal tem um efeito na frequência de estalidos na articulação da mandíbula quando comparada com um placebo ou com exercícios para a mandíbula.
Não é claro se um tipo de goteira oclusal funciona melhor do que outro tipo de goteira oclusal com um mecanismo de ação diferente.
Nenhum dos estudos relatou se as goteiras oclusais reduziram o desconforto ou diminuíram a probabilidade de recorrência de DTM.
Quais são as limitações da evidência?
Temos muito pouca confiança na evidência porque a maioria dos estudos tinha problemas com a forma como foram desenhados. Por exemplo, alguns participantes tinham conhecimento do tratamento que estavam a receber, o que pode ter afetado a forma como se sentiam em relação aos seus sintomas ou como os avaliavam. Nem todos os estudos forneceram resultados para todos os resultados em que estávamos interessados. Isto significa que devemos ser cautelosos na interpretação dos resultados, uma vez que estes podem não ser fiáveis.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
Esta revisão baseia-se numa pesquisa efetuada a 9 de agosto de 2022.
Ler o resumo científico
As disfunções temporomandibulares (DTM) são condições relacionadas com a estrutura musculoesquelética da articulação temporomandibular, o que poderá causar dor muscular ou articular e outros problemas de saúde. As DTM podem manifestar-se apenas nos músculos (miofasciais), apenas nas articulações (articulares) ou em ambas (mistas), e podem afetar um ou ambos os lados da face. As DTM miofasciais podem se apresentar com ou sem limitação da abertura da boca. As DTM articulares podem apresentar deslocamento do disco com ou sem redução (“redução” significa que o disco articular volta à posição normal quando a mandíbula move).
As intervenções oclusais alteram a relação oclusal entre os dentes maxilares e mandibulares para melhorar o alinhamento do contacto dentário, com o objetivo de aliviar a dor e melhorar o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida. As intervenções oclusais incluem goteiras e ajustes. As goteiras oclusais são especialmente projetadas para guardar a boca; geralmente classificam-se em goteiras de estabilização, reflexas ou de reposicionamento. O ajuste oclusal é o desgaste seletivo dos dentes para melhorar a oclusão.
Objetivos
Avaliar os efeitos das intervenções oclusais em pessoas diagnosticadas com disfunções temporomandibulares (DTM), em comparação com outras intervenções ou ausência de tratamento, na dor articular, dor muscular em repouso e durante a mastigação, qualidade de vida, desconforto e recorrência.
Métodos de busca
O especialista em informação da Cochrane Oral Health pesquisou as seguintes bases de dados até 9 de agosto de 2022: o Registo de Ensaios da Cochrane Oral Health, o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE via Ovid, Embase via Ovid e dois registos de ensaios clínicos.
Critério de seleção
Foram incluídos ensaios clínicos aleatorizados (ECA) de intervenções oclusais (goteiras ou ajuste) para o tratamento de DTM, comparando-as com ausência de tratamento, placebo, goteiras oclusais com mecanismo de ação diferente, ou outros tratamentos ativos.
Coleta dos dados e análises
Adotámos os métodos-padrão da Cochrane para selecionar estudos, extrair e analisar dados, avaliar o risco de viés do estudo e determinar a certeza da evidência. Classificámos os resultados como curto prazo (três meses ou menos) e longo prazo (mais de 3 meses).
Principais resultados
Incluímos 57 estudos (2.846 participantes) que compararam goteiras oclusais com ausência de tratamento, placebo ou outros tratamentos. A maioria dos estudos avaliou a goteira rígida de estabilização total (GRET) como goteira oclusal. Avaliámos apenas um estudo como tendo baixo risco de viés. Os desfechos-chave de interesse foram dor articular auto-referida durante a mastigação, dor muscular em repouso e durante a mastigação, desconforto, severidade e frequência de ruído articular e taxa de recorrência. A duração dos estudos variou entre 5 semanas e 84 meses. Os resultados chave apresentados foram medidos entre 4,4 semanas e 4 meses.
É importante notar que temos muito baixa certeza na evidência para todas as comparações e desfechos avaliados.
Pode haver pouca ou nenhuma diferença na dor articular auto-referida durante a mastigação entre goteira oclusal (GRET) e placebo (goteira não oclusal) (Risco relativo (RR) 1,88; intervalo de confiança (IC) 95% 0,94 a 3,75; 1 estudo, 60 participantes com DTM misto) ou terapia farmacológica (diclofenac) (RR 2,10; IC 95 % 0,83 a 5,30; 1 estudo, 29 participantes com osteoartrite), mas a evidência é muito incerta.
A goteira oclusal (GRET) pode reduzir a dor muscular durante a mastigação em comparação com a ausência de tratamento (DM -1,97; IC 95% -2,37 a -1,57; 1 estudo, 84 participantes com deslocamento de disco sem redução), mas pode ter pouco ou nenhum efeito quando comparada com terapia física (laser de baixa intensidade) (RR 0,17; IC 95% 0,02 a 1,26; 1 estudo, 40 participantes) ou acupuntura (DM 0,10; IC 95% -0,80 a 1,00; 1 estudo, 40 participantes), em pessoas com dor miofascial da DTM, mas a evidência é muito incerta.
Pode haver pouca ou nenhuma diferença na dor muscular em repouso quando a goteira oclusal (GRET) é comparada com ausência de tratamento (DM -11,63; IC 95% -29,37 a 6,11; 1 estudo, 37 participantes) ou terapia física (fisioterapia) (DM -0,19; IC 95% -1,25 a 0,87; 1 estudo, 72 participantes) na dor miofascial da DTM, mas a evidência é muito incerta.
Pode haver pouca ou nenhuma diferença na severidade do ruído articular quando a goteira oclusal (GRET) é comparada com ausência de tratamento, mas a evidência é muito incerta (DM -0,58; IC 95% -7,09 a 5,93; 1 estudo, 20 participantes). Quando a GRET é comparada com terapia física (especificamente, orofacial miofuncional), a terapia física pode reduzir a gravidade do ruído articular, mas a evidência é muito incerta (DM 5,92; IC 95% 0,18 a 11,66; 1 estudo, 20 participantes com DTM misto).
Pode haver pouca ou nenhuma diferença na frequência do ruído articular quando a goteira oclusal (GRET) é comparada com placebo (goteira não oclusal) (RR 1,18; IC 95% 0,63 a 2,20; 1 estudo, 60 participantes com DTM miofascial), goteira oclusal com mecanismo de ação diferente (RR 0,80; IC 95% 0,07 a 9,18; 1 estudo, 9 participantes com deslocamento de disco com redução), ou com terapia física (exercícios mandibulares) (RR 1,50; IC 95% 0,32 a 6,94; 1 estudo, 18 participantes com dor miofascial da DTM), mas a evidência é muito incerta.
A taxa de desconforto e recorrência não foram relatadas em nenhum dos estudos.
Julgámos a certeza da evidência muito baixa em todos os resultados e comparações, devido a limitações no desenho do estudo e imprecisão.
Conclusão dos autores
Esta revisão incluiu 57 ECA com 2.846 participantes, mas os resultados finais são inconclusivos, para que as questões de investigação permanecem sem resposta.
As goteiras oclusais do tipo GRET podem reduzir a dor muscular durante a mastigação comparadas com a ausência de tratamento, mas a evidência é muito incerta. A terapia miofuncional orofacial pode reduzir a severidade do ruído articular em comparação com a goteira GRET, mas a evidência é muito incerta. Para todas as outras comparações e desfechos, pode haver pouca ou nenhuma diferença entre os grupos, embora a evidência seja também muito incerta para estes achados.
No geral, encontrámos evidência insuficiente para tirar conclusões sobre a eficácia das intervenções oclusais no tratamento dos sintomas de DTM, apesar dos estudos disponíveis incluírem quase 3000 participantes. Para fazer uma contribuição útil para a discussão relativa à melhor forma para tratar as DTM, os estudos de investigação futuros devem ser bem desenhados, com participantes suficientes para alcançar o tamanho ótimo de informação para resultados com valor; será necessário que estes efetuem recrutamento em cuidados primários, integrando consenso sobre desfechos e medidas-chave, e, idealmente, seguimento a longo prazo entre 3 a 5 anos, juntamente com a inclusão de uma componente de custo-efetividade.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Artur Marques, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
