Pergunta da revisão
As estratégias de implementação destinam-se a melhorar a adoção e a integração de intervenções de saúde baseadas em evidências nas políticas e práticas de rotina em contextos específicos. Esta revisão examinou se a utilização destas estratégias melhorava a implementação de políticas e práticas no local de trabalho que promovessem uma alimentação saudável, a atividade física, o controlo do peso, a cessação do tabaco e a prevenção do consumo de risco de álcool. Também queríamos saber se estas estratégias alteravam os comportamentos de saúde dos trabalhadores, se causavam efeitos indesejados e se tinham uma boa relação custo-benefício.
Contexto
Os locais de trabalho são um bom cenário para programas que visam melhorar os comportamentos relacionados com a saúde, como a alimentação, a atividade física e o consumo de tabaco, uma vez que os adultos passam muito tempo no trabalho todos os dias. No entanto, este tipo de intervenções no local de trabalho é frequentemente mal implementado, limitando o seu potencial impacto na saúde dos trabalhadores. A identificação de estratégias que sejam eficazes para melhorar a implementação de intervenções no local de trabalho tem o potencial de aumentar o seu impacto na prevenção de doenças crónicas.
Caraterísticas dos estudos
Procurámos estudos que comparassem estratégias para apoiar a implementação de políticas e práticas de promoção da saúde nos locais de trabalho versus nenhuma estratégia de implementação ou diferentes estratégias de implementação. As estratégias de implementação podem incluir iniciativas de melhoria da qualidade, educação e treino, entre outras. Podem visar políticas ou práticas diretamente instituídas no local de trabalho (por exemplo, uma política de restauração saudável no local de trabalho), bem como esforços liderados pelo local de trabalho para incentivar a utilização de serviços externos de promoção da saúde (por exemplo, subsídios para a inscrição no ginásio).
Encontrámos seis estudos elegíveis que investigaram estas estratégias. A maioria teve lugar nos EUA e os locais de trabalho situavam-se nos sectores da indústria transformadora, industrial e dos serviços. O número de locais de trabalho examinados nos estudos variou entre 12 e 114. As estratégias de implementação nos seis estudos visavam diferentes políticas e práticas no local de trabalho: restauração saudável; rotulagem nutricional no ponto de venda; incentivos e apoios ambientais para uma alimentação saudável e atividade física; políticas de controlo do tabaco; patrocínio de programas de gestão do peso dos trabalhadores; e adesão às orientações nacionais para a promoção da saúde do pessoal. Todos os estudos utilizaram múltiplas estratégias para melhorar a implementação destas políticas e práticas, incluindo: reuniões educativas, intervenções adaptadas às necessidades específicas do local de trabalho e processos de consenso no local de trabalho para implementar uma política ou prática. Quatro estudos compararam estratégias de implementação versus nenhuma intervenção, um estudo comparou diferentes estratégias de implementação e um estudo comparou duas estratégias de implementação entre si e com um controlo. Os investigadores utilizaram inquéritos, auditorias e observações nos locais de trabalho para avaliar o efeito das estratégias na implementação de políticas e práticas no local de trabalho.
Data da busca
As evidências estão atualizadas até 31 de agosto de 2017.
Resultados-chave
Quando combinámos os resultados de três estudos, não encontrámos qualquer diferença no nível de implementação de políticas ou práticas de promoção da saúde entre os locais de trabalho que receberam apoio de estratégias de implementação e os que não receberam, o que indica que estas estratégias podem fazer pouca ou nenhuma diferença. Nos dois ensaios que compararam diferentes estratégias de implementação, ambos registaram melhorias na implementação, favorecendo o grupo de apoio à implementação mais intensivo. Os resultados relativos aos efeitos sobre os comportamentos de saúde dos trabalhadores foram inconsistentes e baseados em graus de certeza muito baixos a baixos, pelo que não é claro se as estratégias de implementação melhoraram estes resultados. Um dos estudos incluídos referia os custos e nenhum referia as consequências adversas não intencionais das estratégias de implementação.
Certeza da evidência
Os estudos incluídos eram poucos e utilizavam uma terminologia inconsistente para descrever as estratégias de implementação, o que limitava a força da evidência. Classificámos o grau de certeza da evidência como baixo para o efeito das estratégias de implementação na implementação de políticas e práticas, com base em quatro estudos aleatórios (em que os grupos são atribuídos aleatoriamente a diferentes grupos de estudo), e muito baixo com base em dois estudos não aleatórios. Também classificámos as evidências sobre os comportamentos de saúde dos trabalhadores e os resultados em termos de custos como baixos e muito baixos. Os resultados da revisão não fornece evidência clara relativamente ao impacto das estratégias de implementação na aplicação de políticas e práticas de promoção da saúde no local de trabalho ou nos comportamentos de saúde dos trabalhadores. Será necessária pesquisa ulterior.
Ler o resumo científico
Dado o período substancial de tempo que os adultos passam diariamente nos seus locais de trabalho, estes constituem um cenário oportuno para intervenções que abordem fatores de risco comportamentais modificáveis para as doenças crónicas. Análises anteriores de ensaios de intervenções no local de trabalho sugerem que estas podem ser eficazes na modificação de uma série de fatores de risco, incluindo a alimentação, a atividade física, a obesidade, o consumo de risco de álcool e o consumo de tabaco. No entanto, estas intervenções são frequentemente mal aplicadas nos locais de trabalho, o que limita o seu impacto na saúde dos trabalhadores. A identificação de estratégias que sejam eficazes para melhorar a implementação de intervenções no local de trabalho tem o potencial de melhorar os seus efeitos nos resultados de saúde.
Objetivos
Avaliar os efeitos de estratégias para melhorar a aplicação de políticas ou práticas baseadas no local de trabalho que visem a alimentação, a atividade física, a obesidade, o consumo de tabaco e o consumo de álcool.
Os objetivos secundários eram avaliar o impacto dessas estratégias nos comportamentos de saúde dos trabalhadores, incluindo a ingestão de alimentos, a atividade física, o estado do peso e o consumo de álcool e tabaco; avaliar a sua relação custo-eficácia; e identificar quaisquer efeitos adversos não intencionais das estratégias de implementação nos locais de trabalho ou no pessoal do local de trabalho.
Métodos de busca
Pesquisámos as seguintes bases de dados eletrónicas em 31 de agosto de 2017: CENTRAL; MEDLINE; MEDLINE In Process; Biblioteca Campbell; PsycINFO; Education Resource Information Center (ERIC); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); e Scopus. Também pesquisámos manualmente todas as publicações entre agosto de 2012 e setembro de 2017 em duas revistas da especialidade: Implementation Science e Journal of Translational Behavioral Medicine . Realizámos pesquisas até setembro de 2017 em Dissertações e Teses, na Plataforma Internacional de Registo de Ensaios Clínicos da OMS e no Registo dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. Analisámos as listas de referências dos ensaios incluídos e contactámos os autores para identificar outros ensaios potencialmente relevantes. Consultámos também peritos na matéria para identificar outros estudos relevantes.
Critério de seleção
As estratégias de implementação foram definidas como estratégias especificamente utilizadas para melhorar a implementação de intervenções de saúde na prática de rotina em contextos específicos. Incluímos qualquer ensaio com um grupo de controlo paralelo (aleatorizado ou não aleatorizado) e realizado a qualquer escala que comparasse estratégias para apoiar a implementação de políticas ou práticas no local de trabalho que visassem a alimentação, a atividade física, a obesidade, o consumo de risco de álcool ou o consumo de tabaco versus nenhuma intervenção (ou seja, lista de espera, prática habitual ou controlo de apoio mínimo) ou outra estratégia de implementação. As estratégias de implementação podem incluir as identificadas pela taxonomia Effective Practice and Organisation of Care (EPOC), tais como iniciativas de melhoria da qualidade e educação e treino, bem como outras estratégias. As intervenções de implementação podem visar políticas ou práticas diretamente instituídas no ambiente de trabalho, bem como esforços instituídos no local de trabalho que encorajem a utilização de serviços externos de promoção da saúde (por exemplo, subsídios para inscrição em ginásios).
Coleta dos dados e análises
Os autores da revisão, trabalhando em pares, efetuaram independentemente a triagem das citações, a extração de dados e a avaliação do "risco de enviesamento", resolvendo os desacordos através de consenso ou de um terceiro revisor. Fizemos uma síntese narrativa dos resultados de todos os estudos incluídos, descrevendo primeiro as caraterísticas dos estudos, os participantes, as intervenções e os resultados. Em seguida, descrevemos o tamanho do efeito da medida do resultado para a implementação de políticas ou práticas. Efetuámos uma meta-análise dos resultados da implementação de ensaios com um desenho e resultados comparáveis.
Principais resultados
Incluímos seis ensaios clínicos, quatro dos quais foram realizados nos EUA. Quatro ensaios utilizaram desenhos de ensaios controlados aleatorizados (ECA). Os ensaios foram realizados em locais de trabalho dos sectores da indústria transformadora, da indústria e dos serviços. A dimensão das amostras de locais de trabalho variou entre 12 e 114. As políticas e práticas no local de trabalho visadas incluíam: políticas de restauração saudável; rotulagem nutricional no ponto de venda; apoios ambientais para uma alimentação saudável e atividade física; políticas de controlo do tabaco; programas de gestão do peso; e adesão a orientações para a promoção da saúde do pessoal. Todas as intervenções de implementação utilizaram múltiplas estratégias de implementação, sendo as mais comuns as reuniões educativas, as intervenções adaptadas e os processos de consenso local. Quatro ensaios compararam uma intervenção de estratégia de implementação com um controlo sem intervenção, um ensaio comparou diferentes intervenções de implementação e um ensaio de três braços comparou duas estratégias de implementação entre si e com um controlo. Quatro ensaios relataram um único resultado de implementação, enquanto os outros dois relataram vários resultados. Os investigadores avaliaram os resultados utilizando inquéritos, auditorias e observações ambientais. A maioria dos estudos tinha um risco elevado de viés de desempenho e de deteção e um risco pouco claro de viés de relato e de atrito.
Dos cinco ensaios que compararam as estratégias de implementação com um controlo sem intervenção, foi possível fazer uma análise conjunta de três ECAs que relataram medidas contínuas de resultados da implementação baseadas na pontuação. A meta-análise não encontrou diferenças nos efeitos padronizados (diferença média padronizada (DMP) -0,01, IC 95% -0,32 a 0,30; 164 participantes; 3 estudos; grau de certeza da evidência baixo), sugerindo que o apoio à implementação não tem qualquer benefício na melhoria da implementação de políticas ou práticas, em relação ao controlo. Os resultados relativos a outros resultados de implementação contínuos ou dicotómicos apresentados nestes cinco ensaios foram mistos. Relativamente aos dois ensaios não aleatórios que examinaram a eficácia comparativa, ambos relataram melhorias na implementação, favorecendo o grupo de implementação mais intensiva (grau de certeza evidência muito baixo). Três ensaios clínicos examinaram o impacto das estratégias de implementação nos comportamentos de saúde dos trabalhadores, relatando efeitos mistos para a dieta e o estado de peso (evidência de certeza muito baixa) e nenhum efeito para a atividade física (evidência de certeza muito baixa) ou o consumo de tabaco (evidência de certeza baixa). Um estudo relatou um aumento nos custos absolutos no local de trabalho para a promoção da saúde no grupo de implementação (grau de certeza baixa da evidência). Nenhum dos ensaios incluídos avaliou as consequências adversas. As limitações da revisão incluíram o pequeno número de ensaios identificados e a falta de terminologia consistente aplicada no campo da ciência da implementação, o que pode ter feito com que deixássemos passar ensaios potencialmente relevantes durante a pesquisa.
Conclusão dos autores
As evidências disponíveis relativamente à eficácia das estratégias de implementação para melhorar a implementação de políticas e práticas de promoção da saúde no local de trabalho são escassas e inconsistentes. Os graus de certeza desta evidência sugerem que tais estratégias podem fazer pouca ou nenhuma diferença nas medidas de fidelidade da implementação ou nos diferentes resultados dos comportamentos de saúde dos trabalhadores. Também não é claro se essas estratégias são eficazes em termos de custos ou se têm potenciais consequências adversas não intencionais. O número limitado de ensaios identificados sugere que a investigação sobre a implementação no local de trabalho está a dar os primeiros passos, o que justifica mais investigação para orientar a tradução de evidências neste contexto.
Tradução e revisão final por: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
