Pergunta da revisão
Quais são os efeitos de diferentes intervenções para prevenir ou tratar a osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos, comparadas entre si ou em comparação com a ausência de tratamento ou com uma intervenção inativa («placebo»)?
Contexto
A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (ONMAM) é uma lesão óssea grave do maxilar superior ou inferior que ocorre em algumas pessoas como reação a determinados medicamentos frequentemente utilizados no tratamento do cancro e da osteoporose (uma doença que fragiliza os ossos). É uma condição dolorosa que pode ser difícil de tratar. A ONMAM ocorre raramente em pessoas que tomam alguns medicamentos para a osteoporose. No entanto, em pessoas que recebem estes fármacos em doses mais elevadas para condições relacionadas com cancro, o risco de ONMAM pode ser superior, tendo sido reportada uma ocorrência até cinco em cada 100 indivíduos. É importante identificar medidas preventivas eficazes para reduzir o risco de ONMAM e melhores tratamentos para aqueles que a têm.
Esta é uma atualização da nossa revisão publicada pela primeira vez em 2017. Baseia-se numa pesquisa de artigos efetuada pela última vez em junho de 2021.
Características dos estudos
Em colaboração com o Cochrane Oral Health , procurámos estudos que tivessem sido publicados até junho de 2021. Identificámos cinco estudos centrados na prevenção da ONMAM e oito estudos que avaliaram tratamentos para a ONMAM. Os estudos envolveram 1.668 adultos, sendo que o estudo com menor dimensão incluiu 13 participantes e o estudo com maior dimensão incluiu 700 participantes. A maioria dos participantes dos estudos eram mulheres, mas um estudo incluiu homens com cancro da próstata a receber perfusões de bifosfonatos (administradas por via intravenosa). Com exceção de dois estudos, todos incluíram apenas participantes tratados com bifosfonatos (utilizados para apoiar o tratamento e reduzir o risco de fratura e de dor óssea), embora vários outros fármacos sejam também conhecidos por induzir ONMAM. Dois ensaios também incluíram doentes tratados com bifosfonatos ou denosumab.
Resultados principais
Um estudo forneceu evidência de certeza muito baixa de que exames dentários realizados a intervalos de três meses e tratamentos preventivos (antibióticos antes de extrações dentárias e a utilização de técnicas de encerramento de feridas que evitam a exposição e a contaminação do osso) são mais eficazes do que os cuidados padrão na redução do número de casos de ONMAM num grupo de pessoas a receber bifosfonatos intravenosos para condições relacionadas com o cancro. No grupo experimental, que recebeu cuidados preventivos consistindo em antibióticos e técnicas específicas de encerramento de feridas, menos pessoas desenvolveram ONMAM: dois participantes em cada 100 submetidos a monitorização rigorosa desenvolveram ONMAM, em comparação com 23 participantes em cada 100 no grupo controlo (cuidados padrão).
Não existiu evidência suficiente para concluir que a utilização das outras intervenções investigadas reduzisse o risco de ONMAM ou melhorasse a cicatrização da ONMAM.
Grau de certeza da evidência
O grau de certeza da evidência era baixo ou muito baixo. Este facto deveu-se a limitações na forma como os estudos foram concebidos e realizados. Por exemplo, alguns participantes mudaram de grupo durante o estudo, alguns participantes não terminaram o estudo e os resultados foram medidos em diferentes momentos de acompanhamento. Para além disso, a maioria dos estudos tinha apenas um pequeno número de participantes.
Ler o resumo científico
A osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (ONMAM) é uma reação adversa grave experienciada por alguns indivíduos expostos a determinados medicamentos frequentemente utilizados no tratamento do cancro e da osteoporose (por exemplo, bifosfonatos, denosumab e agentes antiangiogénicos), e envolve a destruição progressiva do osso na mandíbula ou na maxila. Dependendo do fármaco, da sua dosagem e da duração da exposição, esta reação adversa medicamentosa pode ocorrer raramente (por exemplo, após a administração oral de bifosfonatos ou de tratamentos com denosumab para a osteoporose, ou de terapêuticas oncológicas dirigidas a agentes antiangiogénicos) ou com maior frequência (por exemplo, após a administração intravenosa de bifosfonatos para o tratamento do cancro). A ONMAM está associada a morbilidade significativa, afeta negativamente a qualidade de vida (QV) e é de difícil tratamento. Esta é uma atualização da nossa revisão publicada pela primeira vez em 2017.
Objetivos
Avaliar os efeitos das intervenções em comparação com a ausência de tratamento, placebo ou um controlo ativo na profilaxia da ONMAM em pessoas expostas a fármacos antirreabsortivos ou antiangiogénicos.
Avaliar os efeitos de intervenções não cirúrgicas ou cirúrgicas (isoladamente ou em combinação), em comparação com a ausência de tratamento, placebo ou um controlo ativo, no tratamento de pessoas com manifestações ONMAM.
Métodos de busca
O especialista em informação do Cochrane Oral Health pesquisou quatro bases de dados bibliográficas até 16 de junho de 2021 e utilizou métodos de pesquisa adicionais para identificar estudos publicados, não publicados e em curso.
Critério de seleção
Incluímos ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAs) que compararam uma modalidade de intervenção com outra para a prevenção ou o tratamento da ONMAM. Para a profilaxia da ONMAM, o principal desfecho de interesse foi a incidência de ONMAM; os desfechos secundários foram a QV, o tempo até ao evento e a taxa de complicações e de efeitos adversos da intervenção. Para o tratamento da ONMAM estabelecida, o principal desfecho de interesse foi a cicatrização da ONMAM; os desfechos secundários foram a QV, a recorrência e a taxa de complicações e de efeitos adversos da intervenção.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão procederam, de forma independente, à triagem dos resultados da pesquisa, à extração dos dados e à avaliação do risco de viés dos estudos incluídos. Para os desfechos dicotómicos, reportámos o risco relativo (RR) (ou a razão de taxas) e os intervalos de confiança (IC) a 95%.
Principais resultados
Incluímos 13 ECAs (1.668 participantes) nesta revisão atualizada, dos quais oito foram novas adições. Os estudos apresentaram elevada heterogeneidade clínica e avaliaram intervenções muito distintas, pelo que não foi possível realizar meta-análise.
A evidência disponível sobre as intervenções para a profilaxia ou o tratamento da ONMAM apresenta um grau de certeza baixo ou muito baixo.
Profilaxia da ONMAM
Cinco ensaios clínicos aleatorizados avaliaram diferentes intervenções para prevenir a ocorrência de ONMAM.
Um ensaio clínico aleatorizado comparou os cuidados padrão com exames dentários regulares a intervalos de três meses e tratamentos preventivos (incluindo antibioticoterapia antes de extrações dentárias e a utilização de técnicas de encerramento de feridas que evitam a exposição e a contaminação do osso) em homens com cancro da próstata metastático tratados com ácido zoledrónico. A intervenção pareceu reduzir o risco de ONMAM (RR 0,10; IC 95% 0,02–0,39; 253 participantes). Os desfechos secundários não foram avaliados.
A cirurgia dentoalveolar é considerada um evento predisponente comum para o desenvolvimento de ONMAM, e cinco ensaios clínicos aleatorizados testaram várias medidas preventivas para reduzir o risco de ONMAM pós-operatória. Os estudos avaliaram o plasma rico em fatores de crescimento inserido no alvéolo pós-extração, em associação com cuidados médicos e cirúrgicos padronizados, em comparação com cuidados médicos e cirúrgicos padronizados isoladamente (RR 0,08; IC 95% 0,00–1,51; 176 participantes); cirurgia delicada e encerramento por primeira intenção versus avulsão dentária não traumática e encerramento por segunda intenção (não se verificaram casos de ONMAM pós-operatória em nenhum dos grupos); encerramento primário do alvéolo de extração com retalho mucoperiósteo versus aplicação de fibrina rica em plaquetas sem encerramento primário da ferida (não se verificaram casos de ONMAM pós-operatória em nenhum dos grupos); e encerramento subperiósteo da ferida versus encerramento epiperiósteo (RR 0,09; IC 95% 0,00–1,56; 132 participantes).
Tratamento da ONMAM
Oito ensaios clínicos aleatorizados avaliaram diferentes intervenções para o tratamento da ONMAM estabelecida, isto é, o efeito nas taxas de cura da ONMAM.
Um ensaio clínico aleatorizado analisou o tratamento com oxigénio hiperbárico (OHB), utilizado em associação com os cuidados padrão (bochechos antissépticos, antibióticos e cirurgia), em comparação com os cuidados padrão isoladamente (no último seguimento: RR 1,56; IC 95% 0,77–3,18; 46 participantes).
As taxas de cicatrização da ONMAM não foram significativamente diferentes entre a cirurgia óssea guiada por autofluorescência e a cirurgia óssea convencional (RR 1,08; IC 95% 0,85–1,37; 30 participantes). Outro ensaio clínico aleatorizado que comparou a sequestrectomia guiada por autofluorescência com a sequestrectomia guiada por fluorescência com tetraciclina, para o tratamento cirúrgico da ONMAM, não encontrou diferenças significativas (no seguimento a um ano: RR 1,05; IC 95% 0,86–1,30; 34 participantes).
Três ensaios clínicos aleatorizados investigaram o efeito de fatores de crescimento e de concentrados plaquetários autólogos nas taxas de cicatrização da ONMAM: fibrina rica em plaquetas após cirurgia óssea versus cirurgia isolada (RR 1,05; IC 95% 0,90–1,22; 47 participantes), proteína morfogenética óssea-2 associada à fibrina rica em plaquetas versus fibrina rica em plaquetas isoladamente (RR 1,10; IC 95% 0,94–1,29; 55 participantes) e fator de crescimento concentrado associado ao encerramento primário da ferida versus encerramento primário da ferida isoladamente (RR 1,38; IC 95% 0,81–2,34; 28 participantes).
Dois ensaios clínicos aleatorizados centraram-se no tratamento farmacológico com teriparatida: teriparatida 20 μg diários versus placebo, em associação com os cuidados padrão (RR 0,96; IC 95% 0,31–2,95; 33 participantes), e teriparatida 56,5 μg semanal versus teriparatida 20 μg diários, em associação com os cuidados padrão (RR 1,60; IC 95% 0,25–1,44; 12 participantes).
Conclusão dos autores
Profilaxia da osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos
Um ensaio clínico aleatorizado aberto forneceu alguma evidência de que exames dentários realizados a intervalos de três meses e tratamentos preventivos poderão ser mais eficazes do que os cuidados padrão na redução da incidência de osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos (ONMAM) em indivíduos a receber bifosfonatos intravenosos para cancro avançado. Avaliámos a certeza da evidência como sendo muito baixa.
Existe evidência insuficiente para afirmar ou refutar um benefício das intervenções testadas para a profilaxia da ONMAM em doentes sob terapêutica antirreabsortiva submetidos a cirurgia dentoalveolar. Embora algumas intervenções sugiram um potencial efeito elevado, os estudos apresentaram poder estatístico insuficiente para demonstrar significância estatística, sendo necessária a replicação dos resultados em estudos de maior dimensão.
Tratamento da osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos
A evidência disponível é insuficiente para afirmar ou refutar um benefício, para além dos cuidados padrão, de qualquer uma das intervenções estudadas para o tratamento da ONMAM.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Bruno Rosa, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
