Mensagens-chave
- Não podemos tirar conclusões definitivas sobre uma abordagem de contenção em detrimento de outra, pois não temos muita confiança na evidência científica presente.
- São necessários estudos com um melhor planeamento. Estes devem avaliar a estabilidade dentária ao longo de pelo menos dois anos, a durabilidade dos aparelhos de retenção, a satisfação dos pacientes e quaisquer efeitos colaterais negativos do uso dos mesmos, tais como a sua relação com a doença orais como cárie dentária e doença periodontal.
Qual é o problema?
Os dentes podem voltar à posição inicial depois de terem sido submetidos ao tratamento com aparelhos ortodônticos («recidiva»). Os ortodontistas tentam evitar isso através de diferentes formas de manter os dentes na posição («procedimentos de contenção»). Os procedimentos de contenção podem incluir o uso de contenções fixas ou removíveis feitas por medida, geralmente em arames ou em plástico transparente, após a remoção do aparelho ortodôntico. As contenções removíveis podem ser utilizadas a tempo inteiro ou parcial. As contenções encaixam-se sobre ou à volta dos dentes, ou são aderidas à parte de trás dos mesmo. Os ortodontistas também podem utilizar tratamentos adicionais («procedimentos adjuvantes»), como suavizar os contactos entre os dentes («redução interproximal do esmalte») ou cortar as fibras de tecido que conectam a gengiva ao colo do dente («fibrotomia»).
O que queríamos saber?
O nosso objetivo era descobrir a melhor forma de manter os dentes na sua nova posição após o término do tratamento com aparelhos ortodônticos, bem como identificar possíveis efeitos indesejados.
O que fizemos?
Pesquisámos estudos que comparassem diferentes tipos de aparelhos de contenção após o tratamento ortodôntico e que avaliassem os respetivos efeitos durante um período mínimo de três meses após o término do tratamento. Resumimos os resultados dos estudos e avaliámos o nível de confiança na evidência.
O que descobrimos?
Foram encontrados 47 estudos com um total de 4.377 participantes, entre adultos e crianças. A maioria dos estudos foi realizada em hospitais, universidades, consultórios especializados, clínicas dos serviços nacionais de saúde ou uma combinação destes locais. A maioria dos estudos comparou: aparelhos removíveis com aparelhos fixos; diferentes tipos de aparelhos fixos ou materiais adesivos; ou diferentes tipos de aparelhos removíveis. A maioria dos estudos avaliou os efeitos do tratamento por um período inferior a um ano.
Resultados principais
Contenções removíveis versus fixas (8 estudos)
Os dentes podem regressar à sua posição inicial mais facilmente com o uso parcial de uma contenção removível em plástico transparente do que com uma contenção fixa, embora a diferença tenha sido tão pequena que pode não ser significativa. Se a contenção removível for utilizada durante todo o tempo, pode não haver diferença entre as contenções no movimento dos dentes. As contenções de plástico transparente utilizadas em tempo parcial podem falhar menos do que as contenções fixas; no entanto, quando utilizadas a tempo inteiro, podem falhar mais. É possível obter uma melhor saúde gengival com contenções removíveis de plástico transparente do que com contenções fixas; no entanto, não se verificaram diferenças no que se refere à doença cárie dentária.
Diferentes tipos de contenções fixas e colas para as aplicar (21 estudos)
As contenções fixas de nitinol (liga de níquel-titânio) fabricadas em CAD/CAM não diferem, em termos de eficácia na manutenção dos dentes na posição final, saúde gengival ou durabilidade, das contenções fixas convencionais multifilamentadas.
As contenções fixas de resina composta reforçada com fibra são menos visíveis nos dentes, pelo que os participantes estão mais satisfeitos com elas, devido à sua aparência. As contenções fixas de resina composta reforçada com fibra podem ser ligeiramente mais eficazes na manutenção do alinhamento dentário, mas a diferença é tão pequena que pode não ser clinicamente relevante. Por outro lado, as contenções fixas de resina composta reforçada com fibra podem ser mais propensas a falhar mais cedo e estar associadas a mais problemas gengivais do que as contenções fixas convencionais multifilamentadas.
Diferentes tipos de contenções removíveis (16 estudos)
Os efeitos das placas de Hawley e das contenções removíveis de plástico transparente no movimento dos dentes podem ser semelhantes, quer sejam utilizadas a tempo inteiro ou parcial. As contenções de plástico transparente podem proporcionar uma maior satisfação ao paciente, mas são menos duradouras do que as placas de Hawley.
Quais são as limitações da evidência?
A nossa confiança na evidência existente é baixa, dado que os estudos foram pequenos e não utilizaram os melhores métodos. Muito poucos estudos analisaram mais do que um dos aspetos que nos interessavam. A maioria dos estudos avaliou os resultados por períodos inferiores a um ano após o tratamento. Além disso, não sabemos até que ponto os resultados dos estudos podem ser afetados pela idade dos participantes, se estes ainda se encontravam em fase de crescimento, que tipo de problemas dentários apresentavam antes da primeira ortodontia e que outros tratamentos realizaram, como extrações.
Quão atualizada se encontra esta evidência?
A evidência apresentada encontra-se atualizada à data de 27 de abril de 2022. Esta revisão atualiza uma revisão originalmente publicada em 2004 e atualizada pela última vez em 2016.
Ler o resumo científico
Sem um método de contenção após um tratamento ortodôntico bem-sucedido, a posição dos dentes tende a recidivar, isto é, a voltar à sua posição inicial. A contenção é conseguida com a colocação de contenções fixas ou removíveis de forma a proporcionar estabilidade aos dentes, evitando danos nos mesmos e na gengiva. As contenções removíveis podem ser utilizadas a tempo inteiro ou parcial. As contenções variam em forma, material utilizado e método de fabrico. Às vezes são utilizados procedimentos adjuvantes para tentar melhorar a retenção, tais como, o desgaste dos dentes nos pontos de contacto («redução interproximal») ou o corte de fibras do tecido conjuntivo em torno do dente (‘fibrotomia circunferencial’).
A presente revisão é uma atualização da versão original publicada em 2004 e atualizada pela última vez em 2016.
Objetivos
Avaliar os efeitos de diferentes contenções e estratégias de retenção utilizadas para estabilizar a posição dos dentes após o tratamento ortodôntico.
Métodos de busca
Um especialista pesquisou no Cochrane Oral Health's Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase e OpenGrey até ao dia 27 de abril de 2022 e utilizou métodos de pesquisa adicionais para identificar os estudos publicados, não publicados e em curso.
Critério de seleção
Ensaios clínicos aleatorizados (ECAs), envolvendo crianças e adultos que utilizaram contenção ou foram submetidos a procedimentos adjuvantes para prevenir recidivas após tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Excluímos estudos com alinhadores.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão selecionaram de forma independente os estudos elegíveis, avaliaram o risco de viés e obtiveram os dados. Os desfechos avaliados foram estabilidade ou recidiva da posição dentária, falha da contenção (p.e. partida, não aderida, desgastada, mal ajustada ou perdida), efeitos adversos nos dentes e gengiva (p.e. placa bacteriana, índices gengival e de hemorragia) e satisfação dos participantes. Calculámos a diferença de médias (DM) para dados contínuos, ao risco relativo (RR) ou a diferença de risco (DR) para dados dicotómicos e a razão de risco (HR) para dados de sobrevivência, todas com intervalos de confiança (IC) de 95%. Realizámos meta-análises quando estudos semelhantes relataram resultados no mesmo momento; caso contrário, os resultados foram relatados como intervalos médios. Foi dada prioridade à utilização do Índice de Irregularidade de Little (desalinhamento dos dentes anteriores) para medir a recidiva, considerando a diferença mínima importante como sendo 1 mm.
Principais resultados
Incluímos 47 estudos, com 4.377 participantes. Os estudos avaliaram: contenções removíveis versus fixas (8 estudos); diferentes tipos de contenções fixas (22 estudos) ou materiais adesivos (3 estudos); e diferentes tipos de contenções removíveis (16 estudos). Quatro estudos avaliaram mais de uma comparação. Considerou-se que 28 estudos apresentaram alto risco de viés, 11 apresentaram baixo risco e em 8 estudos o risco foi incerto.
O foco foram estudos com o acompanhamento ao longo de 12 meses.
A evidência é de baixa ou muito baixa certeza. A maioria das comparações e resultados foram avaliados em apenas um estudo com alto risco de viés e a maioria dos estudos mediu os desfechos com um acompanhamento inferior a um ano.
Contenções removíveis versus fixas
Contenções removíveis (a tempo parcial) versus fixas
Um estudo relatou que os participantes que usavam contenções de plástico transparente em tempo parcial na arcada inferior tiveram mais recidivas do que os participantes com contenções multifilamentadas fixas, mas a quantidade não foi clinicamente significativa (Índice de Irregularidade de Little (IIL) DM 0,92 mm, IC 95% 0,23 a 1,61; 56 participantes). As contenções removíveis eram mais propensas a causar desconforto (RR 12,22; IC 95% 1,69 a 88,52; 57 participantes), mas estavam associadas a menos falhas (RR 0,44, IC 95% 0,20 a 0,98; 57 participantes) e melhor saúde periodontal (Índice Gengival (IG) DM −0,34, IC 95% −0,66 a −0,02; 59 participantes).
Contenções removíveis (a tempo inteiro) versus fixas
Um estudo relatou que as contenções removíveis de plástico transparente utilizadas a tempo inteiro na arcada inferior não proporcionaram nenhum benefício clinicamente significativo para a estabilidade dentária em relação às contenções fixas (IIL DM 0,60 mm, IC 95% 0,17 a 1,03; 84 participantes). Os participantes com contenções de plástico transparente apresentaram melhor saúde periodontal (hemorragia gengival RR 0,53, IC 95% 0,31 a 0,88; 84 participantes), mas maior risco de falha da contenção (RR 3,42, IC 95% 1,38 a 8,47; 77 participantes). O estudo não encontrou diferença entre as contenções em relação à cárie dentária.
Diferentes tipos de contenções fixas
Contenções fixas de nitinol (liga de níquel-titânio) fabricadas em CAD/CAM versus convencionais multifilamentadas
Um estudo relatou que as contenções fixas de nitinol fabricadas em CAD/CAM eram superiores na estabilidade dentária, mas a diferença não foi clinicamente significativa (IIL DM −0,46 mm, IC 95% −0,72 a −0,21; 66 participantes). Não houve evidência na diferença entre as contenções na saúde periodontal (IG DM 0,00, IC 95% -0,16 a 0,16; 2 estudos, 107 participantes) ou sobrevivência da contenção (RR 1,29, IC 95% 0,67 a 2,49; 1 estudo, 41 participantes).
Contenções fixas de resina composta reforçada com fibra versus convencionais multifilamentadas (espiral)
Um estudo relatou que as contenções fixas de resina composta reforçadas com fibra proporcionaram melhor estabilidade dentária do que as contenções multifilamentadas, mas a diferença não foi clinicamente significativa (IIL DM −0,70 mm, IC 95% −1,17 a −0,23; 52 participantes). As contenções fixas de resina composta reforçadas com fibra obtiveram melhor satisfação por parte dos pacientes em relação à estética (DM 1,49 cm numa escala visual analógica, IC 95% 0,76 a 2,22; 1 estudo, 32 participantes) e taxas de sobrevivência semelhantes (RR 1,01, IC 95% 0,84 a 1,21; 7 estudos; 1.337 participantes) aos 12 meses. No entanto, ocorreram falhas mais cedo (DM −1,48 meses, IC 95% −1,88 a −1,08; 2 estudos, 103 participantes; acompanhamento de 24 meses) e mais inflamação gengival ao fim de seis meses, embora a hemorragia à sondagem (HS) tenha sido semelhante (IG DM 0,59, IC 95% 0,13 a 1,05; HS DM 0,33, IC 95% −0,13 a 0,79; 1 estudo, 40 participantes).
Diferentes tipos de contenções removíveis
Contenções removíveis de plástico transparente versus placa de Hawley
Quando utilizadas na arcada inferior num período de seis meses a tempo inteiro e seis meses a tempo parcial, as contenções de plástico transparente exibiram uma estabilidade semelhante à das placas de Hawley (IIL DM 0,01 mm, IC 95% −0,65 a 0,67; 1 estudo, 30 participantes). As placas de Hawley apresentaram menor risco de falha (RR 0,60, IC 95% 0,43 a 0,83; 1 estudo, 111 participantes), mas foram menos confortáveis ao fim de seis meses (VAS DM -1,86 cm, IC 95% -2,19 a -1,53; 1 estudo, 86 participantes).
Uso a tempo parcial versus uso a tempo inteiro da placa de Hawley
Não houve evidência de diferença na estabilidade entre o uso em tempo parcial e a tempo inteiro das placas de Hawley (DM 0,20 mm, IC 95% −0,28 a 0,68; 1 estudo, 52 participantes).
Conclusão dos autores
A evidência têm um nível de certeza baixo a muito baixo, pelo que não podemos tirar conclusões definitivas sobre uma abordagem de contenção em detrimento de outra. São necessários mais estudos de alta qualidade que avaliem a estabilidade dentária ao longo de, pelo menos, dois anos e meçam a durabilidade dos aparelhos de retenção, a satisfação dos pacientes e os efeitos colaterais negativos do uso dos mesmos, tais como a sua relação com a cárie dentária e doença periodontal.
Traduzido por: Carlota Duarte de Mendonça, Diogo Rosinha, Joana Faria Marques, João Silveira e António Mata, Centro de Estudos de Medicina Dentária Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Revisão final: Ricardo Manuel Delgado, Knowledge Translation Team, Cochrane Portugal.
