Mensagens‐chave
• Combinar exercícios gerais com específicos para fortalecer os músculos respiratórios pode não aliviar a falta de ar, melhorar a capacidade física ou a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, mesmo com o aumento da força e resistência dos músculos respiratórios, esses ganhos não foram suficientes para apresentar uma diferença importante para os pacientes.
• Realizar apenas exercícios específicos para os músculos respiratórios, em comparação com não fazer nenhum exercício, pode ajudar a reduzir a falta de ar, melhorar a capacidade física e a qualidade de vida. Embora a força e a resistência dos músculos respiratórios tenham aumentado, ainda não está claro se esses ganhos realmente trouxeram benefícios para os pacientes.
• Ainda não sabemos se exercícios gerais ou específicos para os músculos respiratórios são mais eficazes para pessoas com fraqueza nesses músculos, especialmente após semanas de treinamento.
• Estudos futuros devem focar em pessoas com músculos respiratórios enfraquecidos e incluir um número maior de participantes.
O que é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?
A DPOC é uma doença que bloqueia as vias respiratórias, causando falta de ar e tosse. Geralmente, é causada pela exposição prolongada a substâncias irritantes, como fumaça de cigarro e produtos químicos. O treinamento e fortalecimento dos músculos respiratórios podem ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a respiração.
Quais tipos de exercícios são usados no tratamento de pessoas com DPOC?
Os profissionais de saúde utilizam diferentes tipos de exercícios para ajudar quem tem DPOC:
• Algumas pessoas realizam programas de exercícios gerais e recebem orientações (educação em saúde) para ajudar a reduzir os sintomas da DPOC e melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida.
• Outras pessoas focam em melhorar a força e a resistência dos músculos respiratórios com exercícios específicos que utilizam dispositivos próprios. Esses dispositivos adicionam resistência à respiração, ajudando a fortalecer o diafragma e os músculos intercostais, essenciais para a respiração. Esse método é conhecido como "treinamento muscular inspiratório" (TMI). Com o TMI, as pessoas conseguem inspirar mais ar a cada respiração e se manter ativas por mais tempo. Os dispositivos de TMI também são usados por pessoas com pulmões saudáveis, como atletas, para melhorar o desempenho em atividades físicas.
O que queríamos saber?
Queríamos descobrir se combinar exercícios gerais com TMI é mais eficaz do que fazer apenas os exercícios gerais e se o TMI isolado é mais eficaz do que não fazer exercícios ou usar um dispositivo simulado, em relação a melhora da falta de ar, da aptidão física e da qualidade de vida. O dispositivo simulado não tem efeito real sobre os músculos respiratórios, o que ajuda a comparar os efeitos do dispositivo verdadeiro de forma justa, já que as pessoas não sabem qual estão utilizando.
Além disso, também queríamos saber se o TMI poderia causar efeitos colaterais.
O que nós fizemos?
Buscamos estudos que compararam:
• Exercícios gerais combinados com TMI versus exercícios gerais sozinhos; e
• TMI isolado versus nenhum exercício ou TMI simulado.
Analisamos e resumimos os resultados dos estudos, classificando nossa confiança nas evidências com base em critérios como os métodos utilizados e o tamanho das amostras.
O que nós encontramos?
Exercícios gerais + TMI versus exercícios gerais sozinhos
Analisamos 22 estudos com 1,446 participantes, com duração variando entre 2 e 24 semanas. Os tipos de exercício incluíam treinos na esteira ou na bicicleta ergométrica, além de combinações de exercícios, como treinamento com bicicleta e esteira, fortalecimento muscular, subir escadas e educação em saúde. A duração e os tipos de dispositivos de TMI também variaram entre os estudos.
Descobrimos que esta combinação:
• provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na falta de ar (medida com escalas diferentes);
• o efeito na aptidão física é desconhecido;
• pode fazer pouca ou nenhuma diferença na qualidade de vida (medida com diferentes escalas);
• provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na força dos músculos respiratórios.
TMI versus nenhum exercício ou simulação do treinamento
Analisamos 37 estudos com 1,021 participantes, com duração variando entre 2 semanas e 1 ano. Os tipos de dispositivos, a resistência e a supervisão também variaram entre os estudos.
Descobrimos que o TMI sozinho:
• pode reduzir a falta de ar medida com uma escala, mas o efeito não está claro quando medido com outras escalas.
• provavelmente melhora a aptidão física;
• provavelmente melhora a qualidade de vida quando medido com uma escala, mas o efeito não está claro em outras.
• pode fazer pouca ou nenhuma diferença na força dos músculos respiratórios.
Quais são as limitações das evidências?
Os estudos variaram quanto a duração do treinamento, resistência, dispositivos utilizados, número e frequência das sessões, além dos programas de treinamento físico. Essa diversidade dificulta conclusões definitivas. De modo geral, nossa confiança nas conclusões é limitada, pois muitos estudos envolviam poucos participantes, alguns dos quais sabiam qual tratamento estavam recebendo, e houve variações nos métodos utilizados.
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
As evidências estão atualizadas até 20 de outubro de 2022.
O TMI pode não melhorar a dispneia, a capacidade de realizar exercício e a qualidade de vida quando combinado com RP. Porém, quando utilizado isoladamente, parece proporcionar benefícios nesses desfechos.
Para ambas as intervenções, é essencial verificar se os efeitos são mais evidentes em pessoas com fraqueza muscular respiratória e em protocolos de maior duração.
O treinamento muscular inspiratório (TMI) tem como objetivo fortalecer e aumentar a resistência dos músculos respiratórios. Os ensaios clínicos utilizaram diferentes protocolos, dispositivos e medidas respiratórias para avaliar a efetividade dessa intervenção. As diretrizes atuais sugerem que o TMI pode ser vantajoso, especialmente para pessoas com fraqueza muscular respiratória. No entanto, ainda não está claro até que ponto o TMI é clinicamente benéfico, particularmente quando associado a reabilitação pulmonar (RP).
Avaliar o efeito do TMI na DPOC, como intervenção isolada e quando combinado com RP.
Realizamos buscas no registro de ensaios clínicos da Cochrane Airways, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EBSCO, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ClinicalTrials.gov e na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da Organização Mundial da Saúde, até 20 de outubro de 2022. Também verificamos as listas de referências de estudos primários e artigos de revisão.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam TMI com RP versus RP isolada e TMI versus controle/simulação. Consideramos diferentes tipos de TMI, independente do método de aplicação. Excluímos estudos que utilizaram dispositivos resistivos sem controle do padrão respiratório ou com carga de treinamento inferior a 30% da pressão inspiratória máxima (PImáx), ou ambos.
Utilizamos os métodos padrão da Cochrane, incluindo a avaliação de risco de viés por meio da ferramenta RoB 2. Os desfechos primários avaliados foram dispneia, capacidade realizar exercício e qualidade de vida relacionada a saúde.
Incluímos 55 ECRs. Os protocolos de TMI e RP variaram na duração do treinamento, cargas, dispositivos, número/frequência das sessões e nos programas de RP. Apenas oito estudos apresentaram baixo risco de viés
RP + TMI versus RP
Nesta comparação, incluímos 22 estudos (1,446 participantes). Com base em uma diferença mínima clinicamente importante (DMCI) de -1 unidade, não encontramos melhora na dispneia avaliada com a escala de Borg na capacidade de exercício submáxima (diferença média (DM) 0,19, intervalo de confiança de 95% (IC) -0,42 a 0,79; 2 ECRs, 202 participantes; moderada certeza da evidência).
Também não encontramos melhora na dispneia avaliada com a escala de dispneia modificada do Medical Research Council (mMRC) de acordo com uma DMCI entre -0,5 e -1 unidade (DM -0,12, IC 95% -0,39 a 0,14; 2 ECRs, 204 participantes; muito baixa certeza da evidência).
A distância no teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) mostrou um aumento de 5,95 metros (IC 95% -5,73 a 17,63; 12 ECRs, 1,199 participantes; muito baixa certeza da evidência), abaixo da DMCI de 26 metros. Na análise de subgrupos, dividimos os ECRs de acordo com a duração do treinamento e a PImáx média basal. O teste para diferenças de subgrupos não foi significativo. Estudos com baixo risco de viés (n = 3) demonstraram uma estimativa de efeito maior do que o geral.
Na qualidade de vida, avaliada pelo Questionário Respiratório de St. George (SGRQ) , foi observado um escore total geral abaixo da DMCI de 4 unidades (DM 0,13, IC 95% -0,93 a 1,20; 7 ECRs, 908 participantes; baixa certeza da evidência).
A avaliação utilizando o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) não mostrou melhora na qualidade de vida relacionada à saúde (DM 0,13, IC 95% -0,80 a 1,06; 2 ECRs, 657 participantes; muito baixa certeza da evidência), considerando uma DMCI de -1,6 unidades.
A análise combinada dos ECRs que relataram a PImáx mostrou um aumento de 11,46 cmH 2 O (IC de 95% 7,42 a 15,50; 17 ECRs, 1,329 participantes; moderada certeza da evidência), mas não atingiu a DMCI de 17,2 cmH 2 O. Na análise de subgrupos, não encontramos diferença entre diferentes durações de treinamento e nem entre estudos avaliados com e sem fraqueza muscular respiratória.
Um resumo relatou alguns efeitos adversos descritos como "menores e autolimitados".
TMI versus controle/simulação
Incluímos 37 ECRs (1,021 participantes). Houve tendência de melhora na escala de Borg na capacidade de exercício submáxima (DM -0,94, IC 95% -1,36 a -0,51; 6 ECRs, 144 participantes; muito baixa certeza da evidência). Apenas um estudo apresentou baixo risco de viés.
Oito estudos (nove braços) usaram o Índice de Dispneia de Base - Índice de Dispneia de Transição (IDB-IDT) . Com base em uma DMCI de +1 unidade, eles mostraram uma melhora apenas com o 'escore total' do IDT (DM 2,98, IC 95% 2,07 a 3,89; 8 ECRs, 238 participantes; muito baixa certeza da evidência). Não encontramos diferença entre os estudos classificados como tendo ou não fraqueza muscular respiratória. Apenas um estudo apresentou baixo risco de viés.
Quatro estudos avaliaram a dispneia utilizando a escala mMRC , revelando uma possível melhora na dispneia no grupo TMI (DM -0,59, IC 95% -0,76 a -0,43; 4 ECRs, 150 participantes; baixa certeza da evidência). Dois estudos foram classificados como baixo risco de viés.
Comparado ao controle/simulação, a DM no TC6min após o TMI foi de 35,71 (IC de 95% 25,68 a 45,74; 16 ECRs, 501 participantes; moderada certeza da evidência). Dois estudos apresentaram baixo risco de viés. Na análise de subgrupos, não encontramos diferença entre diferentes durações de treinamento e nem entre estudos avaliados com e sem fraqueza muscular respiratória.
Seis estudos relataram a pontuação total do SGRQ , mostrando um efeito maior no grupo TMI (DM -3,85, IC 95% -8,18 a 0,48; 6 ECRs, 182 participantes; muito baixa certeza da evidência). O limite inferior do IC de 95% excedeu a DMCI de -4 unidades. Apenas um estudo apresentou baixo risco de viés.
Houve melhora na qualidade de vida com CAT (DM -2,97, IC 95% -3,85 a -2,10; 2 ECRs, 86 participantes; moderada certeza da evidência). Um estudo apresentou baixo risco de viés.
Trinta e dois ECRs relataram PImáx , mostrando uma melhora sem atingir DMCI (DM 14,57 cmH 2 O, IC 95% 9,85 a 19,29; 32 ECRs, 916 participantes; baixa certeza da evidência). Na análise de subgrupos, não encontramos diferença entre diferentes durações de treinamento e nem entre estudos avaliados com e sem fraqueza muscular respiratória.
Nenhum dos ECR incluídos relatou eventos adversos .
Tradução do Cochrane Brazil (André Silva de Sousa). Contato:tradutores.cochrane.br@gmail.com