Introdução
Muitas pessoas têm doenças nas artérias das pernas que podem evoluir para uma obstrução. Quando isso ocorre, o sangue para de circular e a pessoa pode ter dor, úlceras na pele, e até precisar amputar a perna. Para evitar que a falta de sangue prejudique a perna, os médicos usam procedimentos para que o sangue contorne a artéria bloqueada usando uma veia ou um enxerto artificial. Outra alternativa é introduzir um fio dentro da artéria bloqueada, abri-la com um balão e colocar um stent (um pequeno tubo metálico) dentro dela para evitar um novo bloqueio. Embora os stents sejam bastante resistentes e possam durar muito tempo, é possível que um stent dentro de uma artéria possa, por vezes, tornar-se mais estreito e, eventualmente, ficar obstruído. Este processo é conhecido como “reestenose intra-stent”. Existem várias maneiras de solucionar esse problema. O médico por aspirar o coágulo de sangue que está obstruindo o stent, ou dilatar o stent com um balão, ou etão colocar outro stent dentro do stent que falhou. Embora todas as opções de tratamento ofereçam vantagens e desvantagens, houve avanços nas tecnologias disponíveis para tratar esse problema. Um desses avanços consiste em recobrir o balão usado para tratar o bloqueio do stent com uma droga citotóxica (usada em pessoas que fazem quimioterapia). Isso retardaria o processo de obstrução depois do stent ter sido tratado. Esses balões especiais, chamados de “balões farmacológicos”, têm mostrado resultados encorajadores no tratamento de pacientes com problemas nas artérias da perna.
Pergunta da revisão
O objetivo desta revisão foi comparar a angioplastia com balão farmacológico versus a angioplastia com balão tradicional (não revestido) para o tratamento da reestenose intra-stent de stents colocados em artérias das pernas.
Características do estudo
Nossa revisão incluiu três ensaios clínicos que randomizaram (sortearam) 263 participantes para serem tratados com um dos dois tipos de angioplastia. A revisão incluiu todos os estudos publicados até 28 de novembro de 2017 (data da última busca). Os estudos incluíram pessoas com problemas em artérias das pernas perto e acima do joelho. Os estudos foram realizados na Europa e todos utilizaram balões farmacológicos que continham a substância química “paclitaxel”. Duas empresas fabricaram os balões farmacológicos: Eurocor e Medtronic. A maioria dos participantes dos estudos foi acompanhada por seis ou mais meses.
Principais resultados
Os resultados mostraram que a angioplastia com balão farmacológico não foi melhor do que a angioplastia com balão não revestido no que diz respeito à necessidade de amputação. Com 24 meses de acompanhamento, os pacientes que fizeram angioplastia com balão farmacológico tiveram menos necessidade de revascularização. Isso quer dizer que eles tiveram menos necessidade de realizar um novo procedimento para tratar a reestenose intra-stent, de um stent que já havia sido desobstruído por angioplastia com balão farmacológico ou com balão não revestido. Os pacientes que fizeram angioplastia com balão farmacológico também tiveram melhores taxas de reestenose binária. Isso se refere à porcentagem de stents tratados que desenvolvem nova estenose após terem sido tratados com um balão farmacológico ou uma angioplastia com balão não revestido. Finalmente, mais pessoas tratadas com balões farmacológicos relataram melhora dos sintomas das pernas (segundo a classificação de Rutherford). Não houve diferença no risco de morte entre os pacientes que fizeram angioplastia com balões farmacológicos comparado com aqueles que fizeram angioplastia com balões não revestidos.
Qualidade da evidência
A qualidade da evidência foi muito baixa. Isso se deve ao fato da revisão ter incluído apenas três estudos com poucos participantes, e porque houve muitas perdas no acompanhamento dos participantes desses estudos. Além disso, houve um importante risco de viés de desempenho e de perdas. Também houve outros riscos de viés devido à falta de contabilização do tipo de stent tratado e à necessidade de usar stents de resgate.
A evidência proveniente de uma meta-análise de três estudos com 263 participantes indica uma vantagem a favor da angioplastia com balão farmacológico em comparação com a angioplastia com balão não revestido para desfechos anatômicos, como revascularização da lesão alvo e reestenose binária, e para um desfecho clínico - melhora na classificação de Rutherford após intervenção por até 24 meses. Porém, a qualidade da evidência para todos esses desfechos é muito baixa devido ao pequeno número de estudos e participantes, e ao alto risco de viés no desenho do estudo. São necessários ensaios clínicos randomizados bem delineados e com poder estatístico suficiente para investigar adequadamente o papel das tecnologias que usam eluição de fármacos no manejo da reestenose intra-stent.
Existem vários motivos para se colocar stents nas artérias femorais poplíteas tais como doença arteriosclerótica e a necessidade de dissecção e perfuração das artérias. Ao longo do tempo, os stents podem ficar estenosados. Quando um stent desenvolve uma estenose que limita o fluxo de sangue, esse processo é conhecido como “estenose intra-stent”. Supõe-se que a reestenose intra-stent seja causada por um processo conhecido como “hiperplasia intimal” e não pela progressão da doença aterosclerótica. O tratamento da reestenose intra-stent pode incluir a realização de angioplastia com balão, a colocação de outro stent dentro do que está estenosado para forçá-lo a abrir, e a criação de um bypass para que o sangue desvie do stent. Não está claro qual é o papel das tecnologias que usam fármacos (como os balões farmacológicos) no manejo da reestenose intra-stent. Os balões farmacológicos podem funcionar revestindo o interior dos stents estenosados com produtos químicos citotóxicos como paclitaxel. Isso inibiria os processos hiperplásicos responsáveis pela reestenose intra-stent. É importante realizar esta revisão sistemática para avaliar a eficácia da angioplastia com balão farmacológico, devido aos maiores custos desse tipo de procedimento em relação à angioplastia com balão não revestido (tradicional).
Avaliar a segurança e eficácia da angioplastia com balão farmacológico versus angioplastia com balão não revestido em pessoas com reestenose intra-stent das artérias femorais poplíteas. Os desfechos de interesse foram: tempo de sobrevida sem amputação, permeabilidade vascular, revascularização da lesão alvo, taxa de reestenose binária e morte. Definimos “reestenose intra-stent” como estreitamento de pelo menos 50% de um vaso previamente tratado com stent. Essa avaliação deveria ser feita ultrassom duplex ou angiografia.
Em 28 de novembro de 2017, o especialista em buscas do grupo Cochrane Vascular pesquisou as seguintes bases de dados: Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL. Também foram feitas buscas nas plataformas de registros de ensaios clínicos ClinicalTrials.gov e World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Os autores da revisão também verificaram as referências para identificar estudos adicionais.
Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados que compararam angioplastia com balão farmacológico versus angioplastia com balão não revestido para tratar reestenose intra-stent das artérias femorais poplíteas.
Dois autores de revisão (AK, WA), trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos relevantes, extraíram os dados, avaliaram a qualidade de cada estudo, e fizeram a análise dos dados. O autor sênior da revisão (AD) resolveu quaisquer discordâncias.
Três estudos, que randomizaram um total de 263 participantes, preencheram os critérios de inclusão da revisão. Os três estudos avaliaram o tratamento de pacientes com reestenose intra-stent sintomática das artérias femorais poplíteas. Esses estudos foram realizados na Alemanha e na Áustria e usaram balões revestidos com paclitaxel. Dois dos três estudos foram patrocinados pela indústria. Duas empresas fabricaram os balões farmacológicos (Eurocor localizada em Bonn, na Alemanha, e Medtronic, localizada em Fridley, Minnesota, nos EUA). Os estudos avaliaram desfechos anatômicos e clínicos. Houve heterogeneidade entre os estudos na frequência de implantação de stent de resgate, bem como na dose de paclitaxel usada nos balões farmacológicos. Segundo o GRADE, a qualidade da evidência foi muito baixa para os desfechos amputação, revascularização da lesão alvo, reestenose binária, morte e melhora de uma ou mais categorias na classificação de Rutherford. A maioria dos participantes foi acompanhada por até 12 meses, mas um estudo acompanhou os participantes por até 24 meses.
Não houve diferença na incidência de amputação entre os participantes que fizeram angioplastia com balão farmacológico versus aqueles que fizeram angioplastia com balão não revestido. Os pacientes que fizeram angioplastia com balão farmacológico apresentaram melhores resultados por até 24 meses para revascularização da lesão alvo (razão de chances (OR) 0,05, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,00 a 0,92 aos seis meses; OR 0,24, IC 95% 0,08 a 0,70 aos 24 meses) e aos seis e 12 meses para reestenose binária (OR 0,28, IC 95% 0,14 a 0,56 aos seis meses; OR 0,34, IC 95% 0,15 a 0,76 aos 12 meses). Os participantes tratados com balões farmacológicos também apresentaram melhora de uma ou mais categorias na classificação de Rutherford aos seis e 12 meses (OR 1,81, IC 95% 1,02 a 3,21 aos seis meses; OR 2,08, IC 95% 1,13 a 3,83 aos 12 meses). Não houve diferença clara na mortalidade entre os grupos de angioplastia com balão farmacológico versus angioplastia com balão não revestido. Não havia dados suficientes para fazer análises de sensibilidade ou subgrupos.
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (David Cesarino de Sousa e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br.