Pergunta da revisão
Qual é a eficácia de usar instrumentos de uso doméstico para a limpeza entre os dentes, além de escovar os dentes, em comparação com apenas escovar os dentes, ou usar outros instrumentos, para prevenir e controlar doenças periodontais (gengivite e periodontite), cárie dentária e placa bacteriana?
Introdução
A cárie dentária e as doenças da gengiva afetam a maioria das pessoas. Elas podem causar dor, dificuldades para comer e falar, baixa auto-estima e, em casos extremos, podem levar à perda de dentes e à necessidade de cirurgia. O custo do tratamento dessas doenças para os serviços de saúde é muito elevado.
A placa bacteriana (uma camada de bactérias numa matriz orgânica que se forma sobre os dentes) é a principal causa dessas doenças. Por isso é importante remover regularmente a placa bacteriana dos dentes. Muitas pessoas escovam os dentes rotineiramente para remover a placa bacteriana até a linha da gengiva. Contudo, é difícil para as escovas de dentes alcançarem as áreas entre os dentes ("interdentais"). Então, a limpeza interdental é frequentemente recomendada como uma etapa extra na rotina de higiene bucal pessoal. Diferentes instrumentos podem ser usados para realizar a limpeza interdental, como fio dental, escovas interdentais, palitos de limpeza dos dentes e aparelhos de jatos de água conhecidos como irrigadores orais.
Características dos estudos
Os autores da revisão trabalhando com a Cochrane Oral Health procuraram por estudos publicados até 16 de janeiro de 2019. Identificamos 35 estudos (3929 participantes adultos). Como os participantes sabiam que estavam fazendo parte de uma pesquisa, isso pode ter afetado a forma como fizeram a limpeza dos seus dentes ou seus hábitos alimentares. Alguns estudos tiveram outros problemas que podem ter tornado os seus achados menos confiáveis como pessoas que abandonaram o estudo ou não usaram o instrumento de limpeza interdental que lhes foi designado.
Os estudos avaliaram os seguintes instrumentos de limpeza interdental que deveriam ser usados além da escovação, comparados com apenas escovar os dentes: fio dental (15 estudos), escovas interdentais (2 estudos), palitos de madeira de limpeza dos dentes (2 estudos), palitos de borracha/elastômeros de limpeza dos dentes (2 estudos) e irrigadores orais (5 estudos). Quatro instrumentos foram comparados com o fio dental: escovas interdentais (9 estudos), palitos de limpeza de madeira (3 estudos), palitos de limpeza de borracha/elastômeros (9 estudos) e irrigadores orais (2 estudos). Três estudos compararam os palitos de limpeza de borracha/elastômeros versus escovas interdentais.
Nenhum estudo avaliou cárie e poucos avaliaram doença gengival grave. Os resultados foram medidos no curto (quatro a seis semanas) e no médio prazo (três e seis meses).
Principais resultados
Encontramos que o uso do fio dental, além da escovação dental, pode reduzir a gengivite no curto e médio prazo. Não está claro se o fio dental reduz a placa bacteriana.
O uso de uma escova interdental, além da escovação, pode reduzir a gengivite e a placa bacteriana no curto prazo.
Usar palitos de madeira para limpeza dos dentes pode ser melhor do que apenas escovar os dentes para reduzir a gengivite (medida pelos sítios de sangramento) mas não a placa bacteriana no médio prazo (somente 24 participantes).
Usar um palito de limpeza dos dentes feito de borracha ou um elastômero pode ser melhor do que apenas escovar os dentes para reduzir a placa bacteriana mas não a gengivite no curto prazo (somente 30 participantes).
Escovar os dentes e realizar a irrigação oral (com jatos de água) pode reduzir a gengivite no curto prazo, mas não houve evidência disso no médio prazo. Não houve evidência de diferença na placa bacteriana.
Usar escovas interdentais pode ser melhor do que usar fio dental para reduzir a gengivite em um e três meses. A evidência para placa bacteriana é inconsistente. Não houve evidência de diferença entre os instrumentos de limpeza interdental para a periodontite medida pela profundidade de bolsa avaliada pela sondagem.
Há alguma evidência de que a irrigação oral pode ser melhor do que a utilização do fio dental para reduzir a gengivite (mas não a placa bacteriana) no curto prazo.
A evidência disponível para os palitos de limpeza interdental não mostrou que eles são melhores ou piores do que o fio dental ou as escovas interdentais para controlar a gengivite ou a placa bacteriana.
Os estudos que mediram os "efeitos adversos" não detectaram efeitos graves nem evidência de diferença entre os grupos de estudo quanto a efeitos menos importantes como irritação da gengiva.
Certeza da evidência
O grau de certeza da evidência é baixo a muito baixo. Os efeitos observados podem não ser clinicamente importantes. Os estudos mediram os resultados principalmente no curto prazo e muitos participantes tinham um baixo grau de doenças da gengiva no início dos estudos.
Pesquisas futuras
Estudos futuros devem usar a nova classificação de doenças periodontais para descrever a saúde gengival dos participantes e devem ter duração suficiente para que se possa medir periodontite e cárie dentária.
O uso de fio dental ou escovas interdentais, além da escovação, pode reduzir gengivite ou placa bacteriana, ou ambas, mais do que apenas escovar os dentes. As escovas interdentais podem ser mais efetivas do que o fio dental. A evidência disponível para palitos de limpeza dos dentes e irrigadores orais é limitada e inconsistente. Os resultados foram medidos principalmente no curto prazo e os participantes da maioria dos estudos tinham baixo grau de inflamação gengival no início do estudo. De modo geral, a qualidade da evidência foi baixa a muito baixa e os tamanhos de efeito observados podem não ser clinicamente relevantes. Estudos futuros devem relatar a condição periodontal dos participantes de acordo com a nova classificação de doenças periodontais e ter duração suficiente para medir cárie interproximal e periodontite.
A cárie dentária (cárie) e as doenças periodontais (gengivite e periodontite) afetam a maioria das pessoas em todo o mundo e os custos do tratamento representam um ônus significativo para os serviços de saúde. A cárie e as doenças gengivais podem causar dor, dificuldades alimentares e de fala, baixa auto-estima e até mesmo perda de dentes e a necessidade de cirurgia. Como a placa dentária é a causa primária dessas doenças, a desorganização mecânica e a remoção da placa pelo próprio indivíduo, diariamente, são importantes para a saúde bucal. A escovação dos dentes pode remover a placa supragengival nas superfícies vestibular e lingual/palatina, mas instrumentos especiais (como fio dental, escovas, palitos e irrigadores) são frequentemente recomendados para alcançar a área interdental.
Avaliar a efetividade dos dispositivos de limpeza interdental usados em casa, além da escovação dos dentes, em comparação com apenas escovar os dentes, para prevenir e controlar doenças periodontais, cárie dentária e placa bacteriana. Um objetivo secundário foi comparar diferentes dispositivos de limpeza interdental entre si.
Um especialista em informações de saúde oral da Cochrane fez buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Oral Health's Trials Register (até 16 de janeiro de 2019), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2018, Issue 12), MEDLINE Ovid (1946 a 16 de janeiro de 2019), Embase Ovid (1980 a 16 de janeiro de 2019) e CINAHL EBSCO (1937 a 16 de janeiro de 2019). Também fizemos buscas nas seguintes plataformas de registros de ensaios clínicos para identificar estudos em andamento: US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) e World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Não houve restrições de idioma ou data de publicação.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam a escovação dos dentes associada ao uso de um dispositivo de limpeza interdental de uso doméstico versus apenas escovar os dentes ou uso de outro dispositivo (por um período mínimo de quatro semanas).
Pelo menos dois autores da revisão, de forma independente, examinaram os resultados das buscas, selecionaram estudos, extraíram dados, avaliaram o risco de viés dos estudos e avaliaram a qualidade da evidência como alta, moderada, baixa ou muito baixa, de acordo com o GRADE. Extraímos os índices medidos em superfícies interproximais, sempre que possível. Realizamos meta-análises de efeitos aleatórios utilizando diferenças médias (DM) ou diferenças médias padronizadas (DMPs).
Incluímos 35 ECRs (3929 participantes adultos randomizados). Como não foi possível cegar os participantes quanto à intervenção, todos os estudos tinham um alto risco de viés de desempenho. De resto, apenas dois estudos tiveram um baixo risco de viés. Muitos participantes tinham um baixo grau de inflamação gengival ao entrarem no estudo.
Os estudos avaliaram os seguintes dispositivos de limpeza interdental mais escovação dos dentes versus somente escovação dos dentes: fio dental (15 estudos), escovas interdentais (2 estudos), palitos de limpeza de madeira (2 estudos), palitos de limpeza de borracha/elastômeros (2 estudos) e irrigadores orais (5 estudos). Quatro dispositivos foram comparados com o fio dental: escovas interdentais (9 estudos), palitos de limpeza de madeira (3 estudos), palitos de limpeza de borracha/elastômeros (9 estudos) e irrigadores orais (2 estudos). Outra comparação foi entre palitos de limpeza de borracha/elastômeros versus escovas interdentais (3 estudos).
Nenhum estudo avaliou cárie interproximal e a maioria não avaliou periodontite. A gengivite foi medida por índices (mais frequentemente Löe-Silness, escala de 0 a 3) e pela proporção de sítios com sangramento. A placa bacteriana foi medida por índices, mais frequentemente com o Quigley-Hein (0 a 5).
Objetivo primário: comparações com apenas escovar os dentes
Existe evidência de baixa qualidade de que o uso do fio dental, além da escovação dos dentes, pode reduzir gengivite medida pelo índice gengival (IG) em um mês (DMP -0,58, intervalo de confiança (IC) 95% -1,12 a -0,04, 8 estudos, 585 participantes), três meses ou seis meses. Os resultados para a proporção de sítios com sangramento e placa foram inconsistentes (evidência de qualidade muito baixa).
Existe evidência de qualidade muito baixa de que o uso de escova interdental, mais escovação dos dentes, pode reduzir a gengivite (medida pelo IG) em um mês (DM -0,53, IC 95% -0,83 a -0,23; 1 estudo, 62 participantes), embora não tenha havido diferença clara nos sítios com sangramento (DM -0,05, IC 95% -0,13 a 0,03; 1 estudo, 31 participantes). Existe evidência de baixa qualidade de que o uso de escovas interdentais pode reduzir a placa bacteriana mais do que apenas escovar os dentes (DMP -1.07, IC 95% -1.51 a -0.63; 2 estudos, 93 participantes).
Existe evidência de qualidade muito baixa de que o uso de palitos de limpeza de madeira, mais escovação dos dentes, pode reduzir os sítios com sangramento em três meses (DM -0,25, IC 95% -0,37 a -0,13; 1 estudo, 24 participantes), mas não a placa bacteriana (DM -0,03, IC 95% -0,13 a 0,07).
Existe evidência de qualidade muito baixo de que o uso de palitos de limpeza interdentais de borracha/elastômeros, além da escovação, pode reduzir a placa bacteriana em um mês (DM -0,22, IC 95% -0,41 a -0,03), mas isso não a gengivite (IG DM -0,01, IC 95% -0,19 a 0,21; 1 estudo, 12 participantes; sangramento DM 0,07, IC 95% -0,15 a 0,01; 1 estudo, 30 participantes).
Existe evidência de qualidade muito baixa de que o uso de irrigadores orais pode reduzir a gengivite medida pelo IG em um mês (DMP -0,48, IC 95% -0,89 a -0,06; 4 estudos, 380 participantes), mas não em três ou seis meses. Existe evidência de baixa qualidade de que os irrigadores orais associados com escovação, comparado com apenas escovação, não reduzem os sítios com sangramento em um mês (DM -0,00, IC 95% -0,07 a 0,06; 2 estudos, 126 participantes) ou três meses, ou placa bacteriana em um mês (DMP -0,16, IC 95% -0,41 a 0,10; 3 estudos, 235 participantes) ou três meses ou seis meses.
Objetivo secundário: comparações entre dispositivos
Existe evidência de baixa qualidade de que as escovas interdentais podem reduzir a gengivite mais do que o fio dental em um e três meses. Porém não houve diferença entre os dispositivos para a periodontite medida pela profundidade da bolsa avaliada pela sondagem. A evidência para placa bacteriana foi inconsistente.
Existe evidência de qualidade muito baixa a baixa de que a irrigação oral comparada com o uso de fio dental pode reduzir a gengivite em um mês. Porém existe evidência de qualidade muito baixa de que não existe diferença entre os dispositivos para placa bacteriana.
Existe evidência de qualidade muito baixa de que não há diferença entre escovas interdentais ou uso de fio dental versus palitos de limpeza interdental.
Eventos adversos
Os estudos que mediram eventos adversos não encontraram eventos graves causados por dispositivos de limpeza interdental. Não houve evidência de diferença entre os grupos de estudo quanto a efeitos de menor importância, como irritação gengival.
Tradução do Centro Afiliado Rio de Janeiro / Faculdade de Medicina de Petrópolis, Cochrane Brazil (Branca Heloisa de Oliveira e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br