A pergunta de revisão
Nosso objetivo foi analisar os efeitos de estratégias para que as creches e pré-escolas melhorem a implementação (colocar em prática) de políticas, práticas ou programas que promovam a alimentação saudável, a atividade física e/ou a prevenção da obesidade infantil. Queríamos avaliar o custo ou a relação custo-eficácia da prestação de apoio à implementação, se as estratégias de apoio estavam associadas a quaisquer efeitos adversos, e se produziam um impacto na nutrição, atividade física ou no peso das crianças. Também analisamos a aceitabilidade, adoção, penetração, sustentabilidade e adequação da estratégia de implementação.
Introdução
Existem estudos mostrando que várias intervenções realizadas em creches e pré-escolas conseguem melhorar a alimentação, aumentar a atividade física e prevenir o ganho ponderal excessivo das crianças. Apesar da existência dessas evidências e de diretrizes sobre como implementar estas políticas, práticas ou programas nas creches e pré-escolas, muitas delas não o fazem. Sem uma implementação adequada, as crianças não serão beneficiadas por estas políticas, práticas ou programas voltados para a saúde infantil.
Características do estudo
Identificamos 21 estudos. A maioria deles (19) comparou estratégias de implementação versus práticas habituais ou suporte mínimo; dois estudos compararam diferentes tipos de estratégias de implementação. Os estudos procuraram melhorar a implementação de políticas, práticas ou programas para uma alimentação saudável (seis estudos), atividade física (três estudos) ou ambos (12 estudos). Os 21 estudos incluíram um total de 1945 creches ou pré-escolas e avaliaram uma série de estratégias de implementação, incluindo materiais educativos, reuniões educativas, auditoria e feedback, líderes de opinião, pequenos incentivos ou bolsas, visitas de divulgação educativa ou detalhamento académico, lembretes e intervenções personalizadas. As estratégias testadas foram apenas um pequeno número das que poderiam ser usadas para melhorar a implementação nas creches e pré-escolas.
Data da busca por estudos
Buscamos todas as evidências disponíveis até fevereiro de 2019.
Principais resultados
Os resultados sugerem que as estratégias de apoio à implementação podem melhorar a implementação de políticas, programas ou práticas de atividade física pelas creches e pré-escolas ou pelo seu pessoal (evidência de qualidade moderada) e não parecem aumentar o risco de lesões nas crianças (evidência de baixa qualidade). Porém, essas intervenções não parecem ter impacto na dieta, atividade física ou no peso das crianças (evidência de qualidade baixa a moderada). Nenhum dos estudos incluídos avaliou os custos das estratégias de implementação ou medidas de custo-efetividade. Como não existe uma terminologia padronizada nesta área de pesquisa, é possível que nossa busca tenha deixado de encontrar alguns estudos relevantes.
As pesquisas existentes sugerem que as estratégias de implementação provavelmente melhoram a implementação de políticas, práticas ou programas pelas creches e pré-escolas e podem ter pouco ou nenhum efeito sobre efeitos adversos. Porém, essas estratégias parecem ter pouco ou nenhum impacto sobre a dieta, atividade física ou o peso das crianças.
Apesar da existência de intervenções eficazes e de recomendações de boas práticas para que as creches e pré-escolas implementem políticas, práticas e programas baseados em evidências para promover uma alimentação saudável, atividade física e prevenir o ganho excessivo de peso, muitas não o fazem.
O objetivo principal da revisão foi avaliar a efetividade de estratégias para melhorar a implementação de políticas, práticas ou programas para promover a alimentação saudável, atividade física e/ou a prevenção da obesidade de crianças atendidas em creches e pré-escolas.
Os objetivos secundários da revisão foram:
1. Avaliar o custo ou a relação custo-efetividade dessas estratégias;
2. Avaliar quaisquer efeitos adversos dessas estratégias para as creches e pré-escolas, os trabalhadores locais ou as crianças;
3. Avaliar o efeito dessas estratégias na dieta, atividade física ou no peso das crianças.
4. Descrever a aceitabilidade, adoção, penetração, sustentabilidade e adequação dessas estratégias de implementação.
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados em 22 de fevereiro de 2019 para identificar estudos relevantes: Cochrane Central Register of Controlled trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process, Embase, PsycINFO, ERIC, CINAHL e SCOPUS. Revisamos as listas de referências dos estudos incluídos, fizemos buscas manuais em duas revistas científicas internacionais de implementação. Também fizemos buscas nas plataformas de registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (www.who.int/ictrp/) e ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov).
Incluímos qualquer estudo (randomizado ou não) com um grupo controle paralelo que comparou qualquer estratégia para melhorar a implementação de práticas ou programas de alimentação saudável, atividade física ou política de prevenção da obesidade pelos trabalhadores de creches e pré-escolas versus nenhuma intervenção, prática "habitual" ou uma estratégia alternativa. Os estabelecimentos poderiam ser pré-escolas, creches e centros de longa permanência que atendiam crianças em idade pré-escolar (geralmente com até cinco a seis anos de idade).
Dois autores de revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os títulos e resumos dos estudos, extraíram os dados e fizeram a avaliação do risco de viés. As divergências foram resolvidas por consenso. Usamos o modelo de efeitos aleatórios para as metanálises. Combinamos estudos com dados adequados e homogêneos; caso contrário, descrevemos os achados de forma narrativa.
Incluímos 21 estudos na revisão (16 ensaios clínicos randomizados e cinco estudos não randomizados). Os estudos testaram intervenções para melhorar a implementação de políticas, práticas ou programas para melhorar o consumo de uma alimentação saudável (seis estudos), aumentar a atividade física (três estudos) ou ambos (12 estudos). Os estudos foram feitos nos Estados Unidos (n = 12), Austrália (n = 8) e Irlanda (n = 1). Os 21 estudos incluíram um total de 1945 creches e pré-escolas e avaliaram diversas estratégias de implementação, incluindo materiais educativos, reuniões educativas, auditoria e feedback, líderes de opinião, pequenos incentivos ou bolsas, visitas de divulgação educacional ou detalhamento acadêmico, lembretes e intervenções sob medida. A maioria dos estudos (n = 19) testou estratégias de implementação versus práticas habituais ou apoio mínimo. Dois estudos compararam estratégias alternativas de implementação. O risco geral de viés para os desfechos de implementação foi alto em seis estudos (um ensaio clínico randomizado).
Os resultados da revisão sugerem que as estratégias de implementação provavelmente melhoram a implementação de políticas, práticas ou programas que promovem a alimentação saudável, a atividade física e/ou a prevenção da obesidade infantil nas creches e pré-escolas. Onze (9 deles ECRs) dos 19 estudos que compararam uma estratégia à prática habitual ou apoio mínimo utilizaram medidas de implementação baseadas em pontuação (por exemplo, pontuação do ambiente de nutrição da creche). Nove desses estudos foram incluídos na metanálise que mostrou uma melhora nos desfechos de implementação (SMD 0,49; IC 95% 0,19 a 0,79; participantes = 495; evidência de qualidade moderada). Dez estudos (sete ECRs) utilizaram medidas dicotômicas de implementação (por exemplo, proporção de creches que implementam uma política ou prática específica). Sete deles foram incluídos na metanálise (OR 1,83; IC 95% 0,81 a 4,11; participantes = 391; evidência de baixa qualidade).
Os resultados sugerem que essas intervenções provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na atividade física (quatro ECRs; evidência de qualidade moderada) ou no peso (três ECRs; evidência de qualidade moderada), e podem fazer pouca ou nenhuma diferença na dieta das crianças (dois ECRs; evidência de baixa qualidade). Nenhum dos estudos avaliou o custo ou a relação custo-efetividade da intervenção. Três estudos avaliaram os efeitos adversos da intervenção na equipe dos trabalhadores, nas crianças e nos pais. Todos os estudos sugerem que as intervenções fazem pouca ou nenhuma diferença nos efeitos adversos, como por exemplo, lesões infantis (três ECRs, evidência de baixa qualidade). A qualidade da evidência para os desfechos e os desenhos dos estudos foi heterogênea, variando de muito baixa a moderada.
A principal limitação da revisão foi a falta de terminologia padrão para identificar estudos da ciência de implementação. Isso pode ter levado a falhas na identificação de estudos potencialmente relevantes.
Tradução do Cochrane Brazil (Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br