Mensagens principais
• As escolas e seus profissionais conseguem aplicar melhor intervenções sobre alimentação saudável, atividade física, obesidade e uso de tabaco ou álcool quando contam com estratégias de apoio.
• Ainda são necessários mais estudos para entender quais estratégias funcionam melhor para ajudar escolas e profissionais a colocar essas ações em prática.
• Até o momento, os estudos não identificaram efeitos adversos relacionados ao uso dessas estratégias nas escolas e as informações sobre custos ainda são limitadas.
O que queríamos descobrir?
Queríamos saber quais são os efeitos de estratégias que apoiam a implementação de intervenções escolares. Focamos em ações voltadas à alimentação saudável, prática de atividade física, prevenção da obesidade e redução do consumo de tabaco ou álcool entre estudantes de 5 a 18 anos. Por exemplo, se treinar profissionais da cantina escolar (estratégia de apoio) poderia ajudar a aplicar uma política de alimentação saudável (intervenção), e se isso poderia reduzir a oferta de alimentos não saudáveis (resultado da implementação) e melhorar a alimentação dos estudantes. Também queríamos saber se essas estratégias causam efeitos indesejados, e se são custo-efetivas. Outros exemplos de estratégias incluem métodos para melhorar a qualidade, conversas sobre o desempenho escolar, lembretes, avisos e materiais educativos, como manuais.
O que fizemos?
Atualizamos a busca anterior para identificar novos estudos que compararam o uso de uma estratégia de apoio à implementação com a ausência de qualquer estratégia. Também incluímos estudos que compararam duas ou mais estratégias de implementação diferentes. Os estudos avaliaram intervenções escolares relacionadas à alimentação, atividade física, obesidade e uso de tabaco ou álcool. Comparamos os resultados, resumimos as descobertas e avaliamos a certeza nas evidências considerando fatores como o método dos estudos e o número de participantes.
O que encontramos?
Encontramos 14 novos estudos, que somados aos anteriores, totalizam 39 estudos com 6,489 participantes. A maioria foi realizada na Austrália e nos Estados Unidos. Grande parte investigou estratégias relacionadas à alimentação saudável e à atividade física. Encontramos que, em comparação ao grupo controle, o uso de estratégias de implementação provavelmente leva a melhorias na execução de intervenções escolares voltadas para alimentação saudável, dietas, atividade física, obesidade e consumo de álcool ou tabaco. Muitos estudos também investigaram possíveis efeitos adversos sobre escolas, profissionais e estudantes, mas nenhum efeito adverso foi identificado. Alguns estudos analisaram os custos e benefícios econômicos, mas os resultados ainda são incertos.
Quais são as limitações das evidências?
Embora nossa revisão indique que o uso de estratégias de implementação provavelmente leva a melhorias relevantes na execução dos programas, os estudos incluídos apresentam limitações metodológicas que podem ter introduzido vieses nos resultados. Além disso, a maioria dos estudos foram conduzidos em apenas dois países: Austrália e Estados Unidos. Por isso, temos uma confiança moderada de que as estratégias de apoio realmente ajudam na implementação das intervenções escolares.
Até quando as evidências incluídas estão atualizadas?
As buscas foram realizadas entre 1º de maio de 2021 e 30 de junho de 2023.
Ler o resumo científico
Diversas intervenções no ambiente escolar têm mostrado bons resultados na promoção de hábitos alimentares saudáveis e na prática de atividade física dos alunos, como políticas de alimentação escolar e atividades físicas em sala de aula. Algumas ações também foram eficazes na redução da obesidade, do tabagismo e do consumo de álcool, como programas de controle do tabagismo e de educação sobre o álcool. No entanto, mesmo com essas evidências, muitas escolas ainda enfrentam dificuldades para implementar essas intervenções de forma eficaz.
Objetivos
O objetivo principal desta revisão é avaliar a efetividade das estratégias usadas para melhorar a implementação de intervenções escolares voltadas para a promoção da alimentação saudável, atividade física, prevenção da obesidade e redução do uso de tabaco e álcool entre estudantes de 5 a 18 anos. Os objetivos secundários são:
1. determinar se os efeitos dessas estratégias variam de acordo com características da intervenção, como o tipo de escola ou o fator de risco/comportamento de saúde abordado;
2. identificar possíveis efeitos adversos ou consequências não intencionais das estratégias sobre as escolas, docentes ou estudantes; e
3. descrever os custos ou a relação custo-efetividade das estratégias adotadas.
Métodos de busca
As buscas foram realizadas nas bases de dados CENTRAL, MEDLINE (via Ovid) e Embase (via Ovid), além de outras cinco bases adicionais. Também foram consultados registros de ensaios clínicos, incluindo a plataforma da Organização Mundial da Saúde (WHO ICTRP) e o registro do National Institutes of Health dos Estados Unidos (ClinicalTrials.gov). A última busca foi realizada entre 1º de maio de 2021 e 30 de junho de 2023 para identificar qualquer estudo relevante publicado desde a última revisão.
Critério de seleção
Adotamos o conceito de “implementação” como o uso de estratégias que visam facilitar a adoção e integração de intervenções de saúde baseadas em evidências dentro de contextos específicos. Consideramos para inclusão ensaios clínicos randomizados (ECRs), incluindo aqueles randomizados por cluster, conduzidos em ambiente escolar, que compararam as estratégias de implementação versus a ausência de estratégias ativas (como prática usual, nenhuma intervenção ou suporte mínimo) ou com outras estratégias de implementação. As intervenções avaliadas deveriam abordar alimentação, atividade física, obesidade, tabagismo e/ou consumo de álcool em estudantes de 5 a 18 anos.
Coleta dos dados e análises
Seguimos as recomendações metodológicas da Cochrane. Devido ao grande número de desfechos relatados, selecionamos uma única medida principal por estudo. Para isso, aplicamos uma hierarquia de decisão. Priorizamos desfechos contínuos, medidas mais válidas e escores totais. Sempre que possível, calculamos a diferença média padronizada (DMP), com intervalos de confiança de 95%. Realizamos metanálises utilizando o modelo de efeitos aleatórios. Quando os dados não puderam ser combinados, apresentamos os resultados conforme as diretrizes Synthesis Without Meta-analysis (SWiM). A valiações de risco de viés e da certeza das evidências (abordagem GRADE) também foram realizadas segundo as recomendações da Cochrane.
Principais resultados
Incluímos 14 estudos nesta atualização, totalizando 39 estudos incluídos na revisão, com 83 braços e 6,489 participantes. A maioria dos estudos foi conduzida na Austrália (n = 15) e nos Estados Unidos (n = 15). Nove foram ECRs e 30 foram ECRs randomizados por cluster. Doze estudos avaliaram estratégias voltadas à alimentação saudável, dezessete abordaram a atividade física, dois trataram do tabagismo, um do consumo de álcool e sete abordaram múltiplos fatores de risco. Todos os estudos usaram diferentes formas de aplicar as ações. As mais comuns foram o uso de materiais educativos, encontros para orientar as pessoas e visitas de profissionais para explicar as informações de forma direta. Dos 39 estudos incluídos, avaliamos 26 como tendo alto risco de viés, 11 com algumas preocupações e dois com baixo risco de viés em todos os domínios. As análises agrupadas indicaram que, em comparação com o grupo controle (sem estratégia ativa de implementação), o uso de estratégias de implementação provavelmente resulta em um grande aumento na implementação de intervenções nas escolas (DMP 0,95; IC 95% 0,71 a 1,19; I 2 = 78%; 30 estudos; 4,912 participantes; moderada certeza da evidência). Isso representa um aumento de 0,76 na implementação de sete componentes de uma intervenção de atividade física, quando DMP é recalculada com base em uma medida de implementação de um estudo selecionado incluído. As análises por subgrupos, considerando o tipo de escola e o comportamento de saúde ou fator de risco, não mostraram diferenças nos efeitos, e apenas um estudo foi realizado em ampla escala. Em comparação com o grupo controle (sem estratégia ativa de implementação), não foram identificados efeitos adversos ou consequências não intencionais nas intervenções avaliadas por 11 estudos (1,595 participantes; moderada certeza da evidência). Nove estudos compararam os custos entre os grupos com e sem estratégia de implementação, mas os resultados ainda são incertos (2,136 participantes; baixa certeza da evidência). A falta de padronização da definição de estratégias de implementação foi uma limitação relevante da revisão.
Conclusão dos autores
As estratégias de implementação provavelmente aumentam a adoção de intervenções escolares relacionadas à alimentação saudável, atividade física e prevenção do uso de tabaco e álcool. Ainda não conseguimos determinar a efetividade das estratégias isoladas. No entanto, essa questão poderá ser explorado em atualizações futuras, conforme novos estudos forem publicados. Esse tipo de pesquisa pode apoiar ainda mais a aplicação das evidências no ambiente escolar, de forma mais efetiva. A revisão será mantida como uma revisão sistemática viva.
Tradução do Cochrane Brazil (Jânio Luiz Correia Júnior e André Silva de Sousa). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com
