Pergunta da revisão
Os tratamentos que ajudam o sistema imunológico do corpo a combater as células cancerígenas (imunoterapia) fazem com que as pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) que fizeram cirurgia ou radioterapia visando a cura, vivam mais tempo?
Introdução
Muitas pessoas com CPCNP, que fizeram cirurgia ou radioterapia para curar seu câncer, eventualmente morrem porque o câncer volta, seja no peito ou em outro parte do corpo. Houve uma série de estudos ao longo dos anos que analisaram se a imunoterapia ajuda as pessoas a viver mais tempo. Alguns pareciam mostrar efeitos benéficos e outros não.
Características dos estudos
Pesquisamos quatro bancos de dados informatizados e cinco registros de ensaios clínicos até 19 de maio de 2021. Procuramos todos os ensaios que alocaram participantes aleatoriamente para um tratamento ou outro (ensaios clínicos randomizados, ECRs), e incluímos adultos (com ao menos 18 anos de idade) com CPCNP inicial (estágios I a III), confirmado por testes de laboratório a partir de uma amostra do tumor. Encontramos 11 ECRs, que incluíram mais de 5000 participantes que haviam recebido cirurgia ou radioterapia curativa, e foram alocados aleatoriamente para receber imunoterapia ou nenhum tratamento adicional.
Resultados principais
Descobrimos que dar imunoterapia, principalmente à base de vacinas (com o objetivo de ativar o sistema imunológico do hospedeiro para induzir resposta imunológica humana a antígenos específicos de tumores), após cirurgia ou radioterapia, não fazia as pessoas viverem mais tempo. As pessoas que receberam imunoterapia à base de vacinas não pareciam experimentar mais efeitos colaterais do que as outras. Não encontramos resultados que pudessem nos dizer se a adição da imunoterapia melhorou a qualidade de vida. No momento, não há evidências para apoiar ou refutar a imunoterapia (principalmente baseada em vacinas) para pessoas com CPCNP localizado (estágios I a III). Os ECRs em andamento estão testando novos e mais promissores medicamentos imunoterápicos (por exemplo, os inibidores de checkpoint imunológico).
Qualidade da evidência
A evidência que encontramos sobre a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão foi de alta e de moderada qualidade, respectivamente. Quando procuramos evidência sobre quantos participantes viveram até um, dois, três ou cinco anos, foi apenas de moderada ou de baixa certeza da evidência, porque os ECRs não foram muito bem feitos, e seus resultados finais não coincidiam entre si. A evidência para qualquer evento adverso e evento adverso grave foi de baixa certeza.
Com base nesta revisão atualizada, a literatura atual não fornece evidências para benefício na sobrevida pela adição de imunoterapia (excluindo inibidores de checkpoint imunológico) à cirurgia curativa convencional ou radioterapia, para pessoas com CPCNP localizado (estágios I a III). Vários estudos em andamento com inibidores do checkpoint imunológico (PD-1/PD-L1) que podem trazer novos conhecimentos sobre o papel da imunoterapia para pessoas com CPCNP em estágios I a III.
O câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) é o câncer de pulmão mais comum, correspondendo por aproximadamente 80% a 85% de todos os casos. Para pessoas com CPCNP localizado (estágios I a III), especulou-se que a imunoterapia pode ser útil para reduzir as taxas de recidiva pós-operatória, ou melhorar os desfechos clínicos do tratamento atual de tumores irressecáveis. Esta é uma atualização de uma Revisão Cochrane publicada pela primeira vez em 2017 e inclui dois novos ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs).
Avaliar a efetividade e segurança da imunoterapia (excluindo inibidores de checkpoint imunológico) entre pessoas com CPCNP localizado em estágios I a III que receberam radioterapia ou cirurgia como intenção curativa.
Pesquisamos os seguintes bancos de dados (desde o início até 19 de maio de 2021): CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, e cinco registros de ensaios. Também pesquisamos os anais das conferências e as listas de referência dos ensaios incluídos.
Incluímos ECRs conduzidos em adultos (≥ 18 anos) diagnosticados com CPNPC em estágio I a III após ressecção cirúrgica, e aqueles com CPNPC em estágio III localmente avançado irressecável recebendo radioterapia com intenção curativa. Incluímos participantes que se submeteram a tratamento cirúrgico primário, radioterapia pós-operatória ou quimioradioterapia se a mesma estratégia fosse fornecida tanto para grupos de intervenção como de controle.
Dois revisores independentemente selecionaram os ensaios elegíveis, avaliaram o risco de viés e extraíram dados. Utilizamos análise de sobrevida para reunir dados de ocorrência do evento em função do tempo, utilizando hazard ratio (HR). Utilizamos risco relativo (RR) para dados dicotômicos, e diferença média (DM) para dados contínuos, com intervalo de confiança de 95% (IC). Devido à heterogeneidade clínica (agentes imunoterápicos com diferentes mecanismos subjacentes), combinamos dados aplicando modelos de efeitos aleatórios.
Incluímos 11 ECRs envolvendo 5128 participantes (isto incluiu dois novos ensaios clínicos com 188 participantes desde a última busca, datada de 20 de janeiro de 2017). Os participantes que foram submetidos à ressecção cirúrgica ou receberam radioterapia curativa foram randomizados para um grupo de imunoterapia ou para um grupo controle. As intervenções imunológicas foram a imunoterapia ativa com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG), transferência celular adotiva (isto é, Fator de Transferência (TF), linfócitos infiltrantes no tumor (TIL), vacina baseada em células dendríticas/células assassinas induzidas por citocinas (DC/CIK), vacinas anti-câncer específicas para antígenos (antígeno associado a melanoma 3 (MAGE-A3) e L-BLP25), e células exterminadoras naturais direcionadas (NK). Sete estudos apresentaram alto risco de viés para pelo menos um dos domínios do risco de viés. Três estudos apresentaram baixo risco de viés em todos os domínios e um pequeno estudo apresentou risco de viés incerto por fornecer informações insuficientes. Incluímos dados de nove dos 11 estudos nas meta-análises, envolvendo 4863 participantes.
Não houve evidência de uma diferença entre os agentes de imunoterapia e os controles em qualquer um dos seguintes desfechos: sobrevida global (HR 0,94, IC 95% 0,84 a 1,05; P = 0,27; quatro ensaios, 3848 participantes; alta certeza da evidência), sobrevida livre de progressão (HR 0,94, IC 95% 0,86 a 1,03; P = 0,19; moderada certeza da evidência), eventos adversos (RR 1,12, IC 95% 0,97 a 1,28; P = 0,11; quatro ensaios, 4126 participantes avaliados; evidência de baixa qualidade), e eventos adversos graves (RR 1,14, IC 95% 0,92 a 1,40; seis ensaios, 4546 participantes avaliados; baixa certeza da evidência).
As taxas de sobrevida em diferentes pontos temporais não mostraram evidência de uma diferença entre os agentes de imunoterapia e os controles. Taxa de sobrevida em um ano de seguimento (RR 1,02, IC 95% 0,96 a 1,08; I2 = 57%; sete ensaios, 4420 participantes; baixa certeza da evidência), seguimento de dois anos (RR 1,02, IC 95% 0,93 a 1,12; 7 ensaios, 4420 participantes; moderada certeza da evidência), seguimento de três anos (RR 0,99, IC 95% 0,90 a 1,09; sete ensaios, 4420 participantes; I2 = 22%; moderada certeza da evidência) e no seguimento de cinco anos (RR 0,98, IC 95% 0,86 a 1,12; I2 = 0%; sete ensaios, 4389 participantes; moderada certeza da evidência).
Apenas um estudo relatou taxas de resposta gerais. Dois estudos forneceram resultados de qualidade de vida relacionados à saúde com resultados contraditórios.
Tradução do Cochrane Brazil (Aline Rocha e Juliana Rugolo). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com