Imunoterapia sublingual para asma

Pergunta da revisão

Avaliamos os estudos que testaram o uso de remédios imunoterápicos administrados por via sublingual (ITSL) versus placebo ou tratamento habitual para pessoas com asma. Nosso foco foi avaliar se a ITSL seria um tratamento efetivo e seguro para pessoas que têm asma.

Introdução

A asma é uma condição crônica que causa problemas respiratórios e tosse, e que, algumas vezes leva a pessoa a ter crises asmáticas. Essas crises podem levar os pacientes a precisarem de medicação extra, atendimento em uma clínica ou hospital ou até mesmo uma internação. Aproximadamente 300 milhões de pessoas em todo o mundo têm asma. Em cerca de metade das pessoas com asma, os sintomas podem ser desencadeados por alergias (por exemplo aos ácaros presentes na poeira doméstica ou ao pólen). O ITSL reduz a resposta alérgica do corpo, que poderia desencadear sintomas asmáticos. O tratamento consiste na administração sublingual repetida de um líquido ou tablete que contém uma substância à qual a pessoa tem alergia. Atualmente, não está claro se a ITSL seria mais benéfica ou segura do que um placebo ou o tratamento habitual, para pessoas com asma.

Características do estudo

Incluímos 52 estudos que envolveram 5077 pessoas. Esses estudos duraram entre um dia até três anos. A maioria das pessoas incluídas nos estudos tinha asma leve. Os estudos incluíram homens e mulheres; cerca de metade dos estudos incluiu apenas crianças.

A maioria dos estudos envolveu pessoas com alergia ao ácaro da poeira doméstica ou ao pólen. A revisão inclui todos estudos disponíveis até 25 de março de 2015.

Resultados principais

Poucos estudos avaliaram o número de pessoas com ataques de asma que levaram à necessidade de medicação adicional ou de procurar um hospital. Portanto, não sabemos se a ITSL reduz as crises asmáticas. Em parte, isso se deve ao fato da maioria dos participantes terem asma leve. Alguns poucos estudos apresentaram os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos participantes. Porém, como os estudos usaram escalas diferentes, não podemos dizer ao certo se a ITSL teve um efeito positivo nessa área. Alguns estudos relataram que pessoas do grupo que usou ITSL tiveram menos sintomas asmáticos e usaram menos remédios para asma do que as pessoas do grupo controle. Porém, os estudos mediram isso de modos diferentes e algumas dessas medidas podem não ter sido precisas.

A probabilidade de ter efeitos colaterais graves foi semelhante nos grupos que usaram e não usaram ITSL. Porém, no geral, esse tipo de efeito colateral foi muito raro nos estudos. Nós não temos certeza se este achado se aplicaria a pessoas com asma mais grave. A probabilidade de ter qualquer efeito colateral foi maior no grupo que usou ITSL. Porém, a maioria dos efeitos colaterais foi leve.

As diretrizes para o tratamento de asma recomendam o uso da ITSL apenas para as pessoas que têm asma de difícil controle com o tratamento habitual. Porém, muitos dos estudos incluídos nessa revisão recrutaram pessoas com asma leve. Portanto, é necessário fazer estudos que testem o uso da ITSL em pessoas com asma mais grave. Seria útil se esses novos estudos usassem escalas padronizadas para avaliar seus resultados. Assim, no futuro, esses resultados poderiam ser combinados.

Qualidade da evidência

No geral, a qualidade da evidência é baixa ou moderada. Pouquíssimos estudos avaliaram desfechos relevantes para as pessoas com asma, como por exemplo crises asmáticas e qualidade de vida. A maioria dos estudos não explicou de forma clara como os investigadores decidiram quais pessoas receberiam a ITSL e quais indivíduos receberiam o placebo ou o tratamento habitual. Além disso, em alguns estudos, tanto os participantes como os organizadores dos estudos sabiam qual tratamento eles estavam recebendo. Isso pode ter afetado os resultados.

Conclusão dos autores: 

Devido à falta de dados sobre desfechos relevantes (como exacerbações e qualidade de vida), e devido ao uso de escalas diferentes e não validadas (para sintomas e medicações), não foi possível chegarmos a conclusões úteis para a prática clínica. É necessário realizar novos estudos para uma avaliação adequada da ITSL como parte do tratamento da asma. Esses novos estudos devem usar escalas validadas e avaliar desfechos importantes para os pacientes e para os tomadores de decisão. Houve poucos eventos adversos graves, mas a maioria dos estudos incluiu pacientes com asma leve ou intermitente. Portanto, não podemos fazer comentários quanto à segurança da ITSL para pacientes com asma moderada ou grave. O uso da ITSL aumenta o risco do paciente ter eventos adversos em geral.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Cerca de metade das pessoas com asma tem um componente alérgico importante. Isso proporciona uma oportunidade de tratamento direcionado. A imunoterapia sublingual (ITSL) visa reduzir os sintomas asmáticos administrando doses gradativas de um alérgeno (por exemplo, ácaro da poeira doméstica ou extrato de pólen) para induzir tolerância imunológica. Contudo, não está claro se a via de administração sublingual é segura e efetiva no tratamento da asma.

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e segurança da imunoterapia sublingual comparada ao placebo ou tratamento padrão em adultos e crianças com asma.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Airways Group Specialised Register (CAGR), ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) e na plataforma de registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (www.who.int/ictrp/en/). Também fizemos buscas nas listas de referências de todos os estudos primários identificados e em artigos de revisão. A busca foi atualizada em 25 de março de 2015.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) paralelos, independentemente de cegamento ou duração, que avaliaram a imunoterapia sublingual versus placebo ou como intervenção adicional ao tratamento padrão da asma. Incluímos tanto adultos como crianças, com asma de qualquer gravidade, e com qualquer perfil de sensibilização alergênica. Incluímos estudos que recrutaram participantes com asma, rinite, ou ambos, contanto que ao menos 80% dos participantes do estudo tivessem diagnóstico de asma.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, extraíram os dados numéricos e avaliaram os riscos de viés dos estudos. A acurácia do processo foi verificada. Resolvemos as discordâncias através de discussão.

A unidade de análise foram os participantes. Para os dados dicotômicos, calculamos a razão de chances (OR) ou diferença do risco (RD). Para os dados contínuos, calculamos a diferença média (MD) ou a diferença média padronizada (SMD). Usamos o modelo de efeitos aleatórios para as metanálises. Avaliamos a qualidade dos desfechos usando o GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation). Apresentamos os resultados na tabela "Resumo de achados"

Resultados principais: 

Incluímos 52 estudos que randomizaram 5077 participantes para as comparações de interesse. A maioria dos estudos foi duplo-cega e placebo-controlada. A duração dos estudos variou entre um dia até três anos. A maioria dos pacientes tinha asma leve ou intermitente, frequentemente com rinite alérgica associada. Dezoito estudos recrutaram apenas adultos, 25 recrutaram apenas crianças e nove recrutaram ambos ou não especificaram o tipo de participante incluído.

Com exceção dos eventos adversos, a maioria dos estudos não avaliou os desfechos de interesse da revisão. O relato seletivo dos desfechos limitou bastante a abrangência da evidência disponível. No geral, os estudos não apresentaram detalhes sobre os métodos usados para a alocação dos participantes. Cerca de um quarto dos estudos tinha alto risco de viés de performance ou de detecção ou ambos. Em cerca de metade dos estudos, a taxa de perda dos participantes foi alta ou desconhecida.

Um estudo pequeno avaliou exacerbações que precisaram de atendimento hospitalar e não observou eventos adversos. Cinco estudos avaliaram qualidade de vida, mas os dados não foram apropriados para uma meta-análise. Houve poucos eventos adversos graves. As análises indicam que o risco de eventos adversos graves no grupo tratado com ITSL é de no máximo 1 em 100: RD 0,0012, intervalo de confiança (IC) de 95% -0,0077 a 0,0102, 2560 participantes, 22 estudos, evidência de qualidade moderada.

Não foi possível fazer metanálises dos desfechos secundários, devido ao fato dos estudos usaram escalas não validadas para os sintomas e uso de medicamentos para asma. Parece haver uma tendência geral de benefício a favor da ITSL comparado ao placebo. Porém, os resultados são difíceis de interpretar devido ao uso de muitas escalas diferentes.

Poucos estudos avaliaram os seguintes desfechos: mudança no uso de corticoide inalatório em microgramas por dia (MD 35,10 mcg/d, IC 95% – 50,21 a 120,42, evidência de baixa qualidade), exacerbações com necessidade de esteroides orais (2 estudos, nenhum evento) e provocação brônquica (SMD 0,69, IC 95% –0,04 a 1,43, evidência de qualidade muito baixa). Isso levou a várias estimativas de efeito imprecisas, com um amplo intervalo de confiança que incluiu tanto a possibilidade da ITSL trazer benefícios como danos.

O risco de qualquer tipo de evento adverso foi maior no grupo ITSL do que no grupo placebo: OR 1,70, IC 95% 1,21 a 2,38, evidência de baixa qualidade, 1755 participantes, 19 estudos. Porém, na maioria dos casos, os eventos adversos foram leves e transitórios.

Devido à falta de dados, não pudemos fazer a maioria das análises de subgrupo e de sensibilidade que havíamos planejado.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Gustavo Campos) Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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