Intervenções comunitárias e nos sistemas de saúde para melhorar o comparecimento ao pré-natal e resultados de saúde

Qual é a questão?

A Organização Mundial da Saúde recomenda pelo menos quatro consultas de pré-natal para todas as gestantes. Quase metade das gestantes em todo o mundo não recebe esse tipo de assistência e isso é mais problemático em países de baixa e média renda.

Por que isso é importante?

Os cuidados de saúde durante a gravidez são uma prioridade porque um número menor de consultas de pré-natal está associado ao nascimento de mais bebês com baixo peso (menos de 2500 g ao nascer) e a mais mortes de recém-nascidos. As consultas de pré-natal também oferecem uma oportunidade para verificar o estado nutricional e de saúde das mulheres. Por exemplo, durante essas consultas são feitos exames que permitem saber se a mulher tem malária ou se foi exposta a doenças infecciosas como o HIV (vírus da imunodeficiência humana) ou sífilis.

Que evidências encontramos?

Revisamos ensaios clínicos randomizados controlados que testaram formas de aumentar o comparecimento das gestantes às consultas de pré-natal. Alguns estudos testaram intervenções baseadas na comunidade, como campanhas nos meios de comunicação, educação sobre autocuidado e cuidado infantil ou incentivos financeiros para as gestantes comparecerem às consultas de pré-natal. Outros estudos analisaram intervenções nos sistemas de saúde, como visitas domiciliárias ás gestantes ou fornecimento de equipamentos para as clínicas de pré-natal. Incluímos 34 estudos com aproximadamente 400.000 mulheres. A maioria dos estudos foi em países de baixa e média renda. A maneira como esses estudos foram feitos nos deixou confiantes quanto aos resultados publicados. A maioria (30) dos 34 estudos tinha um risco de viés baixo ou incerto. A classificação de qualidade (alta, moderada ou baixa) mostra o nosso nível de confiança de que o resultado é robusto e significativo.

Estudos que compararam uma intervenção versus nenhuma intervenção

As intervenções isoladas melhoraram só um pouco (quase nada) o número de mulheres que compareceram a quatro consultas de pré-natal (alta qualidade). Esse tipo de intervenção não melhorou as taxas de mortalidade materna (baixa qualidade), mortalidade neonatal (qualidade moderada) ou baixo peso ao nascer (alta qualidade). Porém, esse tipo de intervenção aumentou um pouco o número de mulheres que compareceram a pelo menos uma consulta de pré-natal (qualidade moderada) e que deram à luz em uma unidade de saúde (alta qualidade). O número de mulheres que receberam tratamento preventivo intermitente para a malária não foi relatado.

Estudos que compararam duas ou mais intervenções versus nenhuma intervenção

As intervenções combinadas não aumentaram o número de mulheres que compareceram a quatro ou mais consultas (baixa qualidade), nem reduziram as mortes maternas (qualidade moderada). Esse tipo de intervenção também não aumentou o número de mulheres que deram à luz em uma unidade de saúde (qualidade moderada). No entanto, mais mulheres que receberam intervenções combinadas compareceram a uma ou mais consulta de pré-natal (qualidade moderada); houve também menos mortes de bebês (qualidade moderada) e menos bebês com baixo peso ao nascer (qualidade moderada). O número de mulheres que receberam tratamento preventivo intermitente para a malária não foi relatado.

Não houve evidência de que os estudos com intervenções comunitárias tenham funcionado de forma diferente dos estudos com intervenções nos sistemas de saúde.

Estudos que compararam intervenções entre si - não encontramos nenhum estudo com esse tipo de comparação.

Estudos que compararam uma intervenção isolada versus uma combinação de intervenções - Não houve diferença no número de mulheres que compareceram a quatro ou mais consultas de pré-natal (ou a pelo menos uma consulta), nem no número de mortes maternas ou de mortes de bebés, ou no número de partos em uma unidade de saúde ou no número de mulheres que receberam tratamento preventivo intermitente para a malária.

O que isso significa?

As intervenções isoladas podem melhorar a cobertura pré-natal (número de mulheres que comparecem a pelo menos uma consulta e a quatro ou mais consultas) e podem encorajar mulheres a dar à luz em unidades de saúde. As intervenções combinadas podem também melhorar a cobertura pré-natal (comparecimento a pelo menos uma consulta), reduzir a mortalidade neonatal e reduzir o número de bebés de baixo peso.

Recomendamos que sejam feitos mais estudos sobre intervenções combinadas envolvendo gestantes e mulheres em idade reprodutiva para maximizar o impacto e para avaliar resultados que são importantes para as próprias mulheres, como morte materna e neonatal ou problemas de saúde, e o uso dos serviços de saúde.

Conclusão dos autores: 

Implicações para a prática -As intervenções isoladas podem melhorar a cobertura pré-natal (comparecimento a pelo menos uma e a quatro ou mais consultas) e os partos em unidades de saúde. As intervenções combinadas podem melhorar a cobertura pré-natal (comparecimento a pelo menos uma consulta), reduzir a mortalidade perinatal e reduzir a ocorrência de baixo peso ao nascer. Os efeitos das intervenções não estão relacionados com o fato de serem intervenções comunitárias ou do sistema de saúde.

Implicações para a pesquisa - As publicações precisam apresentar mais detalhes sobre os números de eventos, os totais nos grupos, e os coeficientes de correlação intra-cluster usados para ajustar os efeitos dos estudos tipo cluster. Os desfechos devem ser apresentados uniformemente para que sejam comparáveis aos indicadores populacionais comumente utilizados. Recomendamos a realização de outros ECRs com gestantes e mulheres em idade reprodutiva para testar intervenções combinadas e analisar seus efeitos sobre desfechos que são importantes para as gestantes, como a morbidade e mortalidade materna e perinatal, além dos desfechos explicativos das linhas de cuidados: cobertura pré-natal, serviços prestados durante o pré-natal e partos em unidades de saúde.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda pelo menos quatro consultas de pré-natal para todas as gestantes. Porém, quase metade das gestantes em todo o mundo, e especialmente nos países em desenvolvimento, não seguem essa recomendação. O número insuficiente de consultas de pré-natal está associado a maior número de recém nascidos de baixo peso e mortes neonatais. O pré-natal permite oferecer às gestantes intervenções educativas sobre nutrição, problemas na gravidez ou parto, cuidados infantis e prevenção ou detecção de doenças durante a gravidez.

Esta revisão centrou-se nas intervenções comunitárias e nas intervenções relacionadas com os sistemas de saúde.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos de intervenções comunitárias e relacionadas aos sistemas de saúde sobre a cobertura pré-natal e outros desfechos de saúde perinatal.

Estratégia de busca: 

Fizemos buscas no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (7 de junho de 2015) e nas listas de referências dos estudos recuperados.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs), ensaios quase-randomizados e ensaios randomizados tipo cluster. Incluímos estudos que testaram quaisquer intervenções para melhorar o comparecimento das gestantes às consultas (cobertura) de pré-natal Também incluímos estudos focados em desfechos específicos, como morte materna ou perinatal, se eles também relatassem a cobertura pré-natal.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos para inclusão na revisão, extraíram os dados, avaliaram o risco de viés dos estudos e verificaram a acurácia dos dados.

Resultados principais: 

Incluímos 34 estudos envolvendo aproximadamente 400.000 mulheres. Alguns estudos testaram intervenções comunitárias para aumentar o comparecimento às consultas de pré-natal, como campanhas nos meios de comunicação, educação ou incentivos financeiros para gestantes. Outros estudos avaliaram intervenções nos sistemas de saúde como visitas domiciliares às gestantes ou fornecer equipamentos para as clínicas. A maioria dos estudos (29 dos 34) foi do tipo cluster e eles foram conduzidos em países de baixa e média renda. A maioria (30) dos 34 estudos tinha um risco de viés baixo ou incerto.

Comparação 1: Uma intervenção versus nenhuma intervenção

Houve uma melhora limítrofe no comparecimento das gestantes a pelo menos quatro consultas de pré-natal: odds ratio médio (OR) 1,11, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,01 a 1,22; participantes = 45.022; estudos = 10; Heterogeneidade: Tau² = 0,01; I² = 52%; evidência de alta qualidade. A análise de sensibilidade usando um coeficiente de correlação intra-cluster (ICC) mais conservador apresentou resultados semelhantes. Após a exclusão de um estudo com alto risco de viés, a estimativa de efeito combinado deixou de ser significativa. A intervenção não modificou os seguintes desfechos óbitos relacionados à gravidez (OR 0,69; IC 95% 0,45 a 1,08; participantes = 114.930; estudos = 10; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 0%; evidência de baixa qualidade), mortalidade perinatal (OR 0,96; IC 95% 0,89 a 1,03; estudos = 15; Heterogeneidade: Tau² = 0,01; I² = 45%; evidência de qualidade moderada) ou baixo peso ao nascer (OR 0,94; IC 95% 0,82 a 1,06; estudos = 5; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 5%; evidência de alta qualidade). As intervenções isoladas produziram efeitos marginais no número de mulheres que deram à luz em unidades de saúde (OR 1,08, IC 95% 1,02 a 1,15; estudos = 10; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 0%; evidência de alta qualidade), e na proporção de mulheres que compareceram a pelo menos uma consulta pré-natal (OR 1,68, IC 95% 1,02 a 2,79; estudos = 6; Heterogeneidade: Tau² = 0,24; I² = 76%; evidência de qualidade moderada). A heterogeneidade estatística foi alta para os desfechos cobertura pré-natal (pelo menos quatro e pelo menos uma consulta) e mortalidade perinatal. As intervenções isoladas não melhoraram a proporção de mulheres que receberam vacina anti-tetânica (OR 1,03, IC 95% 0,92 a 1,15; estudos = 8; Heterogeneidade: Tau² = 0,01; I² = 57%). Nenhum estudo avaliou o desfecho tratamento profilático intermitente para malária.

Comparação 2: Duas ou mais intervenções versus nenhuma intervenção

Não houve efeito sobre o comparecimento a quatro ou mais consultas de pré-natal (OR 1,48, IC 95% 0,99 a 2,21; participantes = 7840; estudos = 6; Heterogeneidade: Tau² = 0,10; I² = 48%; evidência de baixa qualidade) ou mortes relacionadas à gravidez (OR 0,70; IC 95% 0,39 a 1,26; participantes = 13.756; estudos = 3; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 0%; evidência de qualidade moderada). Porém, as intervenções combinadas aumentaram o comparecimento a pelo menos uma consulta de pré-natal (OR 1,79, IC 95% 1,47 a 2,17; estudos = 5; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 0%; evidência de qualidade moderada), reduziram a mortalidade perinatal (OR 0,74; IC 95% 0,57 a 0,95; estudos = 5; Heterogeneidade: Tau² = 0,06; I² = 83%; evidência de qualidade moderada) e reduziram a taxa de recém-nascidos de baixo peso ao nascer (OR 0,61; IC 95% 0,46 a 0,80; estudos = 2; Heterogeneidade: Tau² = 0,00; I² = 0%; evidência de qualidade moderada). A heterogeneidade estatística foi alta nas metanálises do comparecimento a quatro ou mais consultas de pré-natal e da mortalidade perinatal. As intervenções combinadas aumentaram a proporção de mulheres vacinadas contra o tétano (OR 1,48, IC 95% 1,18 a 1,87; estudos = 3; Heterogeneidade: Tau² = 0,01; I² = 33%). Nenhum estudo avaliou o efeito dessa comparação sobre o tratamento profilático intermitente para malária.

Comparação 3: Comparação de duas intervenções entre si. Não encontramos nenhum estudo sobre essa comparação.

Comparação 4: Intervenção isolada versus intervenções combinadas

Não houve diferença no comparecimento a quatro ou mais nem a pelo menos uma consulta de pré-natal, mortes relacionadas à gravidez, partos em uma unidade de saúde ou mortalidade perinatal. Nenhum dos estudos avaliou o baixo peso ao nascer ou o tratamento profilático intermitente para malária.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane South Africa e Cochrane Africa em parceria com o Cochrane Brazil (Mateus de Faria e Maria Regina Torloni). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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