Doppler transcraniano a cores (DTC) e duplex transcraniano codificado a cores (DTCC) em pessoas com acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico agudo para detectar oclusão ou estenose vascular intracraniana

Qual é o objetivo desta revisão?

O objetivo desta revisão foi descobrir quão precisas são duas técnicas de imagem — Doppler transcraniano a cores (DTC) e duplex transcraniano codificado a cores (DTCC) — para detectar uma obstrução das artérias intracranianas nas primeiras horas após um derrame. Além disso, os autores da revisão avaliaram se essas técnicas podem ser usadas para selecionar pacientes que podem precisar se submeter a métodos de imagem mais invasivos e caros, como a angiografia intra-arterial (AI), a angio tomografia computadorizada (AngioTC) e a angiografia por ressonância magnética (AngioRM). Atualmente, não existe um consenso sobre o uso do DTC e do DTCC no manejo de pacientes com derrame (acidente vascular encefálico-AVE) agudo. A decisão sobre o uso dessas técnicas varia entre os países e mesmo dentro do mesmo país.

Principais achados

O DTC e o DTCC podem fornecer informações clinicamente úteis para detectar uma obstrução nas artérias cerebrais, quando comparados à AI, à AngioTC e à AngioRM.

O que foi estudado nesta revisão?

O AVE isquêmico é a terceira maior causa de morte e a causa mais comum de incapacidade no longo prazo. Esse tipo de derrame é geralmente causado por uma interrupção do fornecimento sanguíneo a uma parte do cérebro. Quando o AVE é causado pela obstrução de uma grande artéria por um coágulo, o prognóstico, sem tratamento, é muitas vezes ruim e pode levar a pessoa a ter uma incapacidade grave. Atualmente, há duas opções eficazes de tratamento para dissolver o coágulo: administrar um medicamento trombolítico (um remédio que dissolve o coágulo) ou extrair fisicamente o coágulo da artéria (trombectomia mecânica). Ambos os tratamentos funcionam melhor nas primeiras horas após o início do AVE. A ultrassonografia (DTC e DTCC) é uma forma rápida e simples de detectar a obstrução dos vasos sanguíneos cerebrais. Revisamos a literatura atual sobre estudos clínicos que avaliaram a acurácia dessas técnicas diagnósticas em comparação com AI, AngioTC e AngioRM para detectar obstruções nos vasos sanguíneos cerebrais de pessoas com sintomas de AVE isquêmico.

Quais são os principais resultados da revisão

Uma ampla busca nas principais bases de dados eletrônicas relevantes de 1982 a 13 de março de 2018 identificou 13.534 artigos, mas apenas nove estudos preencheram os critérios de elegibilidade pré-estabelecidos. Os nove estudos identificados incluíram um total de 493 pacientes com AVE, com proporções semelhantes de homens e mulheres. A idade média dos participantes incluídos foi de 64,2 anos (variando de 55,8 a 69,9 anos). Seis estudos recrutaram participantes na Europa, um na América do Sul, um na China, e outro no Egito. Os resultados desta revisão indicam que se o DTC ou o DTCC fossem usados em um grupo de 1000 pessoas com sintomas de AVE agudo, em que 420 (42%) dessas pessoas teriam um quadro causado por uma obstrução de grandes artérias cerebrais, então 428 teriam um resultado positivo no teste. Porém 29 (7%) dessas 428 seriam erroneamente identificadas por um teste positivo, mesmo não tendo uma obstrução de grandes artérias. Da mesma forma, estima-se que 572 pessoas teriam resultado negativo, indicando que os seus sintomas não são causados por uma obstrução de grandes artérias cerebrais. Contudo, 21 (4%) dos 572 casos negativos teriam, na realidade, uma obstrução das grandes artérias, que o DCT ou o DTCC não identificaram. Em resumo, para pessoas com AVE isquêmico agudo, o DTC ou o DTCC podem fornecer informações clinicamente úteis para detectar a obstrução de grandes artérias no cérebro, quando comparados à AI, à AngioTC e à AngioRM. As duas técnicas avaliadas na revisão (DTC e DTCC) tiveram acurácia semelhante.

Quão confiáveis são os resultados dos estudos na revisão?

A principal limitação desta revisão é o pequeno número de pessoas avaliadas pelo DTC e pelo DTCC nos estudos individuais. O número de pessoas não foi suficiente para que pudéssemos ter grande confiança nesses resultados. Outros estudos maiores são necessários para confirmar ou refutar estes resultados.

Conclusão dos autores: 

Esta revisão fornece evidência de que o DTC ou DTCC, realizados por profissionais com experiência e habilidade adequadas, podem fornecer informações diagnósticas úteis para detectar estenose ou oclusão de vasos intracranianos em pessoas com AVE isquêmico agudo, ou orientar a solicitação de exames de imagem neurovascular mais invasivos, especialmente onde não há disponibilidade imediata de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Mais estudos são necessários para confirmar ou refutar os resultados desta revisão. Os estudos devem incluir uma amostra maior de pacientes com AVE para verificar o papel do meio de contraste e para avaliar a vantagem clínica do uso da ultrassonografia.

Leia o resumo na íntegra
Introdução: 

Uma oclusão ou uma estenose de grandes artérias intracranianas podem ser detectadas na fase aguda do acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico em cerca de 42% dos pacientes. As terapias aprovadas para o AVE isquêmico agudo são a trombólise com o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA) endovenoso e a trombectomia mecânica. As duas intervenções visam a recanalização da artéria intracraniana ocluída. O padrão-ouro para o diagnóstico de estenose e oclusão intracraniana é a angiografia intra-arterial (AI) e, recentemente, a angio tomografia computadorizada (AngioTC) e a angiorressonância magnética (AngioRM), ou a AngioRM com contraste. O Doppler transcraniano (DTC) e o Doppler duplex transcraniano em cores (DTCC) são técnicas úteis, rápidas e não invasivas para avaliar patologia das grandes artérias intracranianas. Devido à atual falta de consenso acerca do uso do DTC e do DTCC na prática clínica, realizamos uma revisão sistemática da literatura para avaliar a acurácia diagnóstica dessas técnicas em comparação à AI, à AngioTC e à AngioRM para a detecção de estenose e oclusão intracranianas em pessoas com sintomas de AVE isquêmico.

Objetivos: 

Avaliar a acurácia diagnóstica do DTC e do DTCC para detectar estenose e oclusão de grandes artérias intracranianas em pessoas com AVE isquêmico agudo.

Métodos de busca: 

Fizemos buscas por estudos publicados a partir de janeiro de 1982 pois a técnica de Doppler transcraniano só foi introduzida na prática clínica na década de 80. Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: MEDLINE (Ovid) (de 1982 a 2018); Embase (Ovid) (de 1982 a 2018); Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); e Health Technology Assessment Database (HTA) (de 1982 a 2018). Além disso, examinamos as listas de referência de todos os artigos recuperados e de artigos de revisão relevantes publicados previamente, pesquisamos em anais de congressos relevantes, pesquisamos em sítios da Internet (websites) relevantes e entramos em contato com especialistas da área.

Critério de seleção: 

Incluímos todos os estudos que compararam DTC ou DTCC (testes índice) versus AI, AngioTC, AngioRM ou AngioRM com contraste (padrões-ouro) em pessoas com AVE isquêmico agudo. Os estudos deveriam submeter todos os participantes ao teste índice e ao teste padrão até 24 horas após o início dos sintomas. Incluímos estudos de coorte prospectivos e estudos randomizados de comparação de testes. Também incluímos estudos retrospectivos nos quais a amostra original da população foi recrutada prospectivamente, mas os resultados foram analisados retrospectivamente.

Coleta dos dados e análises: 

Ao menos dois autores de revisão selecionaram, independentemente, os títulos e resumos identificados pelas estratégias de busca, aplicaram os critérios de inclusão, extraíram dados, avaliaram a qualidade metodológica (usando o QUADAS-2) e investigaram a heterogeneidade. Entramos em contato com os autores dos estudos para obter dados adicionais que estavam faltando.

Principais resultados: 

A busca nas principais bases de dados eletrônicas relevantes (MEDLINE e Embase) de 1982 a 13 de março de 2018 identificou 13.534 artigos, dos quais nove foram considerados elegíveis para inclusão. Os estudos incluíram um total de 493 participantes. A idade média dos participantes incluídos foi de 64,2 anos (variando de 55,8 a 69,9 anos). A proporção de homens e mulheres foi semelhante entre os estudos. Seis estudos recrutaram participantes na Europa, um na América do Sul, um na China, e um no Egito. O risco de viés foi alto na seleção dos participantes, mas baixo para aferição de fluxo, tempo, teste índice e padrão-ouro. As estimativas de sensibilidade e especificidade globais para o DTC e o DTCC foram de 95% (IC 95% 0,83 a 0,99) e 95% (IC 95% 0,90 a 0,98), respectivamente. Considerando uma prevalência de estenose ou oclusão de 42% (relatada na literatura), para cada 1000 pessoas que fizeram um DTC ou DTCC, haverá 21 testes falsos-negativos (IC 95% 4 a 71) e 29 falsos-positivos (IC 95% 12 a 58). Houve bastante heterogeneidade entre os estudos. Porém, essa heterogeneidade desapareceu quando avaliamos apenas a oclusão da artéria cerebral média (ACM), ou quando a análise se limitou apenas aos participantes que fizeram o Doppler em até seis horas. O desempenho do DTC ou do DTCC em identificar e descartar uma oclusão da ACM foi bom. As limitações desta revisão foram o pequeno número de estudos identificados e a falta de dados sobre o uso do meio de contraste ultrassonográfico.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brazil (Fábio Antônio Serra de Lima Júnior e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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